月21日1015胆道疾病

胆道疾病外科张寰解剖生理概要（一）肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段胆管（Ⅲ级）肝叶胆管（Ⅱ级）左右肝管（Ⅰ级）（二）肝外胆道肝总管胆囊和胆囊管胆总管Oddi’s括约肌特殊检查法一、超声检查：首选方法1、诊断胆系结石2、鉴别黄疸原因3、诊断其他胆道疾病二、放射学检查1、腹部平片2、间接胆道造影：口服胆囊造影（OCG）

静脉胆道造影（IVC）3、直接胆道造影：经皮肝穿刺胆道造影（PTC）

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

术中或术后胆管造影4、电子计算机断层扫描(CT)5、磁共振胆胰管造影（MRCP)内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断性十二指肠镜治疗性十二指肠镜ERCP与MRCP的比较相同点二者均可进行胆道成像不同点MRCP无创，ERCP有创MRCP分辨率相对较低，ERCP分辨率较高，对胆胰系统细微改变的诊断有一定优势MRCP只能观察静态图像，ERCP可以动态观察MRCP只能进行诊断，ERCP可同时进行诊断及治疗三、术中或术后胆道镜检查(cholelithiasis)胆石症历史第一次发现胆结石，是在3000年前左右，埃及第二十一王朝（前1085年─945年）的某位女祭司木乃伊身上所发现，而埃及木乃伊中发现的结石中最老的是公元前4800年。中国最早的胆结石发现在马王堆汉墓中的女尸，经过尸体解剖，发现胆囊内含有胆固醇结石及胆色素结石。一、胆石症发病率尸检：7%。B超普查：0.9%~10.1%，平均6.6%存在性别、年龄、城乡、职业及地区差异。二、胆石的分类胆固醇结石(cholesterolgallstones)胆色素结石(pigmentgallstones)混合结石黑色结石胆固醇结石胆色素结石混合结石黑色结石

三、胆石的分布胆囊结石(cholecystolithiasis)：占80%肝外胆管结石(extrahepaticcholangiolithiasis)：原发6%，继发9%肝内胆管结石(intrahepaticcholangiolithiasis)：5%胆石形成的机制一、胆固醇类结石的形成胆固醇在胆汁中的溶解方式：微胶粒(micelle)：由胆汁酸（bileacids)和胆固醇

(cholesterol)组成复合微胶粒(mixedmicelle):由胆汁酸（bileacids)、卵磷脂(lecithin)和胆固醇

(cholesterol)组成泡(vesicle):由卵磷脂(lecithin)和胆固醇(cholesterol)

组成胆固醇结晶的析出：胆汁中胆固醇过饱和（成石性胆汁）

1、Small-admirand三角座标

成核时间：正常人10~20天，结石病人1~4天抗成核因子：糖蛋白、载脂蛋白促成核因子：钙离子、糖蛋白、免疫球蛋白、游离脂肪酸、非结合胆红素等。成石性胆汁的两个特征

过饱和成核时间缩短胆固醇结石形成的两个必备条件成石性胆汁胆囊的参与二、胆色素类结石的形成胆色素钙沉淀的形成：

Maki,T学说结石形成的三个基本环节沉淀颗粒的形成糖蛋白基质的作用胆道动力因素胆囊结石(cholecystolithiasis,cholelithiasis)一、临床表现胆绞痛(biliarycolic)静止性胆囊结石(Silentstone)非特异性消化道症状Mirizzisyndrome合并症的症状：急性胆囊炎、胰腺炎、

胆管炎、胆石性肠梗阻等。Mirizzisyndrome

胆石性肠梗阻二、体检胆囊区轻压痛，可能触及肿大的胆囊。三、辅助检查B超：首选，准确率95-98%口服胆囊造影：有助于诊断，且可了解胆囊功能、CT、MRI：价格昂贵，不宜常规采用四、诊断主要依靠病史、体检确诊需依靠B超五、治疗对症治疗胆绞痛：解痉、镇痛消化道症状：消炎、利胆外科治疗胆结石的历史

十世纪，伊斯兰教医师已知经皮胆管挟石头。十九世纪，JohnStoughBabb做了胆囊切开术取结石。1867年，柏林医师CarlLangenbuch做了世界上第一个胆囊切除手术。1890年，瑞士医师LudwigCourvoisier做了总胆管切开取石术。1980年，传统以胆囊切除术治疗胆结石发生了改变，至今仍在评估其价值。如：口服化学溶剂，体外震波碎石术，经皮穿刺灌注药物溶解和经皮胆镜取石术等。1987年，法国医生PhillipeMouret完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术。Langenbuch时代一去不复返！手术治疗——最佳方法Silentstone：一般无需治疗，有下列情况时，可预防性切除胆囊：胆囊充满型胆囊结石OCG不显影结石直径>2.0cm伴有糖尿病瓷化胆囊(porcelaingallbladder)其他手术时社会因素手术方法腹腔镜胆囊切除术：首选

(laparoscopiccholecystectomy,LC)开腹胆囊切除术

(open

cholecystectomy,OC)胆囊造瘘术

(cholecystostomy)SmallerincisionLesspainaftersurgeryShorterrecoverytimeShorterhospitalstayReturntoworksooner二十一世纪医学

