社区获得性肺炎的诊治

社区获得性肺炎的诊治第一页，共四十页，编辑于2023年，星期一指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。概念第二页，共四十页，编辑于2023年，星期一是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素病因和发病机制第三页，共四十页，编辑于2023年，星期一（一）病因分类

1.细菌性肺炎

2.病毒性肺炎

3.支原体肺炎

4.真菌性肺炎

5.其他病原体所致肺炎

6.理化因素引起的肺炎

7.过敏因素引起的肺炎分类第四页，共四十页，编辑于2023年，星期一1、细菌性肺炎

2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）

3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）

4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）

5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）

6、物理、化学及过敏性肺炎分类---病因分类第五页，共四十页，编辑于2023年，星期一最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌分类--病因分类：细菌性肺炎

第六页，共四十页，编辑于2023年，星期一（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化，变化的原因——环境发生改变肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加：肺炎支原体、衣原体、军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加分类--病因分类：细菌性肺炎第七页，共四十页，编辑于2023年，星期一欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区获得性肺炎住院患者中,3种主要非典型病原菌感染的发病率分别位列第2(肺炎衣原体)、第4(肺炎支原体)和第5位(嗜肺军团菌)。北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者中,非典型病原诊断率为30%~55%,住院患者为8%~44%。我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果显示,非典型致病原的检出率约为30%~33.6%。分类--病因分类：非典型病原体所致肺炎第八页，共四十页，编辑于2023年，星期一金葡菌肺炎第九页，共四十页，编辑于2023年，星期一支原体肺炎第十页，共四十页，编辑于2023年，星期一侵袭性肺曲霉菌病图1d0图3d10图2d3第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一（二）解剖分类1.大叶性肺炎（肺泡性）2.小叶性肺炎（支气管性）3.间质性肺炎第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一大叶性肺炎第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一支气管肺炎第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一间质性肺炎第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一（三）患病地点分类1.社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP

）一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。2.医院获得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，

HAP）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎一般为肺炎链球菌（40%）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。分类--社区获得性肺炎（CAP）

第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一（二）评估严重程度1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准诊断与鉴别诊断第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一主要标准：1.需要有创机械通气；2感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1呼吸频率>=30次/分；2氧合指数<=250；3多肺叶浸润；4意识障碍/定向障碍；5氮质血症；6白细胞减少；7血小板减少；8低体温；9低血压。重症肺炎的诊断标准第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期一（三）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养诊断与鉴别诊断第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)指南建议,社区获得性肺炎初始经验治疗应考虑覆盖非典型病原体。治疗非典型病原体感染的传统药物是红霉素。但近年来,新大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素)和喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)抗生素的疗效要优于红霉素,在非典型肺炎的治疗中占主导地位。治疗--社区获得性肺炎第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。治疗--社区获得性肺炎第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的CAP患者。喹诺酮类药物仅限于年龄大于18岁的患者使用。能够杀灭假单胞菌的抗生素除了头孢他啶之外，还包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟及美罗培南等。治疗--社区获得性肺炎第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一对于所住社区具有MRSA高发率（>50%）、之前曾因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。当CAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或β内酰胺类抗生素/β内酰酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/舒巴坦）。治疗--社区获得性肺炎第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。疑诊为假单胞菌属感染的ICU患者也可考虑联用三种抗生素。过去三个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。治疗--社区获得性肺炎第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IV联合阿齐霉素IV作为早期治疗方案。近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为无需重症监护的住院患者的一线用药。

治疗--社区获得性肺炎第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一2016年CAP指南：

关注特殊人群——老年CAP中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一跌倒功能状态急剧变化食欲下降尿失禁精神错乱/急性精神错乱状态胸膜疼痛白细胞增多呼吸急促发热咳嗽老年CAP患者的临床表现：“常见不常见”？CillonizC,etal.ExpertRevRespirMed.2016Oct3.[Epubaheadofprint]中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎临床表现与成年人不同老年CAP患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期一老年CAP的常见病原体：

—肺炎链球菌和非典型病原体与青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加TaoLL,HuBJetal.ChineseMedicalJournal.2012;125(17):2967-2972.青年CAP病原体老年CAP病原体2004年6月至2005年8月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄大于65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体*P<0.01第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一我国2016年CARTIPS研究显示：

77.8%青霉素耐药肺炎链球菌分离自老年患者77.8%PRSP菌株获得人群：年龄>60岁n/N=210/27077.8%研究纳入2013年4月至2014年4月中国14个地区总计19家教学医院成人CARTIs患者，

共收集非重复分离菌株1046株第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一脑室内出血、既往使用三代头孢菌素

是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素LeeSO,etal.InfectionControl&HospitalEpidemiology,2004,25(10):832-837.产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素：脑室内出血蛛网膜下出血有住院史既往使用三代头孢菌素既往使用氨曲南脑室内出血既往使用三代头孢菌素独立危险因素2002年10月-2003年2月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科ICU患者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干预措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一三代头孢菌素和β-内酰胺/酶抑制剂过度使用易导致产ESBLs等耐药菌产生三代头孢菌素的使用特别易于促进超广谱β-内酰胺(ESBLs)介导的细菌耐药性产生1,2不合理或过度使用β-内酰胺/酶抑制剂，会导致产酶菌对β-内酰胺/酶抑制剂敏感性显著降低，促进耐药菌株的产生3GoffinetNetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1095–1099GuoWetal.AmJInfectControl,2015,43(4):358-364杜德才等.中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-851第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关老年肺炎的诱发因素与年龄相关的变化纤毛清除能力降低肺功能下降：↓胸壁顺应性、↓肺弹性回缩力、↓呼吸肌力、↑残气量咳嗽反射降低咽反射降低口咽部病原体定植增加免疫功能受损：↓呼吸功能适应性免疫(↓T/B细胞、↓抗原提呈功能)↓先天免疫功能(↓自然杀死细胞、↓巨噬细胞、↓中性粒细胞)唾液清除率降低胃内容物细菌增殖胃酸缺乏症：

生理性、

药物(H2受体阻抗剂、质子泵抑制剂)吸入风险增加吞咽困难FungHB,etal.AmJGeriatrPharmacother.2010;8(1):47-62.一项关于老年CAP患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述机体对各类病原体防御能力下降组织穿透性差、对CAP常见病原体抗菌谱窄的药物有治疗失败风险厌氧菌感染风险增加无抗厌氧菌活性的药物治疗失败风险增加机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响临床症状缓解与治愈起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一2016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于

老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗治疗场所初始经验性抗感染药物选择门诊治疗(推荐口服给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素(口服)(3)呼吸喹诺酮类(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类需入住ICU(推荐静脉给药)(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一吸入性肺炎多由隐性误吸引起，

约占老年CAP的71%KikawadaMetal.DrugsAging.2005;22(2):115-30.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年CAP患者较年轻患者易患吸入性肺炎1第三十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一年龄(>60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华,等.中华医院感染学杂志,2014,24(5)1161-1162,1165.高龄(年龄>60岁)、合并基础疾病(糖尿病、高血压