肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用

肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用第一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一Literaturesource第二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一Contents背景介绍

12

肉毒毒素对疼痛的作用机制1

结论234肉毒毒素在疾病中的应用第三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一疼痛Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.

疼痛的病理生理学分类根据疼痛的发生机制和临床症状，主要有两种：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛第四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一神经病理性疼痛(NP)

国际疼痛研究会(IASP,1994)定义“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].第五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一神经性疼痛的症状(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

(与刺激有关,在检查期间引出)异常性疼痛(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛第六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一NP的病理生理机制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocesses第七页，共二十九页，编辑于2023年，星期一伤害感受器敏化神经元异位放电脊髓水平的伤害感受器的去抑制机制当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化交感神经维持性疼痛

交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。中枢神经系统的重组过程第八页，共二十九页，编辑于2023年，星期一神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治疗药物治疗神经阻滞物理治疗手术曲马多阿片类NSAID抗癫痫药Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP.第九页，共二十九页，编辑于2023年，星期一什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究发现只有BTX-A能缓解疼痛目前在国内上市的是保妥适和衡力第十页，共二十九页，编辑于2023年，星期一高纯度的保妥适®治疗不会导致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素导致的一种全身性的反应保妥适是高度纯化的肉毒素局部注射治疗,直接注射在相关肌肉或腺体上如剂量合适,很少弥散到其它肌肉治疗剂量与中毒剂量相差很远致死剂量(70kg人)静脉注射3,000单位要导致死亡,需静脉注射30瓶以上保妥适®每瓶保妥适®只含100单位纯化的肉毒素每瓶保妥适含蛋白5ng1ng=10-9g第十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉纤维收缩突触间隙乙酰胆碱乙酰胆碱受体神经终点SNARE蛋白突触囊泡蛋白

突触融合蛋白

突触相关蛋白

突触囊泡SNARE蛋白形成复合体突触融合复合体囊泡和终板膜融合神经递质释放肉毒毒素作用机理(1)第十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链水解特异SNARE蛋白轻链SNARE复合体不能形成膜没有融合神经递质不能释放肉毒素以胞饮方式进入重链B,D,F,G型A,C,E型C型作用机理(2)第十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一

肉毒毒素对疼痛的作用机制2第十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningene-relatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingm-opioidreceptors肉毒毒素对疼痛的作用机制第十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一抑制伤害性感受器的传导阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）降低外周敏化，间接减少中枢系统的敏化

外周敏化是指初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的超敏感化。中枢

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。最新研究发现可能与阿片样受体的活化程度有关第十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin对疼痛的作用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放GlutamatecGRPSubstanceP第十七页，共二十九页，编辑于2023年，星期一23肉毒毒素在疾病中的应用18第十八页，共二十九页，编辑于2023年，星期一BTX-A在临床中的应用失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜颈*脑瘫眼睑痉挛*神经肌肉自主神经感觉神经膀胱美容*第十九页，共二十九页，编辑于2023年，星期一BTX-A在神经康复疾病中的应用第二十页，共二十九页，编辑于2023年，星期一脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%其机制可能为患侧肌腱病变和滑囊炎，或为脊髓丘脑皮层受损研究发现肉毒毒素在减轻痉挛的同时可以缓解疼痛5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解第二十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一脊髓损伤后疼痛第二十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一糖尿病周围神经病变后疼痛感觉运动多发性神经病约为10%-54%，其中1/3会有疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意1项动物实验和2项临床RCTs发现BTX-A能有效缓解疼痛第二十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一创伤后神经痛25例病人，随机对照实验，剂量60-190U随访时间为4周，12周，24周疼痛明显缓解第二十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一幻肢痛其可能机制为：1）持续来自受损神经以及来自体表触发区的伤害性刺激2）中枢神经系统的可塑性改变，尤其是大脑皮层的功能重组过程第二十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一第二十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一复杂性局部疼痛综合征（CPRS）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。约25%的CPRS患者伴随局灶性肌张力障碍37位患者接受BTX-A注射