弥散性血管内凝血.DIC

弥散性血管内凝血

Disseminatedintravascularcoagulation

DIC第一节概述一、概念

DIC是一种继发于某些基础疾病或病理过程的，以凝血系统和纤溶系统相继激活、并导致广泛微血栓形成及止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。临床上主要表现为出血、器官功能障碍、休克和溶血性贫血。二、DIC的基础疾病

引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因。分类常见原发疾病或病理过程感染性疾病败血症、ET血症（30%）恶性肿瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见（25%）产科意外羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎(20%)广泛组织损伤大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤(12.7%～15%)肝、肾疾病急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎休克大出血、过敏性或ET性休克胶原性疾病类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症代谢性疾病糖尿病、高血脂血症心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血不适输血其他 主A气囊装置，体外循环，动物毒素等。无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggeringfactor）。以下为主要的触发因素：①组织损伤，释放TF；②VEC损伤；③细菌内毒素；④抗原抗体(Ag-Ab)复合物；DIC的触发因素⑤蛋白水解酶类；⑥颗粒或胶体物质；⑦病毒或其他病原微生物。三影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损影响DIC发生发展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍影响DIC发生发展的因素孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态影响DIC发生发展的因素休克导致微循环障碍

巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍DIC的诱因分类类型常见因素机制促进凝血过程血液高凝状态血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女微循环障碍正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成缺氧及酸中毒通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放抑制抗凝血过程单核-吞噬细胞系统功能受损单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC肝功能障碍正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。抑制纤溶活性纤溶功能降低过度使用纤溶抑制剂，妊娠后期、糖尿病等机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：

Virchow三要素

血管：血管结构和内皮功能正常血流：血液流变学正常血液：血浆和血细胞的质、量正常第二节DIC发生发展的机制HemostaticBalanceATIIIClottingFactorsProcoagulantAnticoagulantFibrinolyticSystemTFPIProt.CProt.STissuefactor*AntiplasminPAI-1ContactTissueFactor+VIITissueFactor+VIIXIIIXIIIaaXIIIXIIIThrombinThrombinFibrinFibrin(strong)(strong)FibrinogenFibrinogenFibrinFibrin(weak)(weak)IXIXXIXIXIXIaaIXIXaaXXaaVVaaXIIXIIaaProthrombinProthrombinTFTF--VIIVIIaa(Prothrombinase)(Prothrombinase)PLPLPLPL(Tenase)(Tenase)VIIIVIIIaaPLPLXXIntrinsicPathwayHKHKaaExtrinsicPathwayCommonPathwayTFPathwayCoagulationPathwaysProteinC,ProteinS，AntithrombinIII单核-巨噬细胞血管内皮细胞（VEC）肝细胞血浆抗凝血因子(AT、TFPI等)蛋白C系统纤维蛋白溶解系统机体的抗凝血体系细胞抗凝体系体液抗凝体系组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活内皮细胞TFPI抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅱa,Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000蛋白C系统ProteinCSystem受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:纤维蛋白溶解

(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽释放酶血小板在凝血中的作用

粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活血小板参与凝血过程

聚集（aggregation）

——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒

释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等

收缩（constrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固

吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍血管内皮细胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells&BloodClotting抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP酶)抗凝作用(组织因子途径抑制物,血栓调节蛋白，抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子)纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,

vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物其它机体抗凝机制SomeOtherClot-inhibitingMechanisms单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。血流稀释：运走促凝物质和活化的凝血因子。DIC凝血与抗凝的变化过程

DIC

基本病理过程basicpathologicalprocess

血栓前状态

血栓状态消耗性低凝状态继发性纤溶状态高凝状态hypercoagulablestate低凝状态hypocoagulablestatePathologicalfeaturesBleeding、Shock、MODF、Microangiopathichemolyticanemia

DIC的实质机体凝血-抗凝血系统平衡失调（二）止、凝血功能障碍的主要机制（一）广泛微血栓形成的主要机制（二）止、凝血功能障碍的主要机制（一）广泛微血栓形成的主要机制（一）

