精益化管理培训课件

精益化管理各位同事:

大家好!

企业做大做强，要靠每一位管理者、靠每一位员工素质的提高。

细节的变化,更能体现观念上的更新和进步。中国人不缺勤劳、不缺智慧，我们最缺的是做细节的精神；中国快餐拼不过麦当劳、肯德基，恰恰败在我们做不好“细小事”。小事成就大事，细节成就完美。——戴维·帕卡德（惠普创始人）精益化管理首先是一种科学的管理方法；精益化管理也是一种管理理念，精益化管理不是一场运动，而是永续精进的过程，是自上而下的积极引导和自下而上的自觉响应的常态式管理模式。精益化管理要做到：注重细节、立足专业、科学量化，才能使精益化管理落实到位。一、精益化管理

——危机下的理性选择初创期成长期高原期衰退期企业的发展规模、效益企业的生命周期二次创业快速发展的中国企业，管理必须补课★中国企业进入管理瓶颈★过去营销一路领先，现在管理必须补课★精益化管理——不能跨越的发展阶段管理模式的发展人本管理法制管理人治管理自主管理企业文化管理精益化管理岗位责任制管理大锅饭管理、初始管理自主管理企业文化管理精益化管理岗位责任制大锅饭管理、初级管理人本管理法制管理人治管理管理进步过程欧美企业所处阶段中国多数企业尚处在这一阶段精益化管理,不是最先进的管理方式。但为什么不选西方现代更先进的管理方式….？因为中西方文化不同，企业发展阶段不同。精益化管理：特征、任务、方法★

精：是目标，要求最好。★准：是信息与决策，准确无误。★细：是执行细化，重视细节。★严：是控制偏差，严格按标准和程序规定。1、操作特征精、准、细、严就是精益化管理的核心思想或理念，它是以科学管理为基础，以精细操作为特征，促进员工敬业，认真做事，从而达到降低成本，提高效率和效益，实现安全生产的一种管理方式。精益化管理任务降低成本（提高效率即是降低人力成本）提高产品的服务质量打造品牌竞争力突破口：提高职工执行力，即通过精益化管理，使岗位责任、流程、制度执行到位。提升执行力三个核心环节A执行（工作）指令细化—岗责、流程制度细化BC执行跟进细化—执行促进、督导、检查细化执行偏差细化，做好有效控制质量管理思想集中体现在计划、执行、检查、处理（PDCA）循环上：

1）计划阶段(plan):看哪些问题需要改进,逐项列出，找出最需要改进的问题。

2）执行阶段（do）：实施改进，并收集自主权相应的数据。

3）检查阶段（check）：对改进的效果进行评价，用数据说话，看实际结果与原定目标是否吻合。

4）处理阶段（act）：如果改进效果好，则加以推广；如果改进效果不好，则进行下一循环。与此相应，班组长也有三大责任。事前责任事中责任事后责任

粗放管理强调事后责任，出了问题，事后追究责任。精益化管理则强调事前责任和事中责任。理念层次基本方法层次技术、工具层次应用层次精益化管理的层次二、基本方法体系：●细化——把管理工作做细的方法（安全控制项点）；●量化——管理工作定量化；●流程化——执行流程，按程序做事，保质保量；●标准化——有标准才能促进操作到位，才能检查考核；●精益化——不断优化；●协同化——协同配合，才能提高整体效益；●经济化——经济、节约，降低成本，才能持续赢利；●实证化——求真务实，是科学管理的基本要求。三大工作指令精益化

——管理者的事前责任（一）责任细化、责任量化、责任标准（二）责任协同中国员工的低效率，不仅是单个人做事不到位，更重要的是各部门之间、各岗位之间、各工作单位之间，衔接配合不到位，每个人、每个环节差一点，企业的效率的差距会被放大。企业整个效率，绝不是个人效率简单相加的总和。并不是1个人做1.2个人的事，而是企业整体效率的乘积。1个人的效率是1.2倍，10个人的效率是我们10个人的（1.2）10倍，即100个人的效率。假如企业有1000人，5个层级，自上而下执行四个环节，每个与其它部门和工作标准有10个关键点，如果每个关键点，只能发挥80%的效能，那么1000人的工作效率是：1000人×0.810

