多模CT及磁共振的选择及判读

多模CT及磁共振的选择及判读脑病3科2018-11-21韦鹏方当前第1页\共有58页\编于星期五\18点缺血性卒中影像学基础脑梗死CT“一站式”检查半暗带脑梗死MRI“一站式”检查01.02.03.04.CONTENTS目录当前第2页\共有58页\编于星期五\18点缺血性卒中影像学基础ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉当前第3页\共有58页\编于星期五\18点ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉当前第4页\共有58页\编于星期五\18点ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉当前第5页\共有58页\编于星期五\18点ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉当前第6页\共有58页\编于星期五\18点ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉当前第7页\共有58页\编于星期五\18点Anteriorcerebralartery当前第8页\共有58页\编于星期五\18点Middlecerebralartery当前第9页\共有58页\编于星期五\18点Posteriorcerebralartery当前第10页\共有58页\编于星期五\18点

皮质下型皮层后型皮层前型小脑分水岭梗死分水岭性脑梗死当前第11页\共有58页\编于星期五\18点超急性期脑梗死影像学检查需回答以下问题除外出血和其他非缺血性病变是否有新鲜梗死灶？什么部位？多大面积？血管是否闭塞？哪支血管？有无可挽救区域—缺血半暗带？当前第12页\共有58页\编于星期五\18点脑梗死CT“一站式”检查当前第13页\共有58页\编于星期五\18点血管高密度:MCAM1高密度征(35%～50%),特异性高,敏感性低皮质、白质分界不清：发病3h内灰白质失去正常差异(50%～70%)

深部核团模糊,岛带消失征脑回肿胀,脑沟消失(12～24h)脑梗死超早期NECT影像特点当前第14页\共有58页\编于星期五\18点30Minutes3Hours25Hours超急性期脑梗死观察的重点当前第15页\共有58页\编于星期五\18点脑灌注参数CBF脑血流量：每100g脑组织每分钟的脑血流量

[ml/(100g.min)]CBV脑血容量：每100g脑组织内的脑血容量

(ml/100g)MTT平均通过时间：血液通过病灶的平均时间(s)TTP峰值时间：从注射对比剂开始扫描到脑内最大峰值的时间(s)当前第16页\共有58页\编于星期五\18点

正常人CTP表现CBFCBVTTP当前第17页\共有58页\编于星期五\18点

症状出现后30分钟显示病灶敏感度为90%，特异度为100%(<6h)

评价缺血程度与预后

CBF<23ml/100g/min出现症状

CBF<8ml/100g/min发生不可逆损伤两侧CBF比值0.20为组织存活最低限值急性缺血性脑卒中当前第18页\共有58页\编于星期五\18点

CBF例1.左MCA支配区梗死TTPEnhancedCT当前第19页\共有58页\编于星期五\18点例2.左MCA支配区梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT当前第20页\共有58页\编于星期五\18点CTP检查优缺点发现常规CT无法显示病变快速提供血流动力学情况具有多个灌注参数定量分析相对简单射线辐射损伤对比剂过敏当前第21页\共有58页\编于星期五\18点CTA

评价缺血区供血动脉情况三维重建多方位动态观察很好显示血管壁钙化情况操作简单、快速、无创伤当前第22页\共有58页\编于星期五\18点脑梗死RMCA狭窄当前第23页\共有58页\编于星期五\18点颈动脉狭窄当前第24页\共有58页\编于星期五\18点MRI+MRA+DWI+PWI脑梗死MRI“一站式”检查当前第25页\共有58页\编于星期五\18点常规MRI早期改变：血管流空效应消失T2WI、FLAIR：血管内异常信号

T1WI：早期皮质肿胀和灰白质边界分界不清弥散加权成像(DWI)：发病90min后梗死核心区DWI高信号脑梗死早期的MRI影像特点当前第26页\共有58页\编于星期五\18点脑梗死早期的MRI影像特点当前第27页\共有58页\编于星期五\18点脑弥散加权成像(DWI)例.急性脑梗死梗死3周后随访当前第28页\共有58页\编于星期五\18点鉴别急、慢性脑梗死T2DWI急性慢性急性慢性当前第29页\共有58页\编于星期五\18点

