神经外科急诊急救(护)

神经外科急诊急救范围各种类型颅脑损伤出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于２０毫升脑动静脉畸形（AVM）脊髓损伤梗阻性脑积水当前第1页\共有74页\编于星期四\20点一、颅脑损伤当前第2页\共有74页\编于星期四\20点

颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。

当前第3页\共有74页\编于星期四\20点颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤当前第4页\共有74页\编于星期四\20点头皮血肿定义系头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。当前第5页\共有74页\编于星期四\20点护理措施

心理护理头皮血肿病人因意外受伤，局部疼痛而产生焦虑，恐惧心理应热情接待病人，给予及时妥善的治疗、处理，以减轻病人恐惧耐心倾听病人的主观感受，解释其发生的原因饮食早期避免进食辛辣刺激性食物，以免扩张头部血管，加重出血体位自动体位症状护理疼痛

伤后48小时内冷敷可减轻疼痛疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人休克婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可导致休克发生密切观察病情变化协助医生行血肿穿刺抽吸，并给予抗生素治疗同时做好休克相关护理，如平卧、保暖、吸氧等当前第6页\共有74页\编于星期四\20点头皮裂伤定义是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足。当前第7页\共有74页\编于星期四\20点护理措施

心理护理基本同前饮食与头皮血肿基本相同体位自动体位症状护理疼痛

伤后48小时内冷敷可减轻疼痛疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物向病人解释疼痛发生的机制，显示出理解病人的痛苦，并安慰病人伤口

观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象仔细清洗伤口及周围血迹，协助医生行清创缝合术出血不止者予加压包扎止血，避免失血过多，必要时予补液、输血处理遵医嘱及时注射破伤风抗毒素，按时使用抗生素潜在并发症感染：密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、污染及时更换监测体温，每4~8小时1次鼓励病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力指导病人避免搔抓伤口，不合作者适当约束四肢当前第8页\共有74页\编于星期四\20点头皮撕脱伤定义常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见当前第9页\共有74页\编于星期四\20点头皮撕脱伤当前第10页\共有74页\编于星期四\20点当前第11页\共有74页\编于星期四\20点护理措施

心理护理基本同前饮食给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化吸收饮食，提高机体修复能力和抵抗力体位避免压迫创伤局部，可取坐位症状护理与头皮裂伤基本相同当前第12页\共有74页\编于星期四\20点颅盖骨折线性骨折凹陷性骨折当前第13页\共有74页\编于星期四\20点护理措施心理护理基本同前饮食基本同前体位基本同前症状护理基本同前当前第14页\共有74页\编于星期四\20点颅底骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折当前第15页\共有74页\编于星期四\20点颅底骨折颅前窝骨折表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状当前第16页\共有74页\编于星期四\20点当前第17页\共有74页\编于星期四\20点颅底骨折定义颅中窝骨折表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状当前第18页\共有74页\编于星期四\20点颅底骨折定义颅后窝骨折可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状当前第19页\共有74页\编于星期四\20点护理措施

心理护理基本同前饮食基本同前体位基本同前症状护理基本同前潜在并发症颅内感染：枕上垫无菌巾，于鼻孔、外耳道安放干棉球，浸透后及时更换，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流禁止做耳鼻填塞、冲洗、滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻插胃管或鼻导管遵医嘱使用破伤风抗毒素和足量有效抗生素，预防颅内感染指导病人避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便，以免颅内压突然升高后又降低而使脑脊液逆流。加强口腔护理，每日2~3次监测体温每日4次，直到脑脊液停止后3日，以及时发现颅内感染迹象当前第20页\共有74页\编于星期四\20点原发性颅脑损伤 开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤当前第21页\共有74页\编于星期四\20点继发性颅脑损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿特殊部位血肿外伤性硬膜下积液当前第22页\共有74页\编于星期四\20点硬膜外血肿epiduralhematoma定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好当前第23页\共有74页\编于星期四\20点硬膜外血肿钻孔引流术后当前第24页\共有74页\编于星期四\20点护理措施

心理护理基本同前饮食基本同前体位基本同前症状护理基本同前潜在并发症脑疝：严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现脑疝重视病人主诉和临床表现去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作脑疝发作时应迅速处理，并做好急诊手术准备当前第25页\共有74页\编于星期四\20点硬膜下血肿

subduralhematoma定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤护理措施

同硬膜外血肿当前第26页\共有74页\编于星期四\20点脑内血肿定义是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致护理措施

同硬膜外血肿当前第27页\共有74页\编于星期四\20点特殊部位脑出血 脑室内出血多发性出血当前第28页\共有74页\编于星期四\20点外伤性硬膜下积液定义是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致护理措施

基本同前当前第29页\共有74页\编于星期四\20点颅脑损伤的处理着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。当前第30页\共有74页\编于星期四\20点颅脑损伤的诊断程序病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和CT确立诊断

当前第31页\共有74页\编于星期四\20点病情观察1.意识2.瞳孔3.神经系体征5.其它4.生命体征当前第32页\共有74页\编于星期四\20点

昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动

睁眼反应语言反应运动反应 正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6 呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4 不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3