＝107个人。考虑到执行有四个环节，只能做到80%，那么1000人的整体效率是：

1000人×0.810×0.84

＝44个人。

这就是系统的结构性效率的放大作用。

中国神华一个地方二级企业大概就有3W左右，放大后会是多少？由此可以看出：衔接配合到位，更远比此个人工作到位重要得多。但是衔接配合更容易出问题。本职工作有岗位要求，责任明确，而衔接配合是一种软性的、弹性工作，责任模糊，可推诿。因此，企业班组长有必要增加软性责任：●补位

——协助责任；●补丁责任；●共管责任；●衔接责任；一个科学的完整制度是一个可操作性的，能保障执行到位的制度，它由三个组成部分：制度原则条款制度的三个组成部分执行程序检查程序

原则性条款：是管理者希望员工做什么，不要做什么；

实施执行程序：是针对原则条款，订出具体的实施方法和标准，解决怎么做，如何执行，使之转化为可操作的程序规定。

检查程序：谁检查，按什么程序检查，负什么责任，怎么约束，检查者，是最重要的。三、执行跟进精益化

——管理者的事中责任接受工作指令下属按指令行动执行反馈员工的执行过程事前控制责任事中控制责任事后控制责任同样，管理者也有三个相应的责任。末端督导

→抓落实就是跟进、跟进、再跟进

布置不等于落实。布置工作，仅仅是落实工作的第一步，从抓执行落实的三个环节来看，布置工作仅占落实工作的1/3。当然，抓落实，跟踪促进执行，是项极耗时费劲的工作，它可能占了管理工作的70%的时间。

→干部下沉，末端切入这个过程也叫做“深潜”运动，执行的最终主体是一线员工等末端操作者，执行偏差、出现问题也在末端、在一线。因此，抓落实的发力目标就在执行末端，企业管理的基础就在基层。

→向班组渗透——程序指导与思想辅导

抓落实，促执行，有效地实践末端管理，至少有以下三项工作必须操作到位：

◆渗透到末端——程序指导与思想辅导；

◆发现末端问题，掌握真实信息；

◆协助或推动问题解决。→到末端发现问题——90%信息都被末端扣压一般来说，管理粗放的企业，来自基层的大量信息，都会被层层过滤而丢失，特别是执行末端的负面信息、存在问题，90%都会被一线人员忽略或扣压掉。充分发掘问题，才能有效地解决问题，提升管理水平和企业效益。发现问题是解决问题的前提。如果说营销是从发现市场开始，那管理就应是从发现问题入手。

→不要指望末端主动解决问题

为什么执行末端的一线人员不能主动解决问题，把事情做好呢？原因有三：

◆一是责任心缺乏；

◆二是可能受到权力、资源的限制；

◆三是利益的因素

所以，我们不要指望执行末端会主动去解决问题，必须靠全体干部到末端去推动、去督促。末端检查

→检查是抓落实的关键环节

→执行反馈盲区→管理误区：重考核、轻检查以基干为中心，短周期、多层级的检查程序

→检查以基层干部为主中高层干部职能部门基层干部一线员工的执行状态辅助性检查辅助性检查监督监督检查主渠道以基层干部为中心的检查体系

→基层干部怎么检查（要掌握三个要点）

◆

短周期

◆多层级保障◆抓关键点四、执行纠偏精益化

——管理者的事后责任正反馈调节——激励员工的三张牌（激励士气，可以产生三倍的生产力）给票子给位子给面子负反馈调节——小题大做、吃一年苦、听证会

1.小题大做，防微杜渐，才能使纠偏成本最小化

2.处罚力度与末位淘汰

3.人际关系与听证会

我们的成功表明，我们的竞争者的管理层对下层的介入未能坚持下去，他们缺乏对细节的深层关注。——弗雷德·特纳（麦当劳总裁）要做到合格——卓有成效如何做一名合格的精益化管理者？？？

