内科护理常规_第1页
内科护理常规_第2页
内科护理常规_第3页
内科护理常规_第4页
内科护理常规_第5页
已阅读5页,还剩16页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

第一篇 内科疾病护理常规第一节 心肌梗死护理常规【病情观察】1.疼痛为最突出最早出现的症状,多发生于清晨,疼痛的性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感,持续时间可达数小时或数天,休息和服用硝酸甘油不缓解。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2.全身症状:一般在疼痛发生后 24-48小时出现,表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快,体温可升至38度左右,很少超过 39度,持续一周。3.胃肠道反应:疼痛剧烈时,常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。4.心律失常:见于 7595%的病人,多发生在起病 1-2天,小时内最多见。室颤是心梗早期,特别是入院前最主要的死因。下壁梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓;前壁梗死易发生室性心律失常,如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。5.心力衰竭:主要为急性左心衰,可在起病最初几天内发生。6.血压:注意观察血压变化,并做好记录,防止心源性休克,必要时及时通知医师。【护理要点】1.休息与饮食:发病 12小时内绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,告知病人及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解疼痛,解除焦虑,取得合作。起病后4-12小时内给予流质饮食,以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。2.给氧:常规给氧,氧流量 2-5,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。3.监测:进行心电、血压、呼吸监测 3-5天,除颤仪处于随时备用状态。医务人员需高度负责,不放过任何有意义的变化。4.药物护理:阿司匹林等药物抗血小板聚集,为治疗常规用药,注意用药剂量用法准确。5.疼痛护理:遵医嘱应用止痛药物,注意有无呼吸抑制并监测血压变化。6.溶栓护理:询问病人有无溶栓禁忌症,年龄≥ 75岁者,选择溶栓治疗时应慎重。 协助医师做好溶栓前检查, 溶栓过程中注意观察有无过敏、低血压、和出血。7.对症护理:注意观察患者心律,心律失常必须及时消除,以免演变为严重的心律失常,甚至猝死。控制休克,积极治疗心律衰竭,主要是急性左心衰,以应用利尿剂为主8.活动护理:根据患者具体情况制定合理活动计划。9.排便护理:采取通便措施,保持大便通常。【健康教育】除参见“心绞痛”病人的健康指导外,还应注意:1.疾病知识指导:指导病人积极做到全面综合的二级预防,预防再次梗死和其他心血管事件。为便于健康指导,归纳为以为符号的五项原则。该原则也适用于心绞痛病人,故成为冠心病二级预防原则。恢复后的所有病人均应调节饮食,可较少再发,即低脂肪和低胆固醇饮食,要求饱和脂肪站总热量的7%以下,胆固醇<200。戒烟是后的二级预防的重要措施,研究表明后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%~47%,每次随诊都必须了解并登记吸烟情况,积极劝导病人戒烟,并实施戒烟计划。2.心理指导: 后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心,应予以充分理解并指导病人保持乐观、 平和的心情,正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持,并创造一个良好的身心修养环境, 生活中避免对其施加压力, 当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时, 应予以理解并设法进行疏导,必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。3.康复指导:加强运动康复教育,与病人一起制定个体化运动处方,指导病人出院后的运动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人,后 6~8周可恢复性生活。性生活应适度,若性生活后出现心率、呼吸增快持续20~30分钟,感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况,应节制性生活。经 2~4个月的体力活动锻炼后,酌情恢复部分或轻工作,以后部分病人可恢复全天工作,但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。4.用药指导与病情监测:后病人因用药多、用药久、药品贵等,往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径,健康教育时应强调药物治疗的必要性, 指导病人按医嘱服药。 列举不遵医行为导致严重后果的病例, 让病人认识到遵医嘱用药的重要性,告知药物的用法、作用和不良反应,并教会病人定时测脉搏、血压,发护嘱卡或个人用药手册,定期电话随访,使病人“知、信、行”统一,做到不断自我校正,提高用药依从性。