心肺复苏教材(最终版)

心肺复进阶系列（基础篇）心肺复是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，即进行胸外心脏按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动，采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸，从而促使心脏恢复自主搏动。一、基础生命支持适应症1.呼吸骤停很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤，以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1分钟，心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，不能与有效的呼吸动作混淆。2.心脏骤停除上述能引起呼吸骤停并进而引起心脏骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、心脏或大血管破裂引起的大出血、重型颅脑外伤、药物或毒物中毒、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血液循环停止，各重要器官失去血、氧供应，如不能在数分钟恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。二、判断心脏骤停的依据：1.主要依据：（1）突然意识丧失；（2）大动脉搏动消失；（3）心电图有有以下表现之一：心室颤动、心电-机械分离、心室停搏；2.次要依据：（1）双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；（2）自主呼吸完全消失，或在短时间呈叹息或点头状呼吸，以后迅速消失；（3）口唇、甲床和四肢末梢紫绀。双人成人心肺复（使用球囊-面罩）观察环境是否安全？因救援而命丧救援现场的案例时有报道，确认环境安全非常重要，不要让别人再来救你！到达现场，救护人员需要远离火源、电源、危险建筑、化学物品等危险因素，必要时请消防等专业人员予以消除。操作时伸展双臂以疏散人群，掌心向上，以感受天空有无下坠物；上、下、左、右环顾四周，全方位判断环境；口头报告“环境是否安全”。2.操作姿势：跪于患者右侧，左膝约平患者左肩，双膝距患者肩部约为一拳，双膝分开，间距约同肩宽。注：不必强调学员应做到左膝平患者的右肩和双膝分开必须与肩关节同宽，因为每个学员的身高/模型不一样。学员应根据自身的身高调整与患者之间的距离，原则上身高矮者需要靠近患者近些，身高高者距离患者远些，而不是强调一个拳头的距离，而且不同的模型距离也不一样（有些模型没有上肢）。不必强调双膝分开必须与双肩同宽，应在双膝分开后以腰腹部容易发力为宜。操作者与患者上下的位置关系原则上是学员的中线与患者的乳头连线基本重叠。3.检查意识：给予足够的疼痛刺激：用力拍打患者双肩；给予足够的声音刺激：靠近患者双耳，离耳朵5cm以，分别呼唤，呼叫声响亮、清晰；若均无反应，口头报告“患者无意识”。4.同时观察呼吸和判断脉搏：解开上衣，压额抬颏手法开放气道；判断呼吸观察患者有无胸廓起伏；判断脉搏触摸同侧颈动脉有无搏动。定位颈动脉：食、中指并拢置于甲状软骨水平从正中滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的沟（甲状软骨水平旁开约1.5cm）。判断时间5-10秒，操作者报数“1001-1010”以计时，四音节“1001”正常语速用时约1秒。操作者口述：“患者无自主呼吸，无颈动脉搏动”。5.启动EMSS：大声呼救，指令明确（请**护士/医生），启动应急系统；携带必要的急救物品：球囊、面罩、除颤仪。如在院外，告知120接线员：切记不要先挂断，告知地点（街道、明显标志），可能原因（外伤？非外伤？），患者具体情况（年龄、性别），患者或伤员人数，现场情况，联系，接受调度员指挥救助。6.摆放复体位：放置患者仰卧于坚硬的平面，或背部垫以硬板/按压板，理顺肢体，双手放于身体两侧。如患者处于俯卧或其他体位需要移动时，如未排除外伤情况，搬动过程中保持头、肩与躯干作为一个整体移动，不能扭曲身体；保持头、颈与躯干与同一水平进行轴线翻身和搬运。