胆管癌晚期护理查房课件

胆管癌患者护理查房

内二科XXX

基本资料姓名：李开英床号：23床性别：女年龄：79岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉入院时间：2018-6-49:40

护理查体生命体征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg，一般情况:神志清楚，精神状态差，消瘦，纳差,乏力，全身皮肤巩膜无黄染，腹部平，全腹无压痛，无反跳痛，无镇水音。胆囊未触及，肝脾未触及，肝区轻叩击痛。肠鸣音低顿，全身未及浅表淋巴结。

病情介绍病人主诉：胆管癌术后2+年，伴消瘦、纳差1+月。现病史:2+年前，患者无明显诱因出现黄疸、纳差，在岳池县人民医院检查，考虑“胆管癌”，并行手术治疗(具体不详)，术后未予以放化疗等。1+月前，患者开始出现消瘦，纳差，乏力，进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀，进行性消瘦，无水肿，无高热，无腹痛、腹泻等，半月前在岳池县人民医院住院治疗经治疗稍好转后出院，出院后患者上述症状仍反复，现为求进一步治疗，今至我院，门诊以“食道Ca?”收入我科住院治疗。入院症见:神清神萎，消瘦，纳差，反酸、呃逆、呕吐，腹胀，乏力、心累，语声低微，面色苍白，二便少。此次发病来体重下降约5KG。有“高血压”病史10余年，测得血压最高为170+/?mmHg,口服“丹参片、珍菊降压片、普利类(具体不详)”药物治疗，平素血压控制不详。

病情介绍既往史：否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎，慢支炎病史，否认结核病史等，否认药物食物过敏史。个人史：生于四川岳池，无烟酒不良嗜好婚育史：适龄结婚，育2子一女，配偶已故。家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史。辅助检查床旁心电图:窦性心律，非特异性ST-T改变。随机血糖:11.2mmo1/L。人民医院上腹部增强CT(CT0124177):胆管癌术后:1)肝门部软组织肿块影，与胰头、十二指肠球部分界不清，其以上层面肝内胆管轻度扩张，增强扫描明显不均匀性强化，考虑肝门部胆管肿瘤性病变?复发?或其他，请结合临床及相关检查，2)胆囊未显示，3)感左叶内段稍低密度结节影，转移或其他?，4)食管下段胃粘膜影响增强扫描明显强化，考虑食管裂孔疝?2018年05月23日岳池县人民医院上消化道造影(影像号:DR0147603):慢性胃炎表现，胃潴留。2尿酸测定：875UMOL/L（150-360）↑

初步诊断:中医诊断:胆管癌病(痰瘀互结、气阴耗伤证)西医诊断:胆管癌术后胃潴留营养不良综合征

病人心理状况

入院后心里消极，心情低落，目前正在恢复中。建议家属在生活中，治疗中多给与关怀照顾，养成良好的习惯。

诊疗计划1.内科护理常规。一级护理，暂禁食禁饮，胃肠减压。2.完善三大常规，生化检查等相关检查。3.予以监测血压，营养支持，增强免疫力，补液及对症处理。

护理诊断1营养失调,低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态摄入减少及吸收障碍有关。2自理缺陷，与体质虚弱，引流导管的放置有关。3活动无耐力，与体质虚弱有关。4焦虑，与长期住院有关。5有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关6胃肠减压管护理知识缺乏。

护理措施营养失调：低于机体需要量，与患者进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀。

医嘱给于暂禁食禁饮，减少胃肠道刺激。

维持水、电解质和酸碱平衡，遵医嘱准确给予静脉输液。护理评价：患者可少量饮水

护理措施自理缺陷

于体质虚弱、胃肠减压管的放置有关。

①经常巡视病人，了解病人所需时满足病人需要.②指导病人家属并协助病人床上活动，注意保护病人安全，如坐便器的使用。护理评价：2018.06.09。14：00静脉补液维持营养代谢，电解质平衡后患者可自行床上翻身，仍要协助床旁如厕。

护理措施活动无耐力

①向病人讲解适当活动的必要性。②指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。③限制探视，保持病人每天充足的睡眠。④鼓励并指导病人消除紧张恐慌情绪，积极战胜疾病。