发展的主流微创外科基因与生物工程器官移植N.O.T.E.S

Natural

orifice

transluminal

endoscopicsurgery186719872007保胆去石适应征选择严格，复发高，不能广泛使用。药物溶石体外冲击波碎石经皮胆镜取石药物排石胆外胆管结石

(choledocholithiasis)一、临床表现：取决于有无胆道梗阻和感染典型表现为Charcot

triad：腹痛、寒战高热和黄疸。间歇性症状是此病的特征。二、体检：皮肤及巩膜

黄染。右上腹、剑

突下有压痛、甚至

肌紧张，或能扪及

肿大的胆囊。

三、辅助检查实验室B超：首选必要时MRCP、CT或ERCP检查四、诊断病史、体检、辅助检查黄疸需鉴别五、治疗以手术治疗为主保守治疗：消炎、利胆、解痉手术治疗：残余结石的治疗：纤维胆道镜取石胆总管切开取石

胆管空肠Roux-en-Y吻合术

T管的目的：引流胆汁、降低胆道压力防止胆漏术后胆道造影为术后胆道镜检查及治疗建立通道T管的弊端T管相关的并发症：水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、感染、拔T管后腹膜炎、胆管狭窄等。携带T管增加病人痛苦并带来生活不便腹腔镜术后T管延迟拔除，降低了腹腔镜胆总管切开取石术的微创意义内镜下括约肌切开术(EST)内镜下括约肌切开术(EST)优点不需要麻醉手术创伤小不用放置T管病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，具有明显的微创优势取石效果及病死率与传统手术相似。

从理论上讲，LC联合EST是治疗胆囊结石合并胆总管结石比较合理的微创方法，但是也有其明显的缺陷：LC和EST是两个独立的操作过程，不可能一次完成。尽管EST成功率可以高达98%，但受结石大小、数目及内镜医生技术的影响，部分取石失败的病人需转为LCBDE或开腹手术。

EST的合并症一直备受关注。

EST的合并症近期并发症发生率为8%～10%，包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危机病人生命。远期并发症发生率12%，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能。EST是一种破坏性手术，导致Oddis括约肌永久性丧失，造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期合并症

EST应有严格的适应征选择肝内胆管结石

(intrahepaticcholangiolithiasis)好发于左肝外叶及右肝后叶胆管常合并有肝外胆管结石，部分为

单纯性肝内胆管结石一、临床表现反复的胆道梗阻和不同程度的胆管炎肝内胆管结石的症状特点：肝区胀痛、反复的胆管炎发作，

而黄疸不一定出现当合并有肝外胆管结石时，表现为肝外胆管结石的症状二、体检肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩击痛三、影像学检查首选B超，其次MRCP、CT及ERCP四、诊断病史、体检、B超五、治疗以手术方法为主的综合治疗保守治疗：抗感染手术治疗：胆管切开取石，胆肠吻合，肝叶切除术残余结石：CHF取石CHF取石急性胆囊炎(AcuteCholecystitis)一、病因95%由结石引起无结石性急性胆囊炎二、病理

急性单纯性胆囊炎→急性化脓性胆囊炎→坏疽性胆囊炎三、临床表现以腹痛为主要症状结石性：胆绞痛明显非结石性：不明显病情重时，有寒战高热大多无黄疸四、体检:右上腹压痛和肌紧张，Murply征(+),右上腹

可触及肿大的胆囊或

包块五、影像学检查:首选B超，99MTC-EHIDA敏感性达100%六、实验室检查:WBC升高，

中性粒细胞升高七、诊断:不困难

八、治疗非手术治疗手术治疗：胆囊切除术，胆囊造瘘术慢性胆囊炎70-95%合并胆囊结石症状不典型B超、OCG有助于诊断伴有胆囊结石者均应切除胆囊；无结石者，症状重，或胆囊功能丧失，建议切除胆囊

(Acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)急性梗阻性化脓性胆管炎一、病因结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、医源性等致病菌：大肠杆菌、厌氧菌胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染二、病理三、临床表现

起病急，发展迅速，重者短期内死亡，Reynolds

pentad：Charcot

triad+低血压+精神症状腹痛：应病因不同而异寒战高热：为此病的特点黄疸：随病程长短及胆道梗阻程度而异低血压是此病的一个主要表现精神症状四、体检T>40℃；P120-140次/分；BP下降；R浅快,剑突下及右上腹压痛，肌紧张，肝肿大，有叩击痛。胆囊肿大，Murphy征(+)

WBC>20109/L，中性粒细胞增多。PLT降低，肝功能有不同程度受损五、实验室检查六、影像学检查

七、诊断

八、治疗B超、CTReynolds五联征原则：

紧急手术解除胆道梗阻并减压引流胆道胆管切开，T管引流术PTCD，EST，ENBD等非手术方法减压引流全身支持治疗原发性硬化性胆管炎

（primarysclerosingcholangitis,PSC）病因：1、慢性炎性肠病2、自身免疫疾病3、病毒感染病理：胆管壁纤维化，管壁明显增厚