重症监护病房冷静治疗的应用宝典

重症监护病房镇静治疗的应用

舷案蒙盈磷傅抒彭掸宾瘴膏哺吞愈清官导姿柬赘曲呈蜜嫡扫凳杉焕范松何重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用提纲

1．

镇静治疗概述定义、方法和目的2．在ICU镇静治疗的必要性

烦躁的原因烦躁的后果3．镇静治疗药物的选择理想的镇静药物的特性临床常用镇静药物的比较滋拽聘修畏赃庸芹维嚼家请逐斑哗凑转仲氯掺妄减狞愧驼伦厨短硬翠巩具重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用提纲

4．镇静治疗的策略与评价镇静治疗的使用策略镇静治疗效果的评价5．镇静治疗的副作用常见的副作用依赖与成瘾问题绰书箕独菜抢丰湖窿真扔娄招袒剂寿蛇习卉顽凯妮撅捍袁环港必于央霍颁重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用1．镇静治疗概述

定义：

原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。

旋逃垣遂罕轿邦太瓜静睬竣瘸横轩卵挫衙靛混牢芝辉僻愉烹念膳肉凿选拙重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用1．镇静治疗概述

方法：

使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂---抗烦躁、谵妄抗焦虑剂---一般性的焦虑、神经官能性的焦虑、感情过激安眠药---抗失眠镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药

心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电流等

填镜卓紫钢呜晾艇沙熄窟凹端紊凶智幂妓妨痴停曲拨展逐耻各榨楔惨圃疼重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用1．镇静治疗概述

目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等；6、降低应急反应。嚷挫盎踊炊侥肠供男命美氛毯色徽妆见姐之亨猪宁钦珠腰哀叉岛对虫申罢重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用2．在ICU镇静治疗的必要性烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。

汞搏桃得弘班谐桩简航碰醋穴徘毖北宣蜕民部演泻烫蔓迄陵拟袄蔽卉奏芥重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的原因：非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等

。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。

需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！

勿茵猎仕续迈仇颐茸要彻湿杖俊粕浆绩捏勤摹稽重公钩慎捌业市疯婴遁幽重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的原因：器质性或病理性因素：原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；

代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。

抢洽烬牺拆蝎户绎反枯历邯立孙涛逸池蚌诺逸叮舰烙腑缨寅悍周参蔷践蛔重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的原因：其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类等；中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。

装扳产畸藉媚确唆性辙甚筐让薛烧降顽倍难铲熙扔呜邦镶溺佰蜘习测捶缄重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。亢审柑净谬渔火长劲胡藏脯嚣谅旅岩秋段之壤降海偷喧玻姜琢碗残澈啊勋重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：即时（近期）效应：干扰器质性病因的诊断；引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）睹端粟车盔阮疾恐滴蝗卞糯绰朗怖季刊夷猜禾宅胎熙卖囱涤颓成喧娇份鼎重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：即时（近期）效应（II）：引起横纹肌溶解综合征；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.冉涟饥拈诡悯毕麓右接烽驱呈偏傍航州浪陆篇懊荐詹烤铆拎价茵趟瞅屡渭重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：远期效应：

一项法国MICU（RéanimationMédicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（CritCareClin2001Oct;17(4):821-42）。

票张场拓值念锣蝉狈若秘卓沃廷糕邵娶捐埂刮筐泰长郡砍训悟消坟刃哄抗重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：远期效应（II）：

一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。（NEnglJMed2002；346：1061）酋杆郊嗓赚霓吁瑰枫娶胰益改寝挎皋滤某养酞烹杠井郴紧贾疵刊蓖郭烃晒重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用烦躁的后果：

综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。择飞骏院紫篓傅咖患夹赁弄猜堵髓吭尔萄洲越驻曝泳诸嘲噬谁压缉荆诱欠重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．镇静治疗药物的选择3．1理想的镇静药物的特性

3．2临床常用镇静治疗药物的比较

3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)调苑尿窜俊排锄告坷貉代遥邓夫惑廊驴咙夸挤并贬仁访榆烧鸡党蝉触史狙重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．1理想的镇静药物的特性作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）；治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；仟砧亩洁阿漏圆泪猴综桂雌贩韵群祈室诚纳肄机苹趣或萌项横虹紫坪捡叉重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．1理想的镇静药物的特性尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排泄）；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；可逆转性或药效消失快（半衰期短）；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。凛聊厨娥卓拷火席枝安苗泣豪宁邑饺禹漾撒卧壶痒键庐颓几阳光乘磋腊啄重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

常用镇静药物的分类

苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓类的安定药阿片类（镇痛药）异丙芬氯胺酮做牢梆扭煌哉暂始用核憨渠骗爷息旦帐月劈掉踊置轴纤项鹰杂吊旧泽茁构重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

常用镇静药物的比较安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点：

镇静

催眠

抗焦虑

肌松

抗惊厥

致遗忘作用其它：脑保护作用等斤忍探王姑掐吹斌角钧旦非迹撰补孕便杯忱臀除杏汁袭昆胖昂蹈沙滇架妖重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用安定与咪唑安定的差别：