DIC发生的始动环节是机体凝血系统的异常激活一）凝血系统的激活一）凝血系统的激活一）凝血系统的激活1、组织损伤，大量TF释放入血－启动外源性凝血途径创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低2、血管内皮细胞（VEC）损伤激活血小板白细胞活化

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集

WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血3血细胞的大量破坏，血小板被激活4、大量促凝物质入血急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水具有类凝血活酶、TF和类血小板因子作用，具有较强促凝作用，可以激活Ⅹ因子引起凝血系统激活。内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC二）抗凝功能减弱▲血浆ATⅢ水平明显下降▲PC系统显著受抑▲TFPI的凝血负调控作用受到抑制三）纤溶功能降低在DIC进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统的功能往往处于明显抑制的状态。

▲血浆中PAI-1水平的持续增高直接相关▲VEC分泌t-PA减少▲细胞膜上HMW-K受体功能降低四）血管舒缩性和血液流动性的改变▲交感-肾上腺髓质系统兴奋▲VEC损伤使NO和PGI2产生减少、ET生成增加▲血小板活化产生的TXA2、PAF、组胺和缓激肽（BK）炎症介质/细胞因子血管内皮细胞单核细胞TF表达抗凝功能减弱PAI-1抑制纤溶活性血管内Fn形成Fn清除不足Fn沉积，血栓形成DIC时微血栓形成的主要机制图（二）止、凝血功能障碍的主要机制■凝血物质的大量消耗■继发性纤溶功能增强第四节DIC的主要临床表现1.出血2.器官功能障碍3.休克4.微血管病性溶血性贫血

皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

一、出血

1、凝血物质被消耗而减少

2、纤溶系统激活

3、FDP形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

4、血管损伤

出血的机制

DIC出血（腹主动脉瘤）肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

二、器官功能障碍肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓三、休克

1）微血栓形成，使回心血量减少。2）出血严重时使血容量降低。3）DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。5）心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。

微血管病性溶血性贫血MicroangiopathicHemolyticAnemia红细胞碎片四、贫血

裂体细胞(schistocyte)RBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左2000，右5200）【裂体细胞(schistocyte)】

外周血中出现各种形态特殊的变形红细胞或红细胞碎片，称为裂体细胞。【微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)】

DIC时，红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时，受冲击和挤压，发生机械性损伤，产生大量裂体细胞；这些红细胞及细胞碎片的脆性明显增高，容易破裂发生溶血，严重时出现贫血症状，称为微血管病性溶血性贫血。原发疾病组织损伤VEC受损血细胞破坏其他因素TF表达、释放溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF样物质凝血系统激活，血小板活化纤维蛋白形成，广泛微血栓形成继发性纤溶功能亢进出血休克溶血性贫血多器官功能障碍凝血因子破坏FDP形成凝血因子消耗血小板减少低凝状态高凝状态DIC发生、发展的机制及其对机体的影响示意图第四节DIC的分期和分型一、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成明显出血休克典型DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发纤溶亢进期凝血纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间↓血小板粘附性↑血小板↓，Fbg↓凝血酶时间↑血小板↓↓,Fbg

↓↓,FDP↑，3P试验(+),凝血酶时间↑急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊断中的意义二、分型：1.按发生快慢分

基本特点常见病因急性DIC在几小时或1-2天内发生，病情凶险，进展迅速；症状明显，以休克和出血为主严重创伤、败血症休克、异型输血、移植后急性排斥反应等亚急性DIC在数日到几周内逐渐发生恶性肿瘤转移、宫内死胎等慢性DIC病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，少见休克，以器官功能障碍为主恶性肿瘤、胶原病、溶血性贫血等2.按代偿情况分

失代偿型代偿型过度代偿型

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成

DIC程度急，重

轻慢性,恢复期

症状典型不明显不典型实验室检查凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

典型病例