护理评价：2018.06.0514：00胃肠减压引流术后2天，由于腹胀纳差未完全改善，病人卧床，四肢活动无耐力。2018.06.0910：00胃肠减压引流术后5天，腹胀纳差症状较前改善，可少量饮水，仍然卧床。

护理措施

焦虑主动介绍管床医生和护士尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。

护理评价：2018.6.09

10：30患者焦虑较入院时稍缓解。2018.6.1016：00胃肠减压引流术第6天，时有腹部胀满，经对症处理后症状改善，焦虑减轻。2018.06.1114:00胃肠减压引流术后一周，腹部不适症状较前有所改善，焦虑明显减轻。

护理措施皮肤完整性受损

①评估并避免病人皮肤易破损的原因。

②保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。

③若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。

④协助患者勤翻身，加强健康宣教，告知患者家属勤翻身的必要性。必要时给于压疮贴贴于易受压皮肤处。

护理评价：2018.06.08

8：30患者皮肤完整无红肿压疮。2018.6.09

08:00胃肠减压引流术后5天,督促患者可自行翻身，加强按摩受压皮肤，无压疮形成。

护理措施引流管的护理

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态

②保持引流管道的通畅：a、活动及翻身时避免牵拉引流管。b、鼓励患者及变换体位，以利于引流液的流出。

③观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录，以利于及时观察病情变化。

④严格遵守无菌操作原则：定时更换引负压流瓶，更换时，夹闭管道，以免逆流引起感染。2.胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。3.留置胃管期间加强患者的口腔护理，保持口腔清洁。4.胃肠减压期间遵医嘱禁饮和禁食。

2018.6.04上午10:45患者诉腹胀，呃逆，反酸，进食加重，遵医嘱给于胃肠减压，禁食禁饮，引流出咖啡色胃内容物200ml并定时夹闭开放。（夹闭两小时，开放半小时）2018.6.710：20胃肠减压第三天，引流导管引流出少量液体，患者仍感腹胀，反酸，遵医嘱给于生理盐水200ml冲洗胃部后引流出大量咖啡色胃内容物。2018.6.89:00第4天，引流导管通畅固定在位，引流液较前明显减少，颜色较浅。定时夹闭开放。2018.6.9患者可自行翻身,诉症状较前好转.

疾病相关知识介绍

胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及医生的重视。早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是特征性的临床征象。

胆管癌的护理1.注意饮食的调节：胆管癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，特别是对脂肪性食物更难消化，肝内胆管癌病人常表现为纳呆、食少、腹胀、大便不调。胆管癌患者应选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。2.心理护理：情绪因素对肝内胆管癌疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励胆管癌病人保持愉快的心态，医`学教育网搜集整理树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使得肝内胆管癌患者能够积极配合治疗，提高效果。3.患肝内胆管癌的病人静卧休息时应保持舒适的卧位：一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。4.鼓励胆管癌病人做些力所能及的事：以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。5.密切观察：观察肝内胆管癌病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。

胆管癌患者的健康宣教1.养成良好的饮食习惯，少食多餐。进食清淡、易消化的食物，少食油腻的食物。2.适当进行体育锻炼，避免劳累和受凉。3.遵医嘱定期复诊，如出现腹痛、恶心、呕吐以及伤口红、肿、热、痛等症状时，应及时就诊。

浅咖啡色胃内容物

2018-6-10白色胃内容物

胃肠减压知识拓展胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。此方法可将胃肠道内的气体或液体吸出来，降低胃肠道内压力，减少胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复。一,目的1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝合口张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。二适应证1.肠梗阻、急性胃扩张患者行胃肠减压可减轻胃肠道内压力和膨胀程度，减轻呕吐和腹痛的症状。2.对胃肠道穿孔者，可防止胃内容物经破裂口继续漏入腹腔，减轻腹痛和全身中毒症状。3.术后行胃肠减压可减轻腹胀，降低腹腔压力，减少胃肠道吻合压力，有利于切口愈合。三禁忌证食管狭窄、严重的食管静脉曲张、食管和胃腐蚀性损伤、支气管哮喘等禁用。

讨论

本病例是一位老年女性患者，病人对导管维护相关知识掌握多少，是否需要有相应的评估单，以便护理人员了解病人对

健康宣教的掌握程度。还有对携管出院的病人，除了出院宣教，我们还能做些什么？

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护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。