羊水栓塞诊治进展

羊水栓塞诊治进展第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期一一个我们谈“虎”色变的并发症一个我们缺乏经验的并发症一个我们极其不愿面对的疾病一个我们防不胜防的疾病然而，它毕竟不多见！第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期一定义羊水栓塞(AFE)

在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，DIC，肾衰竭等一系列的严重分娩并发症。产科严重并发症孕产妇死亡的主要原因之一第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期一概念及历史1926年报道，1941年提出AFE综合征

32例死亡病例（产时休克）8例尸检发现：孕妇肺循环中发现：鳞状上皮，其他细胞碎片（推测是胎儿来源）之后的几十年……--肺循环中发现胎儿来源细胞作为唯一的证据。第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期一概念及历史1980s肺动脉插管引入产科，发现：-肺动脉中的组织学发现不一定与羊水栓塞的临床表现相关-肺循环中的鳞状上皮的来源问题：

胎儿Or孕妇？是否可能来自于孕妇的血管穿刺点？以前的理论面临挑战第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期一发病率总发病率（1.9-11/100,000)

分娩方式

剖宫产：22/100,000

阴道分娩：8/100,000

年龄-30-39岁17/100,000-18-29岁8/100,000第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期一高危因素1.引产

2.剖宫产

3.前置胎盘

胎盘早剥

4.子痫5.高龄产妇（＞35Y）

6.低龄产妇（＜19Y)

7.其他：导致子宫血管破裂倾向的一些疾病

第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期一

可能的发病机制

----血管阻塞机制----炎症反应机制----其他免疫机制第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期一血管阻塞机制胎盘屏障--正常情况下，胎儿循环、母体循环相对独立--分娩过程中，产道损伤--胎盘可能突破--进入母体循环的羊水成分：鳞状上皮细胞，胎儿毛发，脂肪，胎粪推测：--子宫峡部或宫颈破裂---羊水成分进入孕妇循环系统：（1、阻塞小血管刺激血小板及肺间质释放血管活性物质—小血管痉挛）；（2、羊水成分激活凝血过程—肺内cap血栓形成）---阻塞肺小血管--肺动脉高压—右心衰---循环衰竭—血压下降-死亡第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期一反思绝大部分AFE发生在分娩时，与羊水成分有关

---宫缩过强+破膜：宫腔压力过大，羊水成分进入子宫下段开放血窦继而…..

---

经产妇：子宫下段易损伤，宫颈疤痕易破裂。

---人工剥离胎盘：胎盘后血管尚未完全关闭---人工流产

---前列腺素类药物引产使用不当致宫缩过强第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期一全身炎症反应羊水特征AFE的临床特征：

血管收缩，促进凝血系统炎症反应前列腺素凝血功能障碍内皮素血管渗透性改变血小板活性物质血管活性白三烯--肺循环缓激肽---体循环---冠状血管

支气管痉挛体液反应机制第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期一免疫反应机制临床表现类似于过敏反应----I型变态反应-----过敏性休克激活补体系统…...第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期一

临床表现临床医生要意识到临床表现的重要性不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床表现特点：

起病急

病情严重

临床表现复杂没有特征性表现第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期一

发病时机分娩过程--破膜后--胎儿娩出后--人工剥离胎盘后--其他分娩过程--极少数发生在产后48小时其他：经腹羊水穿刺，宫颈缝合线拆除，人工流产，腹部钝器击伤第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床表现经典的临床表现

突发的焦虑，躁动，呼吸困难，低血压，紫绀，呼吸心跳骤停，癫痫发作。不典型的表现进展迅速，呼气末二氧化碳分压下降，血氧饱和度下降后期：凝血功能障碍，无法控制的出血---严重的DIC终末期

多器官功能障碍第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床表现的变异临床不典型

---凝血功能障碍/心血管系统的障碍起病缓急---可非常凶险，亦可以是缓慢的过程先兆症状---感觉发冷---呼吸窘迫---烦躁不安---在心跳骤停前DIC发生第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期一不典型的表现首发呼吸和循环衰竭---呼吸困难，胸闷等是缺氧的表现---心动过缓（有文献报道早期出现）首发凝血功能障碍---凝血功能障碍发生在休克之前---子宫收缩乏力第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床进展急性期---羊水进入后30分钟内---肺动脉高压

肺动脉收缩---肺动脉高压---右心衰、低血压、低氧血症---缺氧

心肌损伤—心衰加重---全身炎症反应：大量的炎症因子进入血液，炎性的毛细血管渗漏，非心源性的肺水肿支气管痉挛第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床进展后续进展：急性期后存活者左心衰（1小时内）--右心衰导致的室间隔左移严重低血压--血管扩张因子激活--严重出血原发性肺损伤---ARDS第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床进展凝血功能崩溃（4小时内）--大量的组织因子释放—凝血因子消耗—凝血功能崩溃--大出血—失血性休克

