医学类-泌尿、男生殖系统肿瘤Urogenital Tumors

泌尿、男生殖系统肿瘤

南昌大学抚州医学分院外科教研室概述

泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小，但为泌尿外科常见疾病之一。

膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。

前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。

男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。第一节肾肿瘤

发病年龄多＞40岁。

一般男比女多，可相差1倍以上。

恶性肿瘤发病率＞90％。

肾癌发病率≈90％。

肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（＞20％）。

一、肾癌流行病学及病因学

发病率及死亡率呈上升趋势。

男：女≈2：1。

城市》农村，发病率最高相差43倍。病理

由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。

分类（WHO，1997）：

透明细胞癌（60－85％）乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（7－14％）嫌色细胞癌（4－10％）集合管癌（1－2％）及未分类肾细胞癌

分级（WHO，1997）：高分化、中分化、低分化（未分化）。

转移途径

经血至肺、脑、骨、肝

经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结

直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。

发生率高达22．3～27％

肱骨转移导致病理性骨折双肺多发转移椎骨转移肾癌累及肾静脉及下腔静脉左肾癌并肝、脾及腹膜后淋巴结转移左肾癌并右肾上腺转移临床表现

“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。

无症状肾癌发现率逐年升高（平均33％）。

10％－40％出现副瘤综合征。

30％以转移症状就诊。诊断

症状：高度警惕无痛性血尿。临床诊断主要依靠影像学检查。

实验室检查可作为治疗前后评价指标。

确诊需依靠病理学检查。

必需包括的实验室检查

血常规

肝、肾功能

血钙

血糖

碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。

血沉必需包括的影像学检查

腹部B超或彩色多普勒超声术前临床分期的主要依据

胸部正侧位X线

腹部CT平扫＋增强

参考选择的影像学检查

腹部平片

核素肾图扫描或IVU

核素骨扫描

胸部CT

头部CT或MRI

腹部MRI：了解瘤栓情况详细病史、体格检查、实验室检查以及X线摄片可获得有价值的诊断根据，如病史中的发病年龄对诊断有一定的参考价值。体检及X线表现中的发病部位对诊断亦有参考意义。

X线表现变化较多，故不能片面地以其为诊断依据。病理组织学检查虽是具有决定意义的诊断方法，但也并非绝对可靠，因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展阶段中组织形态差别可能很大，采取的标本不能全面、代表性不够以及制作标本技术中的缺点等均可造成病理诊断的困难。因此多数学者认为Jaffe所提出的三结合观点即临床、放射、病理三结合是非常正确的。通过三方面医师的共同慎重讨论才能作出确切的诊断。编辑本段疾病治疗治疗原则对肿瘤切除或刮除并同时植骨均可使患者治愈。患干脊椎者有时需减压加放疗。术后偶有复发需行二次手术。肿瘤可有局部侵袭性，可恶变为骨肉瘤及发生肺部转移。尽管有了化疗，在骨肉瘤治疗中，截肢手术还是一个紧急治疗措施。有效的化学药物进展，将导致长期沿用治疗方法的改革，特别是截肢时间、水平和放射部位、剂量问题的改变。美国现在用选择性截肢方法。在英国的文献中约1/3病员一开始作截肢，而大部分病员，采用Cade法，就是截肢用于有生存机会的人，即在使用放射治疗后（放射剂量为80Gy）6个月内无肺部转移者。在过去的统计中，原发性和继发性截肢生存率是类似的，有些人认为早期截肢，切除肿瘤，有局部复发危险，使用Cade法，可避免在短期死亡前不必要的截肢，但要作出这种判断，往往是有困难的。近年来关于截肢与肢体保留手术的争论越来越多，多数认为两者之间的2年生存率相同，故认出保留肢体的手术病人愿意接受，但费用昂贵。

放射治疗仪器骨癌治疗结果与细胞型态、分化与每一种肿瘤的宿主效应等因素有关。如果骨癌长在四肢骨，由于较易发现，转移较慢及易于治疗，治疗效果应比长在躯干骨者好。由于医学的进步，病人、外科、放射科与病理科医师等四方面之合作，已经使恶性骨癌经治疗有五年上存活率由15-20%提高到60-70%。对于不可解释之骨痛，应尽速查明可能原因，不要忽略骨癌的的可能性。如果能早期发现，早期治疗，因截肢而失掉手或腿并非可惜的事，失去宝贵生命才是令人惋惜，何况义肢与复健的科技日益发达，义肢一样会陪你过快乐的人生。手术治疗良性骨肿瘤或瘤样病变以手术刮除或切除为主。手术力求彻底，以免复发或引起恶变，但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤劓应以抢救生命为主，只有在不降低生存率的前提下，才可考虑保留肢体的问题。目前常用的手术方法有刮除术、切除术、截除术、骨瘤段肢体切除和远端再植术、截肢术、和关节离断术。