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长,服用硝酸酯制剂疗效较差时,提示急性心血管事件,应及时就医。5.照顾者指导 是心脏性猝死的高危因素, 应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。【出院指导】1.告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性,忌烟酒及刺激性食物,避免饱餐,保持大便通畅。2.合理安排活动,胸疼发作频繁时,需卧床休息,尽量减少体力活动;稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼, 以提高病人的活动耐力。绝对不要搬抬过重的物品, 因为搬抬重物时必须弯腰屏气,易诱发心肌梗死。3.按医嘱服药,能自我检测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法,外出时随身携带硝酸甘油等急救药物, 并告知硝酸甘油的使用和保管方法。4.交代病人及家属避免各种诱发因素,如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡,水温勿过冷过热,时间不宜过长,浴室门不要上锁,以防发生意外。5.定期复查,积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧,含服硝酸甘油无效,出现特殊不适,如心悸、气喘、浮肿或服药期间发现疗效不理想和出现异常者应立即就诊。不典型心绞痛发作时可表现为牙疼、肩周炎、上腹痛等,为防止误诊,可先按心绞痛处理并及时就医,告知病人定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。第二节 心力衰竭护理常规【病情观察】1.左心衰竭(1)肺淤血:呼吸困难:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。(2)心排血量减少 :疲乏、虚弱、头晕、尿少 。(3)低血压 。(4)发绀。(5)出汗 。(6)心尖部舒张期。(7)两侧肺底湿啰音 。2.右心衰竭 体循环淤血(1)消化道症状: 上腹部不适、畏食等(2)水肿 、颈静脉怒张 、肝颈静脉回流征、 肝大腹水3.全心衰竭临床常见先左心衰后右心衰,病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现,但由于右心排血量减少,肺淤血缓解,呼吸困难反而减轻。【护理要点】1.执行心血管系统疾病一般护理常规。2.心功能级适当限制体力活动,可不影响轻体力工作和家务劳动;心功能级严格限制一般体力活动, 每天有充分的休息时间,但日常生活可以自理或在他人协助下自理; 心功能级须绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾,可在床上做肢体被动运动。注意做好心理护理及生活护理。3.给予高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食,少食多餐。适当控制液体摄入量,限制钠盐摄入。因利尿剂有排钠作用,服用利尿剂的病人,可适当放宽钠盐摄入量,以免发生低钠血症。4.呼吸困难者可给予持续氧气吸入,根据缺氧的轻重程度调节氧流量,必要时应取半卧位。急性肺水肿的病人应取端坐位,并可吸入经30%~50%酒精湿化的氧气以降低肺泡内泡沫的表面张力,改善通气效果。在进餐或排便后应给予适当增加氧气吸入。5.根据护理级别,加强病室巡视,严密观察病情变化,如有病情变化应积极配合医生诊治。6.长期卧床病人,因水钠潴留导致不同程度的水肿,应加强皮肤护理,避免发生褥疮。卧床期间可根据病情尽早做适量活动,避免静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。7.保持环境安静舒适,空气流通,限制探视,避免交叉感染。了解其心理状态,做好心理护理。根据病人的具体情况,制定切实的健康宣教计划。8.根据病情控制输液量及输液速度,注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。应用洋地黄类药物,密切观察心率、心律、血压的变化及其副作用。应用利尿剂时,应观察尿量变化,根据医嘱,严格记录出入量,观察有无电解质紊乱现象。【健康教育】1.注意避免心衰的诱发因素,如气候变化时要及时加衣,预防感冒。2.以乐观的态度对待生活,情绪稳定,不要大起大落过于激动。3.控制活动强度,活动要以不出现心悸、气急为原则。4.夜间睡眠充足,白天养成午睡的习惯。5.指导患者注意体重的变化,观察足踝部有无水肿,有无气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感,如有心衰复发,应及时纠正。【出院指导】1.疾病预防指导:对心衰高危阶段的 A期即应强调积极干预各种高危因素,包括控制血压、血糖、血脂异常,及积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为,如吸烟、饮酒 ,避免各种诱发因素,如感染(尤其呼吸道感染) 、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠或自然分娩。2.疾病知识指导:家属给予病人积极的支持帮助树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定,积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养,每餐不宜过饱。根据心功状态进行体力活动锻炼。3.用药指导与病情监测: 病人及家属应掌握服用药物的名称、剂量、作用与不良反应。