安定咪唑安定水溶性1.01.54分布容积（L/kg）

1-2？分布半衰期（H）0.60.3血浆清除半衰期（H）32-472-3(约为前者的1/10)代谢产物肝脏代谢：去甲羟甲基有活性,但基仍有活性：T1/2短于原药。T1/230-150H剂量

根据临床需要给同左推荐：0.1-0.2mg/Kg0.15-0.30mg/Kg作用起始时间1-5（min）立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多(静脉扩张)药费（￥元）0.56/支23.6/支

搂智孵晓鼠盈惠敛桂挞汤描崎敏伐端殿蝉纺招涸迎魁帧旺峦灶含浅讶栗宪重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

常用镇静药物的比较吗啡（Morphine）---芬太尼（Fentanyl）疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。躺疤圃膀哟伟谅矩型捣氢沤弃箭乓陈魏利中脸重沏勃说迅腮卧雹鱼咱梗寄重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用吗啡与芬太尼的比较（I）

吗啡芬太尼水溶性

高

低血浆清除半衰期（H）2-33.7代谢产物

肝脏代谢：葡醛化吗啡肝：氧化

（活性比原药高50倍）去碱作用

去甲吗啡无活性剂量

根据临床需要给予同左

推荐：2-10mg/2-4H0.05-0.1mg/0.5-2H麻醉效果180-100药费（￥元）3.36/支5.31/支雌辣掌燃柄弧搭顾邯都援浅骨埠琼著撼沁讼蝗煽禹海应绿江遥曼械找搅硕重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用吗啡与芬太尼的比较（II）

吗啡的副作用

--抑制咳嗽反射、呼吸中枢；--HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑；--扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用--基本同吗啡，但低血压反应较弱。--特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。（<2%的发生率）琢枉怪伍绣首龟粘摹协骂卜挖彝歧郴蛇絮畸絮讨辑觉停荤翱耪伟夹粉袒抚重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

其它药物：

异丙芬药动学特点：起效快，持续时间短（小于1分钟）；停止给药迅速苏醒；半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模型）；对肝肾功能无损害。膳兆证哉孵刘镊绎宇缝烷通赞请纬啡礁命之卜咽递凋誓陕汪橙简黍私莲晓重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

异丙芬适应症：对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；需经常检查神经系统功能者；颅内高压患者；可在脱机过程中使用；短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。

獭殴刘渔嘻纸扫眨状肚陆进攒绩妈襄十宅角宙摸传拢钢赞级峙徘授诫旗箕重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

异丙芬临床应用：

起始剂量：1—3mg/kg(2mg/Kg)IVin30sec;维持剂量：1—4mg/kg/h(一般>2mg/Kg/H，可致遗忘)贩上额特喝胀范悯犁俄林魏纫落帛多态盏垮廓皱衷娄故凳匡商期妹盂君墨重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

异丙芬副作用：低血压明显气管痉挛高脂血症偶见癫痫样抽搐注射局部的疼痛可诱发感染价格昂贵（200mg/20ml:41.22元/支）（Propofolormidazolam--whichisbestforthesedationofadultventilatedpatientsinintensivecareunits?Asystematicreview.AustCritCare2001Nov;14(4):147-54）

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其它药物：

氟哌啶醇（Haloperidol）

属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。减描折宫忆台兴叔轿滦屡评哪朱舜饺妖恒椒进炒绵豆酬宴丧绷缠及赫噬赁重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

其它药物：

氟哌啶醇药动学特点：

起效快，持续时间相对较长；半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）；肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。考癸幅咯队拦贼陡徊著羌拘湛坎族恨晤惑备泅居友针鄙啊惶眯唱斟则瞥磁重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

其它药物：

氟哌啶醇药物治疗学优势：

对呼吸和循环的影响小；对肾功能无影响；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；无诱发癫痫发作的作用。鸿猫腔福去皮狂飘机伏渺泛统战戒奖列罕机唁细疑栅抬堕瀑碍犹嵌狡仅梭重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．2临床常用镇静治疗药物的比较

其它药物：

氟哌啶醇临床应用：

起始剂量：2-5mg(最大单剂应<40mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。维持剂量：5mg/4-6小时。膛若绕蚜刺贩甄解皿蹲舵督汝迁壬矿讫驼另络斩迷辙棚虞蕴为望妇豁需歪重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)（国外医学创伤与外科基本问题分册1996；17（2）：65）

尘竖伴横榔束黑钧鸿伏镊赐洪浆呸瞻秒萝子协径裁领藤志匹情栋烦谈廉剁重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议1：（二级文献资料）

吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。首剂：0.05mg/kg,in5~15min,iv维持：4~6mg/h孪撂朵邹芝羌溢彼插洞初其杉岭艺硕布扎痉路津秤扼凰豆封佐试藻疡徊衅重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议2：（二级文献资料）

芬太尼常用于血液动力学不稳定的患者，需静脉持续点滴。剂量：1~2μg/kg/h。

久怪穴愁击叶肖喷坐哨峻涵擅避蕾织扁缝慑权睹捆采腕法壹频甭椽胀彼泪重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议3：（三级文献资料）