7.心脏按压：（1）准确定位：两种定位手法（寸移法；双乳头连线法）。寸移法：用手指触到靠近操作者侧患者的胸廓下缘，手指沿季肋弓向中线滑动（图1），找到肋骨与胸骨连接处，上移2横指（图2）。正常体型的成年男性可采取双乳头连线法。临床抢救上定位很重要，如果定位不正确，将会降低按压质量，增加并发症风险，按压定位与按压深度、频率、胸廓充分回弹一样，属于核心技术之一，决定抢救的成败！（2）按压方式：正确手法，正确姿势，正确用力。正确手法：用一手的掌根平行胸骨置于按压定位点上，手指翘起，另一手掌根重叠，手指交叉紧扣前一手指的根部。注意掌根部纵轴与患者的胸骨纵轴确保一致，不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上（图3、图4、图5）。姿势要正确：双膝分开，操作者矢状线与模型乳头连线同一平面，身体前倾，直至助手观察到你的上臂与胸壁垂直（图6）。用力要垂直：以髋关节为支点；腰部挺直，双臂、肘关节绷直；用上半身的重量垂直往下压，不得倾斜（图6）。注意事项：按压过程要求节律平稳，用力均匀，不可使用瞬间力量，避

免冲击式按压，避免掌根部在胸壁移动。按压深度：5cm-6cm。按压频率：100-120次/分钟；以100〜120次/分钟的频率按压30次，即完成30次按压用时为15-18秒，节奏平稳，通过双音节(正常语速)报数“01,02,03,04,05,......25,26,27,28,29,30”来掌握节奏，按压与放松的比例为1:1。(5)胸廓充分回弹：为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者应避免在按压间隙依靠在患者胸上。胸外心脏按压的原理：心脏泵机制学说：在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动，而当胸腔挤压解除时，心室回复舒状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏；胸腔泵机制学说：在对胸腔挤压时，心脏仅是一个被动的管道，血液随胸腔压的变化而流动。fllfH^^门!I：」I肉.、卜:1图5fllfH^^门!I：」I肉.、卜:1图5图6双膝分开-操作者中右线与模型乳头下缘连建莹叠身体前倾，宜至助手观廡到你的上臂与胸瓏垂总！上面的严紧扣住下面的F指桐部并翘起两手手带竖扣并翅起5氏m■-以学根按以8.人工通气(1)开放气道检查并清理气道：打开口腔，检查口腔是否有异物，有异物者用纱布清除口鼻咽腔污物，有活动义齿者取出。打开气道：压额抬颏法：左手小鱼际置于患者的前额发际向后施加压力，右手中指、食指抬起颏部，两手同时用力，使患者头后仰。推举下颌法：对怀疑患者存在颈椎外伤应用此方法。注：开放气道的标准：口角外耳道连线与地面垂直。（图7）（2）人工通气：简易呼吸器使用方法：E-C手法（图8）。E手法：使用第3、4、5指（形似大写字母E）上提下颌骨水平支。密闭面罩：通气之前必须要密闭面罩，一般情况下用单“C”手法，C手法是操作者的拇指、食指分开固定面罩主体的上下，形状似大写字母C，同时向患者面部用力，使面罩均匀贴紧患者面部。挤压球囊：成人球囊约1.5升容量，适度的挤压球囊使潮气量400-600毫升/次，挤压时间持续1秒，操作者报数四音节“1001，1002”控制节律及时间，第一循环数“1001，1002”，第二循环数“2001，2002”，如此类推。通气有效的标志：以胸廓隆起为通气有效的标志。注意：通气时必须避免过度通气（每分钟人工呼吸次数过多或每次人工呼吸给予的潮气量过大）。避免快速通气，快速通气除由于频率过快造成过度通气外，同时因为快速通气时压力过大造成食道开放，气体进入胃的气量增加，容易造成胃肠胀气、反流、误吸、窒息等不良后果；潮气量过大，过度通气会增加胸腔压、减少心脏的静脉血液回流、降低心输出量，所以对患者有害。操作者在胸外按压时，助手应用E手法持续开放气道，面罩稍离开口鼻。按压与通气比例：在未建立高级气道时，按压通气比例是30:2,如果已经建立高级气道，施救者每6秒进行1次通气，同时按压应该以100-120次/分钟速度不间断地进行。注意：按压与通气之间应做到无缝转接；通气时，按压者手掌暂离胸壁，下一轮按压时重新快速定位。