手术治疗1..刮除术是将包含肿瘤的骨壁切开，将其中的肿瘤组织刮除干净。本手术适用于掌指骨的内生软骨瘤、骨囊肿、骨嗜伊红肉芽肿和范围较小的骨巨细胞瘤。肿瘤刮除后所遗留的空腔可用植骨块充填。

精品课件文档本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。右肾上极占位IVU左肾下极占位IVU有条件地区/患者选择的影像学检查

肾声学造影

螺旋CT

MRI

正电子发射断层扫描（Positronemissiontomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。非常规检查项目

肾穿刺活检

肾血管造影正常肾脏DSA左肾上极癌

血管造影

左肾癌血管造影及栓塞治疗原则

肾癌的治疗以手术切除为主。

放疗、化疗两者都不太敏感。

免疫治疗有一定疗效。

射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。

肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。手术治疗

根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。

保留肾单位手术（Nephronsparingsurgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。

腹腔镜手术。

后腹腔镜下肾癌根治术肾癌根治＋淋巴清扫后术野下腔静脉腹主动脉肾母细胞瘤病理

1、

肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。2、肿瘤增长极快、柔轨切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。双侧肾母细胸瘤约占5％。3、转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内.1.

多数在5岁以前发病，2／3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。2.早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。3.肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。4.常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。

临床表现1.婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性。2.超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。

诊断1.肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。2.神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。3.肾积水柔软、有囊性感、时大时小，超声检查容易和肿瘤鉴别。鉴别诊断1.早期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。2.局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达60％～94％，2—3年无复发应认为已治愈。3.双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。治疗临床病例

袁XX，男，6岁。

右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。

查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。

血常规：WBC14.1G/L，Neu％86%。

16排CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。肾盂肿瘤病理1、泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。2、多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。

3、肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富；常有早期淋巴转移。

1、平均发病年龄55岁；大多数在40～70岁。男：女约2：l。2、早期表现为：间歇性无痛肉眼血尿（丝状条索状血凝块），常无肿物或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显；

临床表现1病史及体征。2.尿细胞学检查容易发现癌细胞，3、膀胱镜；检查可见输尿管口喷出血性尿液；4、尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。5、必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。6、输尿管肾镜以及超声、C、MRI检查对诊断肾盂癌亦有重要价值。诊断

根治性肾盂癌切除，应同时切除肾、输尿管全段以及输尿管开口处的部分膀胱壁。治疗手术5年生存率30％一60％，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。预后膀胱肿瘤

泌尿系最常见的肿瘤。

发病年龄多在50～70岁。

发病率男：女≈4：1。

吸烟是最常见致癌因素。

慢性感染与异物长期刺激增加患病风险。

肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯等。

病因

1、环境和职业:现已肯定β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌的致癌质。

2、吸烟是膀胱癌重要致癌质,接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌原因之一。糖精是辅助致癌质。

3、其他色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

4、近年重视癌基因和抗癌基因膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。病理

分类移行上皮细胞癌（约90％）鳞癌（2～3％）腺癌（2～3％）肉瘤罕见

分级：高分化、中分化、低分化。

生长方式原位癌Tis（Tumorinsitu）乳头状癌浸润性癌

临床分期（T）

Tis

原位癌

Ta乳头状无浸润

T1限于固有层内

T2侵润浅肌层

T3侵润深肌层或穿透膀胱壁

T4侵犯邻近器官

预后与浸润深度密切相关。

浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据

浅表肿瘤：

Tis，Ta，T1

浸润性膀胱肿瘤：

T2，T3，T4肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。

肿瘤扩散

深部浸润

淋巴转移：常见

血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等临床表现

间歇性无痛性全程肉眼血尿。

部分患者有尿频、尿急、尿痛。

排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。

肿瘤转移症状。高度警惕膀胱肿瘤诊断

1、病史与体征：成年人，特别是40岁以上，出现无痛性、间歇性（肉眼）血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。2、尿脱落细胞学检查。3、X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤。（膀胱造影）4、CT、MRI。5、膀胱镜检查。双合诊治疗

1、以手术治疗为主。放射和化学治疗处辅助地位。2、手术治疗分为①经尿道手术、②膀胱切开肿瘤切除、③膀胱部分切除术及④根治性膀胱全切除术等。3、原则上Ta\T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。

表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)治疗

1、1。

原位癌Tis：位于膀胱粘膜层内，无浸润,细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。

2、

Ta、T1期：占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可采用膀胱药物灌注治疗。BCG效果最好。膀胱内灌注治疗主要适用于预防术后复发。

3、表浅膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗。多发的Tl期肿瘤，治疗后复且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。膀胱部分切除术经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt）浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）

膀胱部分切除＋膀胱灌注

全膀胱切除术＋尿流改道T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。

随诊保留膀胱手术患者，术后每三个月复查膀胱镜一次，一年后每半年复查一次，两年后视情况而定。谢谢

骨骼是人体的支架，