糖尿病急性并发症的诊断与治疗

糖尿病急性并发症的诊断与治疗第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例

2015年1月6日17：00，一名20多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至我院急诊科。

第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病急性并发症的类型中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)

分秒必争！糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病急性并发症的流行病学美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当21./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm

2.KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.3.陈雪峰.中国循证医学杂志,

2008;7:525-528.DKA的年龄分布2国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3：平均发生率16.8％，总体呈逐年上升趋势病因中，DKA最常见，为70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒仅为2.2％（其余15.2%为低血糖）第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一共同特征1急性糖代谢紊乱和昏迷2起病急，病情重3与其它疾病同时存在，病情复杂4极易误诊或漏诊,死亡率高第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA和HHS的死亡率及原因总死亡率死亡原因DKA约1%(老年合并其他严重疾病时>5%)常见1型糖尿病，50%年龄小于24岁老年合并其他严重疾病的死因非高血糖和酮症直接导致，而是诱发疾病HHS5%-20%昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：CaoBY.JClinPediatr,2012,30(12):1105-1109第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒的诱因新诊断1型糖尿病各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病，如心肌梗塞无诱因第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例-回忆病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史病人已经患糖尿病6年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。

第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足

(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高

FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒,此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA酸碱平衡失代偿的病理生理1酸中毒：酸性代谢产物的堆积、碳酸氢根的大量丢失、急性肾功能衰竭等2脱水：渗透性利尿、酸性代谢产物的排出、水的摄入量不足等3电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一糖尿病酮症酸中毒的分级轻度仅有酮症而无酸中毒中度有酮症及轻、中度酸中毒重度有酮症酸中毒伴有昏迷者按程度可分为三级第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA的临床表现失水：烦渴、多饮、多尿、乏力酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（nausea）、呕吐(vomiting)、腹痛（特别是儿童）酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快（Hyperventilation）、烂苹果味中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（Lethargy）、烦躁、昏迷（10%）周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例急诊科值班医生接诊病人后：生命体征：BP.70

/55mmHg，R.40次/分，P.130次/分

T.36.5℃发育正常、体质消瘦。球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例面色潮红，呼吸困难，右肺散在湿罗音。心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血糖血肾功、电解质血气分析血常规尿常规实验室检查第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血糖的实验室检查一般在16.7-27.7mmol/L左右＞27.8mmol/L可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L以上血糖明显升高

胰岛素缺乏及作用降低抗胰岛素激素增加第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>1.0mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.6mmol/L>1.0mmol/L高血酮＞3.0mmol/L为重度升高，应积极治疗第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一酮体升高的鉴别诊断酮症酸中毒饥饿饮酒长期或严重呕吐第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血气分析CO2-CP和PH下降HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）剩余碱负值增大第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血电解质、肾功血钠血氯血钾尿素氮、肌酐降低降低降低、正常、升高升高第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一血常规WBC升高第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一尿常规尿酮、尿糖强阳性第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿糖4+，尿酮体3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血钾4.5mmol/L,血钠130mmol/L，血常规：WBC：21.3×109/L。第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一诊断和鉴别诊断诊断：病史+临床表现+实验室检查鉴别诊断（1）其他类型的糖尿病昏迷

低血糖昏迷（Hypoglycemia）

高血糖高渗状态

乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷

脑血管意外、脑炎等第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一治疗治疗要点胰岛素护理维持电解质酸碱平衡去除诱因防治并发症补液第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一治疗（一）输液——关键环节数量：无心力衰竭第1小时输液500-1000ml，第2-3小时输液1000ml，第4-6小时输液1000ml，以后每6-8小时输液1000ml。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。种类：盐水（血糖高时）

葡萄糖（血糖<13.9mmol/L）

（促进酮体的消除、补充热量）

胶体溶液（有休克时）方式：口服

静脉第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一胰岛素治疗

小剂量胰岛素：胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U开始进食后，皮下注射胰岛素优势：有效抑制酮体生成避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调

补钾根据尿量及血钾水平

无尿：不补钾

有尿血钾低-立即补钾

血钾正常-立即补钾

血钾高-暂缓补钾第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正酸中毒：pH<7.0,HCO3-<5mmol/L补碱1.25~1.4%碳酸氢钠补碱过多过快的不利影响：脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧促进钾离子向细胞内转移第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一处理诱因和防治并发症

休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭脑水肿胃肠道表现第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一护理血压、心率、每小时尿量、末梢循环昏迷病人护理第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一病例-结局给予大量补液8000ml（24小时）、小剂量胰岛素降糖、补钾、纠正酸中毒等相关治疗后，病人于第二日神智转清。病人病情稳定后，进行糖尿病相关慢性并发症的筛查，颈动脉未见明显异常，尿微量白蛋白/肌酐12.2mg/g，眼底血管瘤形成，未见明显出血、渗出，糖尿病足筛查阴性，经过系统评估病情，医生在其出院前为其制定了合理的治疗方案，病人血糖控制满意，出院。第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一

高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷（HHNDC）第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一HHNDC的特点老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一HHNDC的诱因各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一HHNDC的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血糖新确诊糖尿病某些药物利尿剂口渴中枢受损限制进水应激因素第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一

HHNDC的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一

HHNDC化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压＞320mmol/L有效渗透压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一HHNDC诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L动脉血气pH≤7.30尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一、病因和发病机制区别点DKAHHS好发人群T1DM老年T2DM致病史未正规治疗；前驱疾病数天饮水障碍-老年患者前驱疾病数周胰岛素水平绝对缺乏脂肪分解增加

相对缺乏足以抑制脂肪分解酮体水平酮体大量生成(血酮体＞3.0mmol/L)→代谢性酸中毒无酮体或很少有效血浆渗透压可变由于脱水显著增高(≥320mOsm/L)血糖水平升高(一般在16.7~33.3mmol/L)异常升高(≥33.3mmol/L)中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461DKA和HHS鉴别诊断第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一临床表现中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)

中国1型糖尿病诊治指南，2012区别点DKAHHS起病程度急隐匿、缓慢代谢谢酸中毒的表现有，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）无胃肠道症状多见，恶心、呕吐、腹痛少见，若存在胃肠道感染可出现水钠代谢代偿期烦渴多饮、多尿，失代偿后可出现脱水现象多尿，脱水貌（皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷）神经系统表现没有HHS严重，表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失；严重逐渐进入昏迷意识障碍严重，表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等）；注：误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡DKA和HHS鉴别诊断第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一实验室检查中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461.指标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.25<7.00>7.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10>18尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的＞320mmol/L阴离子间隙3>10>12>12可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普盐法

2.血浆有效渗透压的计算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）

3.阴离子间隙的计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)DKA和HHS鉴别诊断第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一处理原则积极补液（生理盐水）胰岛素的应用补钾等维持电解质平衡并发症的治疗原则第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一DKA和HHS纠正后治疗中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461缓解时：可过渡至常规皮下注射胰岛素为避