服洋地黄类药物时,应学会自测脉搏,若脉率节律改变并出现厌食,应警惕洋地黄毒性反应,及时就医。病人每天测量体重,定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。第三章 神经内科护理常规第一节 脑梗塞护理常规【病情观察】1.生命体征、心律、呼吸、脉搏、血氧饱和度。测血压时须测双上肢血压,左右相差≥ 20,报告医生。2.瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。3.腹部体征。4.大小便情况。5.皮肤情况。6.过去疾病、手术史,用药情况。【护理要点】1.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2.饮食:吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食,糖尿病患者予糖尿病饮食,戒烟酒。吞咽困难者应给予鼻饲流质饮食。多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。3.体位与活动:急性期一周内卧床休息为主,每 1-2小时翻身一次,偏瘫侧肢体处于功能位,抬高患肢,促进血液回流,防止肿胀。4.基础护理:保持口腔、会阴清洁,必要时口腔、会阴护理每日2次。5.呼吸道护理:呼吸困难、胸闷等,给予鼻导管吸氧,必要时改面罩吸氧。协助翻身、鼓励做有效的咳嗽咳痰。6.安全护理:床栏拉起,加强陪护,预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。7.根据医嘱监测血压。8.用药的护理:(1)抗凝药皮下注射在腹部脐周 5以外,避开疤痕结节血管处。阿司匹林在饭后半小时服用,减少胃肠道反应。甘露醇快速滴注,一般15-30分钟滴完,防止渗出。按医嘱记尿量或出入量,监测血电解质等。9.康复锻炼:指导患者及其家属做肢体按摩和康复锻炼, 根据患者的肌力情况采取相应的主动和被动运动, 一般Ⅲ级肌力以下以被动运动为主,Ⅲ级肌力以上以主动运动为主, 坚持语言训练,避免劳累,生活要有规律。10.预防复发:遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物。定期门诊检查,动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况,预防并发症和脑卒中复发。【健康教育】1.鼓励病人做力所能及的家务,多参加有益的社会活动。2.规律生活,戒烟酒,保持良好的心理状态,避免情绪激动。3.积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指导】1.戒烟酒,有规律生活,合理饮食,如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸,见预防吸入性肺炎的护理常规。2.正确摆放良肢位,被动关节运动,主动运动,康复训练要循序渐进、持之以恒。3.安全防范宣教:如防坠床 /跌倒、各类管道管理、约束具的使用。4.常用药物作用及副作用:如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药,不要擅自停药或改药。5.定期门诊复查:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控制卒中危险因素,防止卒中再发。6.出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状,及时就诊。第二节 脑出血护理常规【病情观察】1.基础生命体征、疼痛。2.基础的神经系统体征:意识、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射。3.既往史:高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。4.服药情况:有无服用降压药、抗凝药,所用药物的种类、用法、时间等。5.病程及此次发病的诱因:有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。【护理要点】1.体位与活动:保持环境安静、舒适,减少声光刺激,尽量减少打扰。病情允许时抬高床头 15°-30°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。2.加强安全护理:对烦躁不安或有精神症状者,根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物, 必要时使用约束具,防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。3.饮食:清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素,易消化的食物。昏迷或吞咽障碍患者留置胃管,给予肠内营养。保持大便通畅, 3天无大便患者可用轻泻剂,忌高压大剂量灌肠。4.心理护理:向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等,消除顾虑。5.药物管理:(1)使用脱水药物:用药期间注意观察出入量是否平衡,电解质紊乱情况。(2)正确使用降压药物,监测血压。6.监测生命体征:注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。7.遵医嘱监测神经系统体征。8.对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替啶。9.