后遗症---神经功能缺损（85%的存活者）--缺氧导致第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期一临床诊断下列症状之一者：--急性低血压--心脏骤停--急性低氧血症或呼吸窘迫--严重出血或凝血功能障碍AFE的诱因---剖宫产，胎头吸引，宫颈扩张术，产后30分钟内第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期一辅助检查(Bloodtest)DIC检查：血小板下降

凝血酶元时间比正常人>3秒

纤维蛋白原下降<1.5g/L FDP>20ug/ml 3P试验（+）（鱼精蛋白副凝）

D-二聚体第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期一DIC实验室诊断标准筛查试验测定项目正常值DIC异常值血小板（×109/L

）≥100<100凝血酶原时间（S)12.0±2.0

≥15纤维蛋白原（g/L)2.30±0.35<1.5第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期一DIC实验室诊断的标准

测定项目正常值DIC异常值纤溶Fitest(FDP)

<20>20确诊凝血酶原时间（s）

20+1.6>25.0试验优球蛋白溶解时间（min）

>120<903P试验（-）（+）D-二聚体<400ug/l>400ug/l第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期一血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%有异常心电图：右侧房室扩大，ST段下降尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞类胰蛋白酶↑：过敏→肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。肺A造影：阳性率85-90%，但有时来不及第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期一美国AFE国家诊断标准

1.出现急性低血压或心脏骤停。2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明)

或无法解释的严重出血。4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期一目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期一鉴别诊断肺栓塞(pulmonaryembolism)

剧烈胸痛，咯血，不直接发生DIC子痫(eclampsia)血压升高心衰(heartfailure)

心脏病史，心衰前有症状脑血管意外(cerebrovascularaccident) 神经系统症状出血性休克(hemorrhagicshock)

出血原因 出血多→休克→DIC第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期一羊水栓塞对胎儿影响

70%发生于产前和产程中

11%发生于胎儿娩出后

19%于剖宫产术中或术后 围生儿死亡率>50%

成活者——NS后遗症

抢救母亲同时兼顾胎儿第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期一预防(Precautions)减少诱发因素前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等严格掌握手术指征人工破膜合理应用宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺严格执行中引及大月份钳夹手术操作第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期一产科处理(Obstetricmanagement)原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行第一产程病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产——抢救胎儿第二产程及时助产子宫保留问题：无法控制的出血--切子宫术后放腹腔引流宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期一处理

无法预测及预防，早期诊断及早期处理是提高成功的关键原则：熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查维持呼吸道的通畅

辅助呼吸：矫正低氧血症--鼻导管，面罩，气管插管，ECMO（危重病体外心肺支持）维持循环稳定，保证足够的组织灌注

第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期一维持循环稳定建立两路静脉通路中心静脉插管，必要时肺动脉置管动脉插管导尿管经胸壁或食道超声心动图---评估心衰治疗顽固性低血压调节补液（等渗液体）根据失血情况调节

血管活性物质（去甲肾上腺素，血管加压素）正性肌力药物（多巴酚丁胺注射液，多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素）及时复苏支持治疗,阻断ARDS的发生,及早使用激素(产妇寒战可反应AFE的发生)第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期一抗过敏，早应用-地塞米松20mgiv后追加20mgivgtt-氢化可的松300-500mg+5%GS500mlivgtt第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期一解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱：30-90mg+10%-25%GS250-500mliv阿托品：1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS20ml静推，15-30分钟可重复用，直到面色潮红，心率>130次/分要慎用氨茶碱：250mg+5-10%GS20mliv缓慢第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期一抗休克补充血容量低分子右旋糖酐或血浆抗血小板粘附和聚集中心静脉压监测入量注意出入量血压过低多巴胺、阿拉明，根据血压调整滴数第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期一纠正酸中毒

5%碳酸氢钠200-300mliv（及时行血气分析检查，若有酸中毒时）纠正心衰，保护心肌西地兰0.2-0.4mg+10%GS20ml，必要时4-6小时可重复纠正肾衰、肺水肿注意尿量，补液足够后若尿少，速尿20-40mg货甘露醇的应用，必要时透析（少尿<400ml/24h无尿<5ml/h

第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期一出血期：针对DIC，早期用肝素临床怀疑AFE者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注 改善及纠正凝血障碍肝素应用，高凝阶段，早用具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星