工业信息安全测试评估机构

工业信息安全测试评估机构申报书申报单位：（加盖公章）申报日期：年月日工业信息安全产业发展联盟制

填写须知申报单位应根据《工业信息安全测试评估机构管理办法（试行）》要求填报。正式填写本申报书前，需认真阅读并理解以下内容。申报单位应如实填报各项内容。要求文字简洁，所提供资料必须详细、真实、完整，内容不得涉及国家秘密。部分附件或证明材料如需复印或扫描，请确保内容清晰无缺失。提交方式及时间如下：申报单位需提供纸质版（一式两份）、电子版（光盘，一份）寄送至工业信息安全产业发展联盟秘书处（北京市石景山区鲁谷路35号国家工业信息安全发展研究中心），文档命名方式为“申报单位名称—（二/三级）测试评估机构申报书”。为方便专家审阅，申报表和附件宜装订成册，必须加盖公章、骑缝章。纸质版与电子版材料内容必须一致。截止时间为：2019年4月30日。工业信息安全产业发展联盟承诺对申报单位所提交材料涉及的商业秘密予以保密。承诺书我单位自愿参加工业信息安全产业发展联盟组织的工业信息安全测试评估机构申报，承诺提交的材料和信息真实有效，纸质版和电子版内容一致。如有虚假信息或故意隐瞒情况，联盟有权取消我单位申报资格，或在认定合格后取消我单位《工业信息安全测试评估机构等级证书》。我单位愿意承担由此引起的一切后果。申报单位（盖章）：年月日

目录一、基本信息表 一、基本信息表单位名称单位地址申报等级法定代表人身份证号单位性质组织机构代码成立时间注册资本（万元）公司人员情况总人数XX人，从事网络安全测试评估人员XX人，其中本科以上学历XX人，比例%，具有信息安全服务资质XX人。办公场地情况□租用XX位置，面积约XX平米□购买XX位置，面积约XX平米□购买XX位置，面积约XX平米成为联盟成员单位时间成为联盟理事单位时间参加联盟认定的技术竞赛名称及参赛时间取得名次申报单位联系方式本次认定负责人姓名职务手机办公电话身份证号邮箱本次认定联系人姓名职务手机办公电话身份证号邮箱主要服务地区主要服务行业申报单位盖章（盖章）年月日

二、基本条件证明材料（一）法律地位证明材料说明：用于证明本单位是在中华人民共和国境内注册成立，由中国公民、法人投资或者国家投资的企事业单位；单位产权关系明晰，独立经营核算，5年内无违法违规记录，对国家安全、社会秩序、公共利益不构成威胁；具有固定的办公场所。例如法人证书、营业执照、组织机构代码证复印件等，扫描件附在相应条目下。法人证书营业执照组织机构代码证5年内无违法违规记录承诺书（加盖单位公章）产权证（或租赁合同关键页）法人、主要负责人、评估人员无犯罪记录证明或承诺书（加盖单位公章）……（二）申报单位规模和财务资信证明材料说明：介绍本单位目前规模与资产情况，近三年来业绩说明，并提供在中华人民共和国境内登记注册的会计师事务所出具的近三年来财务审计报告，用于证明本单位近三年来经营状况良好，财务数据真实可信。本单位规模与资产状况近三年来取得的业绩（文字描述后，可附业绩证明材料）财务审计报告（近三年，附扫描件）……（三）测试评估相关资质证明材料说明：申报单位取得的网络安全测试评估相关资质证书和证明材料。资质证书和证明材料列表序号证书名称证书编号颁发单位有效期123…资质证书和证明材料（附扫描件）（四）从事工业信息安全相关工作证明材料说明：申报单位从事工业信息安全相关工作2年以上、具备工业互联网和工控安全测试评估能力证明材料。（五）单位具备的测试评估工作管理体系介绍说明：申报单位测试评估工作管理体系情况介绍及证明材料，如测试评估项目管理制度、质量管理体系文件等。三、测试评估能力相关证明材料（一）人员构成与人员能力工业信息安全测试评估技术人员情况说明：按列表填写承担过工业信息安全测试评估工作技术人员的详细信息，人员数量不能少于《工业信息安全测试评估机构管理办法（试行）》中对应申请评估机构级别的要求。序号部门姓名身份证号学历/职称毕业院校专业在本单位工作时长岗位承担相关测试评估项目名称2年内取得工业信息安全比赛名次123…人员资质证明说明：按上述表格人员顺序，分别提供人员的工作证或劳动合同关键页扫描件，承担过的工业信息安全测试评估相关工作的证明文件，如测试评估项目合同、报告关键页等。参加联盟组织的各类技术活动情况说明：按列表填写参加联盟组织的各类技术活动的情况，提供参加技术活动的人员名单。序号技术活动名称活动时间参与人数123…（二）项目案例及业绩介绍项目清单及备案表说明：按列表填写单位近2年来所完成的工业互联网、工控安全测试评估项目清单及项目备案表，数量不少于管理办法对应级别要求。序号项目名称客户名称合同签订时间验收时间123…按上表项目顺序填写项目备案表。项目名称甲方名称所属行业主要服务内容合同金额（万元）项目负责人及联系方式项目参与人员合同签订时间项目验收时间项目证明材料说明：上述项目合同关键页及项目开展和验收的证明材料等。（三）测试评估能力投入情况测试评估能力投入列表说明：近2年内工业信息安全相关测试评估技术工具、设备投入情况，及工业信息安全仿真测试平台建设情况，不得重复填写。序号能力类别名称主要功能近2年投入12