指导患者避免做使颅内压增高的动作:如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。10.加强康复功能锻炼,参见脑血管病偏瘫患者康复锻炼指南。【健康教育】1.戒烟酒,有规律生活,合理饮食:如低盐、低脂、糖尿病饮食,防误吸。2.向家属讲解诱发再出血的因素:突然用力,如剧烈咳嗽、喷嚏、便秘和情绪激动。3.安全防范宣教:如防坠床 /跌倒、各类管道管理、约束具的使用。4.向家属讲解卧床的必要性,少刺激,避免用力,预防再出血的发生。【出院指导】1.正确摆放良肢位,被动关节运动,主动运动,康复训练要循序渐进、持之以恒。2.按医嘱正确使用降压药物,监测血压,不要擅自停药或改药。3.定期门诊复查:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控制卒中危险因素,防止卒中再发。4.出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状,及时就诊。第三节 癫痫护理常规【病情观察】1.了解发病前驱症状、诱因、服药史。2.观察频率、时间和地点、类型、持续时间。3.观察意识、瞳孔、呼吸、有无呼吸道堵塞。4.观察病人的定向力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。【护理要点】1.执行神经内科系统疾病一般护理常规。2.癫痫发作时应有专人护理,并加以防护,以免坠床及碰伤。迅速解开病人的衣领和裤袋,以免呼吸困难,改善缺氧。3.取下病人假牙,并将缠有纱布的压舌板放在臼齿间,以免舌咬伤。4.保持呼吸道通畅,头偏向一侧,清理口腔内的分泌物,并给氧气吸入,无自主呼吸者应做人工呼吸, 必要时协助医师行气管插管。5.发作后病人尚有一时意识障碍或出现精神症状,故应做好护理,以防意外发生。6.饮食宜清淡,少进钠盐,发作频繁者不能进食,给予鼻饲流质。7.注意周围环境,如热水壶,锐利器械等远离病人。8.对癫痫持续状态的病人,应按医嘱迅速给抗癫痫药和脱水剂,注意观察血压、呼吸、意识、瞳孔的变化。9.记录发作的次数,经过及间歇时间。【健康教育】1.告知患者及家属癫痫的症状,发作的诱因,前驱症状及临床表现。2.长期服药者应在医生的指导下从低限开始,如不能控制再逐步增加。严禁突然停药和减量,以免导致癫痫发作,注意观察药物副作用。3.做好卫生宣教,嘱病人勿高空作业及有危险的机器旁工作,勿潜水,驾车。外出时随身携带疾病卡,注明姓名,年龄,住址,单位,诊断,发作时处理方法。4.加强锻炼,预防感冒,保证足够的营养,增强抵抗力。5.注意休息,避免过度疲劳。【出院指导】1.用药选择:应在医生指导下,根据发作类型正确选药;新诊断的患者尽可能单一药物治疗; 开始小剂量,逐渐调整剂量至足量;当加大剂量时,需等足够的时间让该药物发挥作用;规律服药。2.饮食应规律、多样化,避免饥饿、暴饮暴食,避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱发癫痫的食物,绝对忌酒。3.活动:养成规律的生活习惯,减少精神刺激。4.婚育指导:可以结婚并生育,但将来孩子发生癫痫的可能性高于普通人群,应事先作好咨询,最好在癫痫控制一年以后生育;孕产妇继续抗癫痫药物治疗, 尽量使用单一药物和最低有效剂量。哺乳期最好不服用毒副作用强的药物。5.心理指导:让患者了解病情,消除误解,正视现实,把癫痫与智力低下分开,配合治疗。第四节 颅内压增高护理常规【病情观察】1.意识状态的观察,意识障碍是颅内压增高的重要体征之一。2.瞳孔改变:如两侧瞳孔大小多变,不等圆,对光反应差或出现分离现象,常提示脑干损伤;如一侧或双侧瞳孔散大,对光反射消失,甚至眼球固定,提示病情危重。3.生命体征改变:血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则(三联征)。4.头痛:性质多为持续性胀痛、跳痛,可阵发性加剧;时间为清晨或下半夜疼痛明显;在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。5.呕吐:常发生于清晨或头痛剧烈时,多与饮食无关,呈喷射性。6.视神经乳头水肿:早期表现为视物模糊;晚期为视乳头隆起,静脉迂曲,视乳头周围出血。单侧或双侧展神经麻痹:可出现复视。7.排泄系统:大便是否规律、有无便秘;小便有无失禁或潴留。8.呼吸道评估:特别应注意有无舌根后坠、气道梗阻。【护理要点】1.执行神经内科一般护理常规。2.保持呼吸道通畅,充分给氧,改善脑缺氧。3.病人应该保持安静,绝对卧床休息,抬高床头 15~30度.避免一切不良刺激,以免造成患者情绪激动。 搬运及翻身时,动作要轻柔,防止颈部过屈,过伸及受压.以免颅内压增高及脑疝形成。4.避免做使胸内压和腹压上升的动作:如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。5.呕吐者头偏向一侧,以防窒息,并观察记录其次数,内容物的颜色与量。6.饮食以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素,丰富而易消化的食物为主;避免大量饮水。对于有吞咽困难者,需防止进食时误入气管;必要时鼻饲。7.保持大便通畅,便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便,切忌高压大量灌肠。8.控制液体摄入量,不宜过量、快速补液。9.注意观察生命体征,神志,瞳孔及肢体运动改变,如发现头痛剧烈,呕吐频繁,血压升高,脉搏减慢,呼吸深慢,瞳孔不等大,对光反射迟钝,甚至意识不清,表示脑疝形成,及时报告医生处理。10.保证脱水药物正确使用:高渗性

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论