药理学第22章抗心绞痛-课件

第二十二章

抗心绞痛药问题与案例李大爷，今年72岁，患有稳定型心绞痛，衣服里常备有硝酸甘油，清晨外出散步时突遇大雨，急忙跑进银行躲雨。刚进大厅不久，既感觉心前区剧烈疼痛，伴有胸闷憋气，马上从上衣口袋里取出硝酸甘油放在舌下含服，但症状却没有缓解。1.心绞痛主要分为哪几种？2.为什么服用硝酸甘油无效？

一、心绞痛病理生理学基础因冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时性缺血与缺氧所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢发散症候群。1.稳定型和不稳定性：与冠状动脉粥样硬化有关2.变异型：与冠脉痉挛有关一概述室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力心肌缺血心绞痛O2

需求O2

供应灌注压血流量侧支循环<一概述二.抗心绞痛药作用机制1.减少耗氧①舒张静脉、↓回心血量，降低前负荷；②舒张外周小动脉，降低后负荷；③↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。2.增加供氧①舒张冠脉，开放侧支/血流重分布→冠脉供血↑②抗血小板聚集，抑制血栓生成，加快血流

③促进心肌血流重新分布，增加心内膜下区供血一概述三.抗心绞痛药的分类1.硝酸酯类：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.β受体阻断药：

普萘洛尔3.钙通道阻断药：

硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓

4.其他西药双嘧达莫、吗多明

5.中草药一概述

硝酸甘油药理作用：直接松弛血管平滑肌1.心肌耗氧量↓①小剂量：舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→

室壁张力↓→耗氧量↓②大剂量：舒张小动脉→后负荷↓→耗氧量↓2.增加心肌供氧量扩张冠脉，开放侧支，增加缺血区的血流3.保护缺血的心肌细胞第一节硝酸酯类

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管第一节硝酸酯类体内过程：脂溶性高，舌下含服，避免“首过效应”作用机制：促进机体释放NO，扩张血管临床应用1.各型心绞痛：稳定型（首选）2.急性心肌梗塞：早期,精密，小剂量3.心衰：急性(静脉给药),慢性(长效制剂+强心药)

第一节硝酸酯类不良反应

1.扩血管反应①局部：面、颈皮肤潮红，头晕、搏动性头痛颅内压↑，眼内压↑②全身：血压过度↓→反射性心悸，诱发心绞痛体位性BP↓→晕厥2.高铁血红蛋白血症：亚甲蓝静注解毒3.耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。第一节硝酸酯类药理作用1.降低心肌耗氧量：总耗氧↓①阻断βR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓②收缩力↓→射血时间↑→心室容积↑→耗氧↑

2.改善缺血区血供:①阻断βR，冠状动脉血管收缩，改善缺血区缺血②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于血流由心外膜流向心内膜缺血区。

3.改善心肌代谢，保护心肌细胞等第二节β受体阻断药临床应用

1.稳定型心绞痛，尤高血压或室性心律失常者

2.不稳定型心绞痛

3.变异型心绞痛：忌用

不良反应

1.有效量个体差异较大，应从小量开始。

2.久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，

应逐渐减量。第二节β受体阻断药

硝苯地平维拉帕米地尔硫卓药理作用

1.降低心肌耗氧量：①舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷②↓心率，↓收缩力；2.扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供3.保护缺血心肌:↓Ca2+

超载；↓氧自由基产生4.抑制血小板聚集第三节钙通道阻断药临床应用

各型心绞痛和心肌梗死，对变异型心绞痛最有效

硝苯地平：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效也用于稳定型及不稳定型心绞痛

维拉帕米：特别适于伴有心律失常的心绞痛患者

地尔硫卓：对变异，稳定和不稳定心绞痛都有效第三节钙通道阻断药第四节其他抗心绞痛药

吗多明1.降低心脏前后负荷，降低心室壁张力，↓耗氧2.舒张冠脉，改善心内膜下区供血3.用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油持久4.不易产生耐受性

地奥心血康1.活血化瘀，行气止痛银杏叶提取物1.扩张冠脉血管，脑血管，改善心脑功能2.解除支气管平滑肌痉挛一.选药1.硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服2.β受体阻断药不适于治疗变异型心绞痛3.钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效二.剂量与疗程1.从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应2.停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛3.硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔8h以上4.心绞痛清晨发病率高，建议起床前服药第五节合理用药三.联合用药

1.硝酸酯类和β阻断药合用：协同↓氧耗，β阻断药可取消硝酸甘油所致心率↑、收缩力↑；硝酸甘油可↓β阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。因两药均降压，故用量均↓

2.硝酸酯类和钙通道阻断药合用：扩血管作用↑硝酸酯类主要作用静脉，CCB主要扩张小动脉

3.β受体阻断药和钙通道阻断药合用：协同↓氧耗β阻断药可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓β阻断药缩血管作用。联合用药更合理。第五节合理用药心脏手术心脏支架心脏搭桥习题1.硝酸甘油的基本作用是A降低心肌收缩力B缩小心室容积C增加冠状动脉血流D松弛平滑肌