不能言语1肢体过伸2

无反应1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。当前第33页\共有74页\编于星期四\20点特殊监测1.CT检查2.颅内压监测3.脑诱发电位当前第34页\共有74页\编于星期四\20点脑损伤分级按伤情轻重分级按Glasgow（GCS）昏迷评分法按GCS+伤后昏迷时间当前第35页\共有74页\编于星期四\20点颅脑损伤现场急救中国有“抢救一条龙”的说法和做法而龙头就是第一现场当前第36页\共有74页\编于星期四\20点判断伤者的全身情况。查看伤者意识、言语、活动。查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。检查四肢、胸、腹部等，正确搬动病人。要保证伤者的呼吸道通畅。当前第37页\共有74页\编于星期四\20点呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐时将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道环甲膜穿刺或气管切开当前第38页\共有74页\编于星期四\20点治疗脑水肿，预防脑疝甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖激素：地塞米松高流量吸氧预防低氧血症当前第39页\共有74页\编于星期四\20点颅脑损伤处理原则轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等)24h颅骨X线片和头CT对症处理中型留观或住院观察48～72h颅骨X线片和头颅CT对症处理复查CT，做好手术准备重型住ICU观察，监测，复查CT积极对症处理高颅压，癫痫等注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅及时手术当前第40页\共有74页\编于星期四\20点手术治疗

开放性脑损伤尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。当前第41页\共有74页\编于星期四\20点手术方式

开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术当前第42页\共有74页\编于星期四\20点对症治疗与并发症处理

高热颅内出血脑水肿消化道出血尿崩外伤性癫痫急性神经源性肺水肿当前第43页\共有74页\编于星期四\20点颅内血肿

1、原因：①术中止血不彻底；②在低颅压状态下关颅，术后血压回升；③坐位手术术后平卧时间过早；④引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；⑤术后颅内压增高等。

2、临床表现：①血肿常发生于术后24h~48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；②意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），③神经系统症状如偏瘫、失语等，④头痛出现或加重、呕吐。

3、加强监护。当前第44页\共有74页\编于星期四\20点脑水肿

1、原因：①脑组织牵拉过重或术中时间过长；②术中长时间低血压和缺氧；③术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；④术后频发癫痫和脑血管痉挛等。

2、临床表现：①术后2~4天达高峰，②意识障碍加重，少有中间清醒期。

3、监护：①体位：抬高床头15-30度；②控制一切可增加颅内压的因素发生。当前第45页\共有74页\编于星期四\20点消化道出血1、原因：①因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；②长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；③激素的大量应用等。

2、临床表现：①呕血、便血或潜血阳性；②血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；③无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；④除低钾外无其他原因可解释的腹胀；⑤肠鸣音活跃。

3、加强监护。当前第46页\共有74页\编于星期四\20点外伤性癫痫1、原因：①术后脑水肿、缺氧；②血管痉挛；③术前癫痫灶未能切除；④额顶及颞部手术发生率高；⑤手术或外伤疤痕。

2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。

3、监护：①重视发作先兆；②术后用镇静药物，逐渐减量；③加强安全防范措施。当前第47页\共有74页\编于星期四\20点尿崩症

1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。

2、临床表现：①口渴、多饮；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③电解质紊乱。

3、加强监护当前第48页\共有74页\编于星期四\20点重型颅脑损伤诊治指南入院前和入院时处理记录恢复和稳定有效的通气和循环转院前，必要时气管插管，机械辅助呼吸高流量吸氧预防低氧血症维持血压受伤时间、原因和性质神经系统状况其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理当前第49页\共有74页\编于星期四\20点神经外科处理（病人应转到CT24h开机、能作快速诊治的神经外科病房）1、对复苏和伤情再评估和处理2、作排除胸腹部伤等的全面检查3、尽快作头颅CT和定期复查头颅CT4、颅内血肿手术5、ICU监测6、尽早建立营养支持7、防止发热、高血糖及其他并发症8、颅内压监测，积极处理颅内压增高当前第50页\共有74页\编于星期四\20点二、脑血管病当前第51页\共有74页\编于星期四\20点概述血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉破裂闭塞脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血当前第52页\共有74页\编于星期四\20点流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率 719/10万发病率 219/10万（年新发120-150万）死亡率 116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）当前第53页\共有74页\编于星期四\20点基本要素 血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理当前第54页\共有74页\编于星期四\20点脑血管病的基本病理生理改变：

血管因素血液流变学因素血流动力学因素TIA脑梗死缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）混合性中风动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性蛛网膜下腔出血脑出血当前第55页\共有74页\编于星期四\20点出血性脑血管病

脑出血蛛网膜下腔出血当前第56页\共有74页\编于星期四\20点脑出血原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支当前第57页\共有74页\编于星期四\20点临床特征发病年龄：50-70岁，男性>女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出当前第58页\共有74页\编于星期四\20点脑出血的治疗原则就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿，降低颅内压手术治疗当前第59页\共有74页\编于星期四\20点手术治疗1、小脑出血2、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：1、<10ml 不手术2、10-30ml 暂不手术，密切观察3、﹥30ml 手术治疗4、濒死状态 抢救治疗当前第60页\共有74页\编于星期四\20点蛛网膜下腔出血临床分类：自发性SAH外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤继发性SAH-脑实质出血破入主要病因：动脉瘤-占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤： 90%动脉硬化性动脉瘤： 7%感染性动脉瘤： 1%动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见当前第61页\共有74页\编于星期四\20点临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍（一过性）当前第62页\共有74页\编于星期四\20点临床表现突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s征动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）眼底检查：玻璃体下出血腰穿呈均匀血性（三管实验）急诊CT示脑蛛网膜下腔积血当前第63页\共有74页\编于星期四\20点SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物当前第64页\共有74页\编于星期四\20点蛛网膜下腔出血的抢救早期血管造影72小时左右择期血管造影3-4周后治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）发现动脉瘤当前第65页\共有74页\编于星期四\20点动脉瘤术前CTA当前第66页\共有74页\编于星期四\20点当前第67页\共有74页\编于星期四\20点当前第68页\共有74页\编