1.分析时间

2.把眼光集中在贡献上

因为管理者能把眼光集中在贡献上，那么所重视的不仅仅是方法，而是目标和结果

3.发挥职工的长处

4.要事优先,有效决策

5.美好的愿景个人目标与组织需要相融合个人能力与组织成果相融合个人成就与组织机会相融合服务大局:一头连着企业,一头连着全体服务社会:融入经济发展,融入文明进步关爱职工:共建和谐企业,共享发展成果管&理管理就是确切地知道你要别人干什么，并使他用最好的方法去干”，(《科学管理原理》)。科学管理之父——泰勒理念文化建设制度文化建设设备文化建设素质文化建设环境文化建设增强落实规章制度和执行作业标准的自觉性，让落实制度、执行标准成为习惯强化安全意识构筑思想防线提高安全可靠性实现人机制约与人机互补提高职业素养激发内在潜力构建和谐向上的内部环境强化环境的影响力诱惑的才华，或者说性感，也将是公司持久成功的根本特质——赫苏斯·维加《性感的公司》

权责下移个体尊重制度人性化精益化管理的影响力上海地铁1号线上海地铁2号线精益化管理的起源？泰勒《科学管理原理》铁块搬运实验启示：1、精心挑选工人2、激励措施3、对员工进行训练，获取最佳工作方法4、按科学方法工作可以提高效率、节省体力风行于日本系统化流程程序岗位制度数据化规范化标准数字化量化考核管理数据库内部市场化标准化可操作易执行能复制整体协调、配合具有班组各项工作一盘棋思想只有专业才能精细做专业人做专业事专业化“农夫山泉有点烦”理论实作3、7开的逆转铁路人对标准的追求对标准的追求，永无止境对精益化管理的要点：排斥人治，提倡规则意识规则=程序+制度程序比制度更重要？？程序制度监督、控制

服务、指导

人治规则规则是铁，拒绝精明策划要活，管理要死理念起点要高，训练立足要低。精益化管理研究的对象是各类社会组织，但更多关注的是企业，特别是面临转型期、管理提升期的企业；更多的是基于原有管理基础之上的改进、提升和优化；精益化管理最终的解决方案只能是通过训练达到组织成员素质提升的方式实现

传统培训与现代培训模式的结合精益化管理不是一场运动，而是永续精进的过程，是自上而下的积极引导和自下而上的自觉响应的常态式管理模式。精益化管理的4个原则数据化原则西方谚语：我们相信上帝，除此之外都必须用数据说话。

精益化管理的原则可操作性原则企业制定的规章制度、工作标准，必须要有可操作性，而且，必须严格按照制度、标准进行操作。底线原则管理的精益化是不是越细越好？细到什么程度最好？精益化管理的4个原则交点原则交点变盲点