复检评估5个循环CPR后，评估呼吸、脉搏；同时判断（要点同上）；判断时间5-10秒。注意：助手在操作者判断时，立刻转至患者对侧，做好继续胸外按压准备。开站逍开站逍单人帖聂0桧期球■•面■甘■达的irtaiua■楓工栖圧住力■时皿曲起n曲的字is単峯下劭.哥插庄气■的胡封知a比笳m客・曲■压颦足皿e地址旦x匱月■童■站储仪・电除颤术定义心脏电复律是用较强的脉冲电流通过心肌，使心肌各部分在瞬间同时除极，以终止异位心律，使之恢复窦性心律的一种方法。该方法最早用于消除心室颤动，故称为电除颤，后来进一步用于纠正心房颤动、心房扑动、阵发性室上速和室性心动过速，故称为电复律。除颤的适应症心室颤动、心室扑动、无脉性室速。3.操作步骤：（1）打开除颤仪调至监护档双相波除颤仪在监护档默认为PADDLES导联，所以在操作时只需打开监护开关，安置电极板即可进行监护。部分单相波除颤仪在打开监护开关时，默认的不是PADDLES导联，所以在操作时打开监护开关后，需要在ECG按键处进行调整，直至屏幕上显示为PADDLES方可安置电极板进行监护。（2）安放电极板监测心律电极板分为心底板（STERNUM）和心尖板（APEX），心底板置于右锁骨下、胸骨右旁，心尖板的中点居于左腋中线第五肋间，其上缘约平乳头连线，左侧缘约与腋前线重叠。（3）清理胸部皮肤，涂抹导电糊清理胸部皮肤的汗液、污物、水、油脂及所佩戴的金属饰物等并涂抹导电糊以减少胸阻抗，涂导电糊于电极板并对搓予均匀分布。（4）调至除颤位，选择能量调至除颤位，双相波需先调到除颤位再选择能量，单相波直接选择能量即可。能量选择：成人：单相波360J，双相波200J（或按厂家推荐）；儿童：可以使用2-4J/kg的剂量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高的能量，但不超过10J/kg或成人最大能量。（5）充电可以在面板上充电或者在手柄上充电。注意充电前旁人需要离开（胸外

按压人员除外），充电过程中电极板不能对着他人或自己，以免发生意外电击。仪器发出蜂鸣音时提示充电完毕。注：充电过程中助手须持续胸外按压。（6）安放电极板，再确认心律安放电极板的位置与监护时的位置一致，必须再次确认为可除颤心律方可放电。电极板放置原则：使心脏位于电流的路径中心。标准位置（心底-心尖）：胸骨右缘锁骨下-左腋中线第五肋间，前后位置：心前区-心后区/左肩胛/脊柱区。由于复时患者多处于仰卧位，故常采用标准位置放置。（7）与患者保持安全距离放电前大声提醒所有人离开患者，环顾四周，确保操作者自己、助手、家属等均不得直接或间接接触患者及病床。（8）放电放电前需要施予适当的力量（约10kg左右）在电极板上，使电极板与胸壁皮肤之间不留空隙，在放电结束前不能松动。同时按下两电极板上的放电按钮（或在面板上按压电击键）进行放电。（9）继续心肺复，2min后复检放电完毕，助手马上予胸外按压（30:2进行），除颤操作者迅速到达患者头位进行呼吸道管理。因除颤后心脏尚处于抑制状态，没有搏动或机械搏动力弱，不能维持基本血供需要，故需马上按压，不可在放电后观察心电、听诊心脏等无效操作而耽误按压。（10）整理如复成功，清理电极板并归位，整理线路，将病人至于复后体位，头转向左侧。双人成人心肺复苏及电除颤操作流程图安敖电极板监测心律:判断环境安全性摆放复苏体位冉次判断患蛊呼吸和肥樽调至除颤位,安放电极板,放淸曙脚訓皮肤*涂探导电辎罐续心肿复苏*加X后夷检判断患者意识安敖电极板监测心律:判断环境安全性摆放复苏体位冉次判断患蛊呼吸和肥樽调至除颤位,安放电极板,放淸曙脚訓皮肤*涂探导电辎罐续心肿复苏*加X后夷检继续心肺复苏*立旳除颓LL::J心肺复进阶系列（提高篇）一、生存链2015版美国心肺复指南将生存链一分为二：a社则丽说 ■（时咬苗■魁 甚爾盒杳 «4^4«##一、生存链2015版美国心肺复指南将生存链一分为二：a社则丽说 ■（时咬苗■魁 甚爾盒杳 «4^4«##理驱凰乘恢 心H霍爲 总豪医冇眾芳 鼻毋国神坯院外成人生存链的关键坏节和ztno年相同，継续議调简化后的成人基础生命支持流程靛由叩班嚥评（IHCA）导院夕卜心曲SE停fOHCA）生存诸应U便底耳驼応心卫理*冉$t用应睛绅即羽占產・心■!■需二、2015版美国心肺复指南十大更新美国心脏协会（AHA）2015年10月15日在上公布了2015版心肺复指南，以下为该指南的10大更新要点：1、 首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。