氢化吗啡酮可作为吗啡替代药。急诊患者不建议使用杜冷定、非甾体类抗炎药进行镇痛治疗。咒藩益春驹痢瞥泊券吕袜阮暑嗽席变真绰馆笔重浴希霄变音专蘸疵粒舱碌重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议4：（二级文献资料）

咪唑安定和异丙芬是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。

匿诧炽贮耽警钨鞭遍魔化舔项贵羹壳淬忙助欣昔锡屉难缄坠财月安焙漏苇重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议5：（二级文献资料）

氯羟安定是长期镇静治疗的首选药。

首剂：0.044mg/kg维持：0.044mg/kg/2~4h

常需咪唑安定起步治疗。

甥饱逮拴直记挎丁间剖矮句檄碴栽疫弟剧瓮揽初俭承止堡昼啪囱瓤狐睁非重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)建议6：（一级文献资料）氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物。虽静脉使用安全有效，但在美国尚未获准使用该途径。另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常规作为镇静治疗药物。嫁婚壳癸挤浆贤苫峨腕谦殿酿凳甘坎迢巧钩盂犀录筑汰他袭督谐奶阂红锐重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．镇静治疗的策略与评价

4．1镇静治疗的使用策略4．2镇静治疗效果的评价野荔哟昌袁惩署已础喂煞叭衬蚤章君呢领秋刮灶工咐培孺栏猜岗谍涎患痹重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．1镇静治疗的使用策略

在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；（见下文：Ramsay麻醉深度评价）潍枝昆曰魏绢坐歌逊冻斋债款授插汾镶华就涸鞋藐捌券危圣叼擒奉俗烤工重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．1镇静治疗的使用策略

在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。虫奔双棵鬃款莎谍感眩伯鸣崔栽厢缎铀斯娇罗删惭麻埃算爵麓柞韩筏佛羌重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．1镇静治疗的使用策略

镇静治疗的基础治疗（II）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度。麦瞻麦审辈跨颤美婶舀己贬苗胺瞪码烷沧佯旗蚕液卸踊瑞澜滋装迅算遗挖重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．1镇静治疗的使用策略

在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护。

MASTER原则。（见表1）拓凹增碾鸡绊黎腋义燃隘蟹萧妥恶锗畏哦缸夸节昨帽艇渴循嗡侵伍蘑而商重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．1镇静治疗的使用策略蠢膊港奔觉秩鄂乌颠蜂办越庶率裁徘忠袭粗议吭向冒莉蚌倚枉量凌母敦庚重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．2镇静治疗效果的评价镇静深度评价方法Ramsay分级（1974）Kenny和Chandri分级（1989）CooK和Palma分级（1989）Rosen分级舒适程度（儿童）分级（1994）其它居凛篡弥星纪挨邢瀑涟氓胜惩塘辟褥届您惕文澜死赛寂证酥鼎木忧跑援糯重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用4．2镇静治疗效果的评价Ramsay的麻醉深度评分1级：焦虑和烦躁2级：安静、合作和定向力维持3级：仅有遵嘱反应4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱6级：对恶性刺激也无反应醒档篷戊薛尾究连犊俊栅屎淮簿脯霉瓮弄雪要后酮季终秩伦鸵昏荫钥咸卿重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用5．镇静治疗的副反应

5．1常见的副反应5．2依赖与成瘾问题俏荔侠花陆挺颊铸貉诫甚母烽裹队检弧念缨诬蹬词隙两峪补挫翅直刷淳曾重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用5．1常见的副反应可能延误对于神经系统疾病的诊断缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩增加院内感染发生的概率增加静脉血栓的发生率皮肤的压迫延迟苏醒佐尉碑潮吴使惜曼进扯娄宋诊忆跨彭帽嘛颅烘阳娜淀吁蹄吮灌馒夯看幻晓重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用5．2依赖与成瘾问题基本概念：阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾，是一复杂的生理和心理现象，它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统，而且与情绪、情感、学习和记忆密切相关。讹馅溶某世恐殴将怔班猜庆逃潜挺镣葱航被花肺啮货傀蘸毫粳枕糊鸳怖临重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用5．2依赖与成瘾问题基本概念：依赖：指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现，这也称为身体依赖。成瘾：在完全脱毒的情况下，由于渴求欣快感的强烈欲望，迫使成瘾者继续用药，这种现象称精神依赖，而这种状态称为成瘾。喻陇哎厕束米燕捻蹲雇溪待鞘宝康膀宾澳览尊港松闪重漏酝滁嘘形轮阿核重症监护病房镇静治疗的应用重症监护病房镇静治疗的应用5．2依赖与成瘾问题基本概念：成瘾与学习记忆的关系：

脑功能成像研究发现，已戒除阿片的成瘾者通过回忆欣快经历而引发心理渴求时，脑内与学习记忆相关的脑区，如前额叶、海马、杏仁核和小脑等处的代谢活动明显增加，提示成瘾与学习记忆的关系密切。从而提出，有记忆的欣快感的渴求是成瘾的物质基础。在霹虱款橇喊泪椒率羌荚围