设备故障不该我,是你的我使用,你修理班组管理存在问题？没有问题？？？最大问题把问题清清楚楚地写出来，便已经解决了一半。——美国通用汽车公司管理顾问查尔斯·吉德林

从设备现场管理的6H着手

6H（headstream）六源污染源清扫困难源故障源浪费源缺陷源危险源灰尘、油污、废料、加工材料屑、有害气体、有毒液体、电磁辐射、光辐射、噪声等设备固有、操作不当、维护不当、维修不当、自然劣化生产过剩、窝工、存货、搬运、加工本身、动作、生产次品（不合格重修）清扫困难源空间狭窄部位：包括没有人工作空间的设备空隙，设备内部深层无法使用清扫工具。污染频繁部位：连续污染，无法随时清扫，或清扫的劳动强度太大。危险部位：高空、高温、高气压、高水压、高电压、高辐射以及设备高速运转部分，操作工难以接近的区域等等。缺陷源精度劣化引起的质量缺陷：设备精度劣化但还未彻底丧失，引起产品持续不良或者断续不良，需要返修或者造成报废。工艺切换、工装夹具、工具、模具切换、加工工艺与参数调整不当引起的质量缺陷。误操作、误动作引起的质量缺陷。设备故障过程中引起的质量缺陷：化学反应中间的设备故障、加工过程的突然停机、设备零件的脱落引起的加工不良等。原材料缺陷引起的缺陷：原材料不符合标准、不均匀、有变形、变质现象。人类对待安全有三大对策一是安全技术对策二是安全教育对策三是安全管理对策源头基础手段危险源事故隐患危险源危险因子65风险因子微观危险源理论可减少实际可控制理论可替代实际可转换隐患理论可消除实际可消除事故理论可减少实际可减少从人身安全作业控制上看班组精益化管理人身安全

安全管理是铁路企业管理的重要组成部分，班组安全管理关系到铁路企业经营的成败。

铁路班组管理以提高班组综合素质为重点，落实岗位标准和作业标准，强化安全管理机制，做到“三个受控”--现场作业受控、安全质量受控、成本费用受控；实现“三个达标”--职工队伍素质达标、设备质量达标、安全管理达标；做好“三个适应”--班组现场控制能力适应现场作业的需要、班组创效能力适应市场变化的需要、班组创新能力适应和谐发展的需要。一、安全与事故的概念1.安全定义:指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。人们从事的某项活动或某一客观事物是否安全，是人们对这一事物的主观评价，当人们均衡利害关系，认为事物的危险程度可以接受时,则这种事物的状态是安全的,否则就是危险的。

安全是相对的，安全与危险是相互转化的。只有预知危险、消除危险,才能达到安全的目的。2、安全生产应遵循的原则:

(1)、安全生产:是指在生产过程中既不使人身受到伤害,也不使财产遭到损失。我国安全生产方针是“安全第一，预防为主”。

(2)在生产中应严格遵守以下安全原则：第一.在生产过程中,保护职工的安全和健康,防止工伤事故和职业性危害；第二.在生产过程中,防止其他各类事故的发生,确保生产装置的连续正常运转,保护国家的财产不受损失。第三.生产必须安全,安全生产人人有责,安全生产重在预防。3.事故的定义

事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。生产事故是指企业在生产过程中突然发生的，伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件，包括设备事故、人身伤亡事故、险肇事故(有的称为未遂事故)3种。人身伤亡事故又称为工伤事故。4、事故的特征事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。5、事故的本质事故是一种随机事件；从事故内部剖析具有：偶然性、突发性、随机性；从事故的外部剖析具有：残酷性、必然性、可控性。危险是客观的、事故是可预防的；二、事故的主要影响因素

从宏观上看，事故的发生可分为由自然界因素(如地震、山崩、海啸、台风等)影响和非自然界因素影响两类。具体地说，影响事故是否发生的因素有5项：人、物、环境、管理、事故处置。

1、人的原因

1)操作错误，忽视安全，忽视警告；2)造成安全装置失效；3)使用不安全设备；4)手代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危险场所；7)攀、坐不安全位置；8)在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10)有分散注意力行为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。2、物的原因

所谓物，包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等。物的不安全状态有：

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷。

3)个人防护用品用具──防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。

4)生产（施工）场地环境不良。3、环境的原因

不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是：

1)自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异。

2)生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的问题。

4、管理的原因

管理的原因即管理的缺陷，主要包括：

1)技术缺陷。

2)劳动组织不合理。

3)对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误。

4)没有安全操作规程或安全操作规程不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力。

5)教育培训不够。

6)人员选择和使用不当。

管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。5、事故处置情况

事故处置情况是指：

1)对事故前的异常征兆是否能做出正确的判断和反应。

2)一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化。

3)抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。

显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，是在事故发生过程中出现的。

三、事故的预防原则

事故的预防工作应该遵循如下基本原则：

1)预防第一，防患未然

2)根除事故原因

3)全面治理事故模式理论

事故模式理论是从本质上阐明工伤事故的因果关系，说明事故的发生、发展过程和后果的理论。

目前，世界上有代表性的事故模式理论有十几种，在我国影响较大的主要有以下几种：1、事故因果类型

1）连锁型

2）多因致果型（集中型）（在同一个时间）

3）复合型2、多米诺骨牌模型理论事故致因理论中，海因里希的多米诺骨牌理论是人们所共知的。它认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。事故模型理论-多米诺骨牌模型理论