2、 按压频率规定为100〜120次/分。新指南规定，胸外按压在整个心肺复中的目标比例为至少60%。3、 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者应避免在按压间隙依靠在患者胸上。4、 无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。5、 关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。6、 当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。7、 新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。8、 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI）,而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI）,应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。9、 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM）,选定在320C到360C之间，并至少维持24小时。10、 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。三、成人、青少年、儿童及婴儿心肺复总结4*10JL*(1^SIVWW)ISJLC t爭、赫声坐儿血歼‘检立音K兀应旌x nnaneia a?t⑷坤阪不ie对、不恤祗i*WrhWI<10>叶内r^]B-fto带呼徑和>日矽包•灵IS耶HEIFPAMIRI 人貝爼裤平妍L.WMiFT«A已劲阳看区丹弟舞KXUfHD.朋虽冊劭・D14血M.施樹诚贏口人雄・列已叭宜印升爸呛•■囂豪•:&AED可可毕民03m曲"PPW3t+T曲人柏K少年.K輕人曰曲的解brti*r廿叶鲫吟msffpi测卉禮右玄旧谒越EJB圧曲Mfffi衬侦脱竝o曰骂恢」LittJtm萍锂烘心林■挣e在確。mm亟毎性怯阿f«a凸jvw**»-2s占口_Z_Jv血*1S^|rfru—tl<WV 裁嗨井冲鄭』诗字個咗啊FTkH柏于1JiCPPLJC-<«*-?!*•"inJTHM3感EE*華IM垩.430班**補5见米£迅米磧FH1^3贡EHJK对CB鼻吵Kg阳KJ方忡阱gIUX (JMf|t>平胪便■轉商*垃一耳*1对干H4卅越川_■砂危樹*晌卞*昶V薜■疸*冒丿"61前仆査-ftttiETW才洁収上J»枝・厠肚下陰张坏境故可VULMie屮典-TL1SIETA■■■■M屈柚灯卓检UhlJfe未廿Ur1Q»:珮町丹M冷枪H启1tr»L*感打別h中1日剛SHIM在1UWld!W■吋干Jl的址传曲rfi车％：孚工JA寸idi«lN氾T-wo|5片址松1*・1|*17r：«* 此f四、简易呼吸器的结构及工作原理1、结构球囊-面罩又称简易呼吸器，由四部分（球体、面罩、储氧袋、氧气连接管）和六个阀门（单向阀（F）、呼气阀（G）、进气阀（E）、压力安全阀（A）、储氧阀（C）、储氧安全阀（H））组成。（图1、图2）。面罩（图7）：分为主体和密封垫两部分，密封垫软硬度应适中才能达到最大的密闭效果，可以通过充气口注气/抽气进行调整，安置面罩时先安置鼻端后安置下颌端。面罩有不同型号，使用时应根据患者面型选择合适的型号。2、工作原理正压通气工作原理（图3）:挤压球囊（通气）时，进气阀（E）和呼气阀（G）关闭，单向阀（F）开放，气体从球体向单向阀（F）流出，如果前方阻力大，如气道阻塞或气道压力过高（如支气管痉挛），大于60cmH2O时压力安全阀（A）开放，从而避免气压伤。