MRAPWIDWIPipes→Perfusion→ParenchymaPenumbra?StrokeImaging–4Ps当前第30页\共有58页\编于星期五\18点

4PsProtocolPipes（血管）:MRAofHeadandNeck

–RootcausePerfusion（灌注）:DynamicContrastMR

–AssessmentofriskParenchyma（组织）:DWI

–SensitiveforischemiaPenumbra（半暗带）:mismatchPWI>DWI

–physiologicbasisfortreatment当前第31页\共有58页\编于星期五\18点急性脑缺血

PWI与DWI异常表现

I型：DWIPWIⅡ型：DWIPWIⅢ型：PWI异常当前第32页\共有58页\编于星期五\18点VesseloccclusionCoreofinfarctDWIPerfusiondeficitNoTissueatriskMatchT2*当前第33页\共有58页\编于星期五\18点Diffusion-PerfusionMatch患者左侧肢体无力1天当前第34页\共有58页\编于星期五\18点VesselocclusionCoreofinfarctDWIT2*PerfusiondeficitTissueatrisk当前第35页\共有58页\编于星期五\18点Diffusion-PerfusionMismatchDWIMTTCBV当前第36页\共有58页\编于星期五\18点PWI检查优缺点

检查快速、方便无射线辐射危害图像空间分辨率高显示血流动力学异常敏感提供解剖和功能信息

很难确定真正AIF（动脉流入效应）半定量脑灌注参数

参数受多种因素影响

当前第37页\共有58页\编于星期五\18点磁共振血管造影时间飞跃法（TOF-MRA)动态增强法（DCE-MRA)当前第38页\共有58页\编于星期五\18点TOF-MRA当前第39页\共有58页\编于星期五\18点DCE-MRA正常ICA狭窄当前第40页\共有58页\编于星期五\18点患者，女，71岁，因口角歪斜、左肢无力、感觉障碍2.5小时入院。CTA当前第41页\共有58页\编于星期五\18点CT当前第42页\共有58页\编于星期五\18点CTPCBF血流量CTPCBV血容量MTT平均通过时间TTP达峰时间CTP当前第43页\共有58页\编于星期五\18点MRI-DWI当前第44页\共有58页\编于星期五\18点MRA当前第45页\共有58页\编于星期五\18点小结当前第46页\共有58页\编于星期五\18点当前第47页\共有58页\编于星期五\18点大血管闭塞-专家共识性意见NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。发病3h内、NIHSS评分≥9分或发病6h内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。当前第48页\共有58页\编于星期五\18点核心梗死-专家共识性意见核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRIDWI评估患者核心梗死体积或计算ASPECTS评分。对于ASPECTS评分≥6分或核心梗死体积＜50ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。对于ASPECTS评分＜6分的急性缺血性卒中患者，建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择当前第49页\共有58页\编于星期五\18点当前第50页\共有58页\编于星期五\18点当前第51页\共有58页\编于星期五\18点缺血半暗带-专家共识性意见对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积推荐使用一站式CTA+CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振DWI+MRA+PWI进行术前评估。当前第52页\共有58页\编于星期五\18点当前第53页\共有58页\编于星期五\18点ASPECTS评分：ASPECTS评分：Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）是急性前循环卒中的标准CT分级系统。(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)(14)小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)当前第54页\共有58页\编于星期五\18点(1)尾状核(C)(2)豆状核(L)(3)内囊(IC)(4)大脑中动脉前皮质区(M1)(5)岛叶皮质(I)(6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)大脑中动脉后皮层区(M3)(12)大脑后动脉区(P)当前第55页\共有58页\编于星期五\18点(8)M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9)M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10)M3上方的大脑中动脉皮层(M6)(11)大脑前动脉区(A)(12)大脑后动脉区(P)当前第56页\共有58页\编于星期五\18点CT检查：皮层下结构区域：(1)尾状核(C)(2)豆状核(L)(3)内囊(IC)大脑中动脉皮层：(4)大脑中动脉前皮质区(M1)(5)岛叶皮质(I)(6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)大脑中动脉后皮层区(M3)(8)M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9)M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10)M3上方的大脑中动脉皮层(M6)(11)大脑前动脉区(A)(12)大脑后动脉区(P)(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)(14)小脑