M－人的因素P－人意志下的动作H－潜在的危险或隐患D－发生事故A－造成伤害

从近二十年来重大旅客列车事故看铁路行车中的精益化和标准化中国铁路史上最大的一次恶性事故！

小站目击悲剧事故终结百命!

1978年12月16日凌晨。刺骨的寒风中豫东平原沉沉入睡。没人料到，一场史无前例的特大火车相撞事故发生将举国震惊。

距杨庄车站不足200米处的铁路北沿，几株长得并不茂盛的松树下立着一面青石纪念碑，上书“沉痛悼念一九七八年十二月十六日杨庄事故遇难旅客！”一抔黄土，隔断了阴阳两界；冰冷的青石碑就这样凝固起了这段不堪回首的记忆——

由西安开往徐州方向的368次列车向东一路急驶。按运行图规定，该趟列车在杨庄站要侧线停车6分钟，等其它列车通行后再开动。然而这次车过杨庄站没在规定的车位停下来，却一改常态，如同失去控制的铁龙，以每小时40公里的速度向前冲去。司机睡着了！列车错过了制动时机，危险袭向了毫无准备的人们！凌晨3时许，凄厉的汽笛声打破了夜空的宁静，从南京至西宁的87次列车呼啸而来。随着一声震天的巨响，368次列车机车拦腰撞上87次列车的第6节车厢。87次列车的第7、8、9、10节车厢在十几秒钟之内相继与368次列车的机车相撞。巨大的冲击力使几节相撞的车厢与列车主体断开，滚落在道轨外面。长长的车厢像麻花一样扭曲在道轨几米开外，行李架上指头粗的铁条折成了一段一段，火车地板残片横飞。巨响迅速传遍了方圆十余里，土地似乎也在不住地颤动。

而此时，运转车长王西安正在行李车与列车长对小站停车时间长短问题进行着激烈争论，全然不知车已进站。列车在没有任何紧急制动的情况下，没有减速驶向正线。列车将要出站时，马相臣突然被迎面而来的87次列车的汽笛声惊醒，灾难将至的念头一闪划过他的脑际，完全是下意识的举动，他手忙脚乱地使用非常制动。一切太晚了，368次列车带着巨大的惯性冲向了87次列车的腰际！被撞毁的0194号机车