吐气工作原理（图4）：放松球囊（呼气）时，单向阀（F）关闭，气体从呼气阀（G）流出，同时进气阀（E）开放吸取储氧袋的纯氧，球体扩复原。3、使用方法单人复时用单E-C手法（图5）,双人管理呼吸道时一人用双E-C手法开放气道和密闭面罩，一人挤压球囊，复效果更好（图6），无论管理呼吸道人数的多少，均应以胸廓隆起为通气有效的标志。4、注意事项a.有氧源（氧气袋除外）时需要安装储氧袋及氧气连接管，氧流量应为10L/分钟高流量以使储氧袋充盈，如果没有氧源，不能安装储氧袋。b.使用前检查球囊是否有破损，各阀门工作是否完好。c.使用前应打开压力安全阀方可进行通气，以免出现气压伤；对于气道阻塞的患者，有时需要关闭压力安全阀以增加通气量。川简易呼服器的结构（实物圏｝进叱罚 sums:辛碑闇氧堆简剔呼吸器的结构（小-怠團）进气Pi圏川简易呼服器的结构（实物圏｝进叱罚 sums:辛碑闇氧堆简剔呼吸器的结构（小-怠團）进气Pi圏4■J简鸟呼吸器的丄作原理f逋气/挤h）简疑呼蚯擀的工作巔理〔邮魁/就松）區6 收人H整密区用理而*答賈同1耳瞩不內爭険岸図"13和忡黒越額.同甘凯毎.御節剋试,■二但帰枚iRWfl研馬％■彳畫于2尊欝〕■则丽MH园.Tli离臥的结构（实物罔）瞰倾电漳Tli离臥的结构（实物罔）瞰倾电漳五、除颤仪定义心脏电复律器就是进行心脏电复律时所用的装置，亦称心脏电除颤器。它由电极、充电、放电、同步触发、心电示波仪、电源供应等几部分组成。直流电复律器是将几千伏的高电压存储在16~32茁的大电容，然后将电容所存储的电能，在几毫秒的极短时间，直接（体复律，电极接触心肌）或间接（体外复律，电极接触胸壁）地向心脏放电，从而达到复律或除颤的目的。分类（1）根据除颤波形分为两类：单相波除颤仪和双相波除颤仪。①单相波除颤仪此类仪器已不再生产，但仍在使用。除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤，对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。②双相波除颤仪此类仪器和单相波除颤仪相比，对室颤的除颤成功率相似或稍高，可随经胸阻抗而变化，选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。注：两者在具体操作上有所区别。（2） 根据电极板放置位置分为：体外除颤仪和体除颤仪。（3） 根据脉冲发放与R波关系分为同步和非同步电复律。同步电复律是指除颤器由R波的电信号触发放电，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室性心动过速或心室颤动，主要用于除VF、心室扑动以外的快速性心律失常，在这些快速性心律失常中，所有的心室肌激动位相是一致的，如果任意通以高压脉冲电流，当电流在心动周期的相对不应期中，尤其是易损期（T波顶峰前20~30ms,约相当于心室的相对不应期）过时，则可诱发VF而危及生命。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态，使电流的发放必须与患者的心搏同步，将电流发放在患者QRS波群R波的降支或R波开始后30ms以的心室绝对不应期中，才能达到心肌整体除极而不诱发VF的目的，称为同步电复律。非同步电复律即是非同步电除颤，主要用于VF、心室扑动，此时各心室肌所处的激动位相很不一致，一部分心肌尚在不应期，而另一部分心肌已经复极，心电图上R波消失，已无心动周期、无从避开心室易损期之说，应即刻在任何时间选择非同步方式放电（大多数市售除颤仪在每次放电电击后默认设置为非同步电击方式）。如果患者的心电图为室颤图形，在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。同步和非同步电复律区别点有：a.治疗的适应证不同：电复律主要用于治疗快速性心律失常，而电除颤仅用于心室颤动、心室扑动和无脉性室速。b.放电方式不同：电复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而电除颤则是随机的非同步放电方式。c.所需电击能量不同：电复律的能量需求一般比电除颤所需的能量要小。六、 除颤的时机电除颤的原则：越早越好。早期电除颤理由：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，徒手CPR技术并不能将室颤转为正常心律，治疗室颤最有效的方法是电除颤。未行转复的室颤数分钟就可能转为心脏停搏，成功除颤的时间窗很短，每延迟一分钟，复成功率下降7~10%，数据表明，一分钟进行除颤，患者存活率达90%，三分钟除颤，70〜80%恢复心跳，五分钟后，则下降到50%左右，超过12分钟，则只有2~5%。