三甲复评自查问题总结(护理组)

三甲复评和大型医院巡查护理工作督查记录单时间： 片区： 督查人员：地点 访谈人员

检查内容 发现问题（含设施设备）

整改建议 备注乳腺外科22楼

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交接班制度落实情况岗位职责况（查看排班）护士分层级管理患者管理（）腕带识别制度用（）口服药管理医嘱查对制度

病房交班本病室工作日志报（纸1.建议整合交班信息，质版和电子版）中交接的相关信息 者合一，全院统一。（病人数、收治病床等）不吻合， 2.护理工具配备充足，特殊病人交班无明确的依据。 化流程，保证责任制患者对责任护士不熟悉。 体护理的落实。位（床单位不整洁）护理工具配备不足（不足）麻醉床准备不规范（枕头未竖起）地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）骨科护士长1名1.围手术期护理（管道管1.专科护理常规针对性不强，未体现1.结合《临床实践指南》18护士1名理、铺麻醉床、准备术后接患者用物等）责任制整体护理落实专科护理常规分级护理落实安全输血管理（围手术期专科护理特色，护士回答护理要点不全。一级护理患者一览表上无标示据。和专科疾病特点细化专科护理常规。2.按照2011等级医院评审标准细化分级护理公示标准。肝胆外科护士长1名1.安全输血管理1.输血前后生理盐水冲管无医嘱。1.建议护理记录单上体现16楼护士1名急救物品管理抢救车管理口头医嘱执行制度（）除颤仪的使用和调配执行后签名不一致。悉，定人管理无管理记录光，不能聚焦。抢救车有灰迹，备用物品过多处置室死角环境清洁不够输血的双人核对。地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）妇科护士长2名1.质控体系1.无一级护理质控构架1．构建科室一级护理质6楼2.质控工作重点2.科室护理质控重点与护理部质控重控体系3.培训计划及落实3.4.点不符合无病区一级培训计划，科室培训计划内容不详细，无针对性资料盒标识未统一位需求为导向制定科室培训计划资料同质化老年科护士长2名1.压疮管理（入院评估、1.难免压疮的界定不明确，用分值来界1.建议将Braden评分量化18楼护士1名braden评分维度如何量定难免压疮，容易导致护士为了免责而指标上线，方便护士客观的化、压疮防范措施规范及不真实上报评分。进行压疮风险评估。落实、难免压疮的界定等）2.无明确的压疮护理规范2.规范压疮的管理，进一步2.转科交接制度3.健康教育落实较好，但缺乏规范的健完善压疮防范及护理规范，3.健康教育、出院指导康教育指南明确难免压疮定义。4.常见并发症预防及处理4.不良事件改善措施缺乏针对性，未针3.结合临床实际编写重医（现场抽问输液常见不良对发生不良事件的原因提出相应的整改附一院常见并发症预防及反应及处理）措施。处理规范5.不良事件管理（上报、5.不良事件的管理未体现三级管理，科持续改进、激励机制等）护士长对病区不良事件无把控，如上报6.专科护理常规6.专科护理常规未更新，不能满足临床需求地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）肿瘤科护士2名1.专科护理常规（PICC1.未完全落实责任制整体护理：输液单1.护士长应合理安排工作，15楼患者1名1管道护理）特殊操作资质授权（PICC资质授权）情况人力资源配置情况上有非责任护士的执行后签名。实。2作。心内科护士1名1.岗位职责（教学组长）1.口服药车只有床号，无姓名，容易导1.除颤仪车备物应齐全，保14楼护士长1名除颤仪的使用心肺复苏有效指针危重患者抢救应急预案设备保养、维护及清洁口服药管理及给药制度绩效考核方案落实情况致差错2.除颤仪车备物不齐全，无清洁皮肤用物证抢救备用状态2.建议口服药车标识患者姓名，方便护士查对血液科5号楼8楼护士1名1安全输血（查对等）危急值管理制度绩效方案落实情况对。护理记录单输血执行记录人与输血查对单签名人不符合。1.加强个人工号的管理。地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）ICU56楼11人力资源配置特殊岗位工作资质认证1.无一级质控原始记录表单1.护理部应全院统一要求，科室一级质控的执行和危重症专科护理常规（导管的护理、体位、氧非计划拔管防范、呼吸机相关性肺炎预防等）基础护理落实情况护理文书（记录单）交接班制度监测环境一级护理质控落实情况疮、安全用药培训满意度、随访工作满足临床工作需求。性，并且满意度调查不真实。体现。2.护士长手册质控内容与护理部质控标准统一。地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）2号楼1楼护士长1名1.急诊分区、布局（清创1.病情分级与患者去向记录不匹配。1.建议分诊记录信息化。急诊科11室、留察室、病房）2.3.急诊患者入院交接制度落实转科转院交接制度岗位职责落实情况人力资源配置况（除颤仪、抢救车等9.求护士未严格落实岗位职责（士在清点登记）除颤仪登记数量与护士汇报数量不符临床已经不做“静切仍有静切包每日清点除颤仪位置放置不规范器等，止血带等物品不需常规清点。89.病区一览表上，住院病人和留察病人无明确的分区标识盒子集中放置。建议将清点静切包改成PICC5.建议采用PDA扫描腕带信息。药房、中心摆药室护工取药部分药品未执行中心摆药。地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设施设备）28神经内科护士长1名班岗位职责理查房制度药品管理（药品）（浆房、总务处、设备处等后勤保障情况）库房物品管理（PICC)环境（护士长办公室、理，且缺乏相应的岗位职责。护士长岗位职责中缺乏质量管理工轻业务。大输液“左进右出”未严格落实士工作量（心摆药的药品）（设备处统一领用清洗，只有床号，无姓名。屉，建议药房规范管理制度库房物品存量较多，增加管理成本。管病房职责。药房应统一下发高危药品目录，加强高危药品管理建议后勤是否科每周配小包装，减少库房存量。改进改进作情况4.随访工5.病房交班报告本地点访谈人员检查内容发现问题整改建议备注（含设