被撞毁的车厢

杨庄车站

被撞击的87次列车的许多乘客就倒在了血泊中。哭声喊叫声此起彼伏，发生事故的铁道路段顿成人间地狱。很多人还没从睡梦中醒来，生命之花就在一瞬间凋零了。

伤亡325人！其中死亡106人，重伤47人，轻伤172人。这是截止到当时中国铁路史上最大的一次恶性事故！震惊了党中央国务院。

一百余条无辜的生命，血淋淋的惨痛教训。法庭当庭宣判：

马相臣，杨庄事故直接责任者，判处有期徒刑10年；

阎景发，杨庄事故直接责任者，判处有期徒刑5年；

王西安，杨庄事故直接责任者，判处有期徒刑3年，缓刑3年。

这起罕见特大事故的影响，震撼中原、波及全国。斑驳的血痕和闪烁的泪光冲洗出铁路部门在管理中存在的种种深层问题。比如领导工作不扎实、不深入，对安全生产抓得不严，不细，对运输生产主要工种和关键部门抓得不狠，要求不严。此外对职工特别是一线职工生活缺乏关心，基础工作薄弱等问题都十分醒目地暴露在世人面前。需要思索的主要问题：一、杨庄车站只是一个四等小站，只有正线、侧线两股线路，没有隔开安全设备。《技规》规定：应禁止同时接发列车和同方向同时接发列车。事故发生当夜，即1978年12月16日，该站却同时接发了两对列车，这实际是违反《技规》规定的。事实上也正是此举为事故的发生埋下了隐患。二、被告人马相臣、阎景发是蒸气机车司机和副司机，根据《规程》中“未经技术训练和考核，没有取得内燃机车司机驾驶证，应禁止承担内燃机车驾驶”的规定，马阎二人此次出乘，本身就是其单位的错误安排。因此，其单位对事故的发生有不可推卸的责任。

杨庄事故后相当长一段时间内，郑州铁路机务南段所有内燃机车驾驶室内都有一行醒目的红字----“牢记杨庄事故血的教训！”提示每一位司机行车安全。

郑州机务段在事故发生后，加大科研力度，在机车上装备了无线列车调度电话、机车自动信号系统和机车自动停车装置。这些安全技术措施后来推广到郑州铁路局乃至全国铁路系统，有力地推动了全国的铁路安全运营。后来的列车运行监控装置也出自郑州机务段！1988年连续发生多起重大事故

1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车运行至背荫河车站时因制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人。1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。由于连续发生铁路重大事故，导致原铁道部部长丁关根引咎辞职。

1997年4月29日10时48分，昆明开往郑州的324次旅客列车以110公里的速度通过京广线荣家湾站时，由于信号维修人员违章使用二极管封连线，信号与道岔失去联锁，致使列车与停在该站4道长沙开往茶岭的818次旅客列车追尾相撞。“4·29”荣家湾行车重大事故

事故造成324次旅客列车机后1至9位颠覆，10至11位脱轨；818次旅客列车机后15至17位颠覆；乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人；直接经济损失415．53万元。这是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故。

1981年7月9日,成昆线利子依达桥因泥石流造成列车颠覆重大事故,造成死亡130余人,重伤58人,轻伤89人。“7·9”

成昆线

列车颠覆

重大事故2005年7月31日19时52分西安开往长春的K127次旅客列车，在长春至大连的长大线与一列货物列车发生追尾事故，造成5节客车脱线，6名旅客死亡，30名旅客受伤。哈大线K127次列车冲突重大事故.mpeg

2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次客车运行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋640m施工便线处，机后9-17位车辆脱轨,侵入上行线,4时41分,被烟台开往徐州的5034次客车碰撞，造成5034次客车机车及机后1-5位车辆脱轨,事故造成严重人员伤亡。事故导致71人死亡，400多人受伤，中断胶济上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。

事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。山东省委、省政府接报后，省委书记姜异康、省长姜大明立即作出批示，要求地方政府全力协助组织救援。山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。省委、省政府主要负责同志赶赴现场。淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。山东省组织起1200多名武警、公安和当地干部群众进行救助和秩序维护；调集500多名特种技术人员抢救伤员。

国务院“4.28”胶济铁路特大交通安全事故调查组29日上午在山东省淄博市成立。国家安监总局局长王君任调查组组长。

王君在国务院“4.28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立会议上说，“4.28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。4月28日，王君局长查看事故现场、指导抢险救援工作

死者确认家属通过尸体照片辨认亲人中午时分，风沙漫天，淄博市殡仪馆内有家属陆续到来。有关部门在殡仪馆内设置了遇难家属接待处。一个十多平米的屋子内，遇难者家属怀着剧烈的悲痛在一沓印有死者尸体照片的纸上仔细辨认。照片上一张张扭曲的脸庞，有不少尸体已经身首易处他们或许永远也无法被家人辨别出来。每一个尸体照片的旁边写着所在的殡仪馆和尸袋号。

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。事故发生经过

2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近接地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2，额定值250伏、5安培）熔断。

熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨（其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部），动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤。

事故原因经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