七、 如何提高除颤成功率心脏电复律过程中所用的高压电流仅能在极短的时间起作用，能否成功复律取决于下列4个因素：所用电击能量的大小：过小的电能量不足以使心肌整体除极或参与折返环路心肌除极，将不能消除异位兴奋灶或中断折返环路等机制，即使只残留少许心肌纤颤，也绝对不会恢复协调的收缩，所以能量必须足够。需要注意的是，电除颤时流过心脏的电流量，并非预定的全部能量，事实上通过心肌的电流只占经胸电击的整个电流的一小部分（约5%），其余的电流被分流了，分流的能量在心脏外的组织如胸壁、纵膈等地方消耗。除颤需要足够的能量指的是足够的电流通过心脏——经心电流（图8），只有5%的除颤电流可以通过心脏，经心电流的大小取决于电击的电压高低和经胸阻抗的大小。影响经胸阻抗的因素有：a.电击能量：电击的能量越大，电阻越小。b.电极板大小：电极板越大，电阻越小，但电极板太大时放出电流的密度减低，除颤的效果下降。c.电极板与胸壁皮肤之间的接触面情况：皮肤是电流的不良导体，单独使用电极板而不使用耦合剂时电极板与胸壁之间产生很大的电阻，使用前需均匀涂上导电糊或垫上盐水纱布垫等导电物质，紧急时甚至可以用清水（但不能用酒精，因容易灼烧皮肤），使电阻减少，并使电极板边缘的电流浓度减少，使电流分布均匀d.乳房组织的电阻抗很高，电极应放在乳房左侧。e.电极板置于皮肤上的压力：电极板压迫胸壁越紧（约10kg左右）电阻越小，使更多的电流击中心脏。f.两电极板放置的距离不得小于10cm，此时可能因两电极板之间的电阻较小，有电流经胸壁分流呈短路样消耗，导致经心脏的电流减少，能量不足以使所有心室肌除极。g.电击次数和时间间隔h.呼吸时相。心肌异位起搏点兴奋性的高低：如果心肌异位起搏点的兴奋性过高，则即使心肌整体除极后，心搏仍有可能再为异位起搏点所控制。对于异位兴奋灶（自律性增强）性快速型律失常，如非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律，电复律的效果较差，并有可能增加自律性和触发激动，所以一般不主电转复。窦房结起搏功能状况和心脏传导系统功能状况：如窦房结起搏功能低下，则心肌整体除极后，窦房结将仍无控制心搏的能力。心肌必须保持适当的兴奋性：心肌能对起搏点发生的冲动信号起反应，产生相当力度的收缩。否则，心搏无力，不协调，心脏最后将会停搏，从而完全失去对窦房结冲动的反应力。心肌血供、供氧是否充足，是否有酸中毒，电解质是否紊乱等均为重要因素。心肺复进阶系列（拓展篇）临床急救工作中，只有部分病人适合应用标准抢救流程进行救治，更多的情况下，面对病人个体病情、现场环境和急救人员素质、数量、急救设备等综合因素组成的复杂的临床情况，在遵循安全、有效救治的原则下，操作流程、技能手法需要灵活运用以使病人最大获益。特殊情况下的心脏骤停：包括在生理或代条件引起的心脏骤停：哮喘，过敏反应，妊娠，病态肥胖症，肺栓塞，电解质紊乱，卒中；有关外部或环境因素引起的心脏骤停：中毒，创伤，意外性低温，雪崩，淹溺，电击/雷击；特殊情况影响心脏引起的心脏骤停：经皮冠脉穿刺术（PCI），心脏填塞，心脏外科手术。1.哮喘哮喘病人引起的心脏骤停在BLS阶段治疗措施无发生改变，ACLS应遵循标准的ACLS指南，注意可逆病因的处理。如病情需要，应早期进行插管，选择小号导管。人工通气采取低呼吸频率，小潮气量的通气策略。对于所有心跳呼吸骤停的哮喘病人，尤其是正在进行正压通气的病人，应注意考虑力性气胸诊断的可能，并及时作出处理。过敏反应BLS阶段修正为A-B-C顺序，而不是C-A-B。过敏性休克病人应立即肌注肾上腺素0.3-0.5mg/5-15分钟。过敏病人出现声音嘶哑、喘鸣、舌水肿、口咽肿胀时，能否及早意识到病人存在困难气道是至关重要的，此时早期建立高级气道是紧迫的，不容许有任何的拖延。复过程中同时进行液体复，必要时应用血管升压类药物。淹溺淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，因此最重要的复措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短决定了预后。①从水中救起时注意自身安全；②BLS阶段修正为A-B-C顺序，而不是C-A-B；人工通气：适当清除异物（不必常规清除水），立即给予人工通气，尽早气管插管；③除颤前注意擦干胸壁。注意CPR时间比一般要求的要长（即不要轻易放弃）。低温低温（尤其V30°C）时，心脏对药物、起搏刺激和除颤反应性明显下降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR。未出现心脏呼吸骤停，重点复温；一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要，应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救治。人工通气尽可能予加温（32〜34C），加湿氧气面罩通气；低温时除颤效果差，中心体温V30C时，VF立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等30C以上再除颤。注意CPR时间比一般要求的要长（即不要轻易放弃）。电解质紊乱高钾血症、低钾血症、高镁血症、低镁血症、高钙血症和低钙血症均可引起心跳骤停。高钾血症导致心脏骤停患者的CPR过程中需要完成：稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙20mliv/2-5min；钾转运入细胞：5%碳酸氢钠125mlivdrip，50%葡萄糖50ml+10U胰岛素iv；促钾排除：咲塞米40mgiv，血液透析。电击和雷击确认急救现场安全，自身无受电击的危险，迅速评估患者呼吸、循环状况，若无呼吸和脉搏，立即CPR，在CPR的同时评估患者心律，若室颤，应立即除颤和药物治疗，注意CPR时间比一般要求的要长（即不要轻易放弃）。去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤，颌面部和前颈部烧伤者，因软组织肿胀易致呼吸困难，应尽早行气管插管建立高级气道。低血容量和广泛组织损伤者，应迅速静脉补液，维持水电解质平衡，保持足够尿量排出损伤产生的肌红蛋白、钾离子等。处置复合性外伤：头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动。创伤创伤致心脏骤停的原因：气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧；力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降；心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤；大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍；严重头部创伤影响生命中枢；低温环境下的损伤，继发全身严重低温。初步评估和处理需要做好ABCDE五项：A（Airway）评估气道是否开放：患者能否讲话或发音，气道有无异物，多发伤患者一律颈托固定颈椎，如需要，给予吸氧、吸痰、徒手开放气道，建立上/下气道。B（Breathing）评估患者呼吸状态：需要注意的是，气道开放并不表明患者存在良好的呼吸功能，需要通过视、触、叩、听详细检查患者，发现气管偏移、连枷胸、捻发音、呼吸音消失等异常体征，并给予合适的治疗，如力性气胸行针刺减压、开放性气胸行封闭式治疗、气胸/血胸行闭式引流。C（Circulation）任何创伤后低血压的患者均需要考虑失血性休克的可能。通过意识状态、皮肤色泽温度、四肢脉搏、血压等快速评估容量状态，如需要，给予止血包扎、心电监护、液体复等治疗。D（Disability）通过意识状态、瞳孔、运动功能、GCS评分等快速对神经系统进行评估，如有神经功能障碍如脊柱损伤者8小时激素冲击，请神经外科会诊决定是否行颅压监测。E（Exposure）对创伤患者，需要完全暴露，切记勿忘检视背部。创伤性心搏骤停的复，必须顾及CPR和创伤处置两个方面。妊娠孕妇发生心脏骤停有妊娠和非妊娠因素，常见硫酸镁等药物过量、急性冠脉综合征、羊水栓塞、子痫以及先兆子痫、肺栓塞、脑卒中、创伤、主动脉夹层等。对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨，以防止误吸；为减少妊娠子宫对静脉回流和心排量的影响，如果宫底高度超过肚脐水平，