第三节-脊髓损伤的康复课件

第五章

神经系统常见病损的康复第一节脑卒中的康复第二节颅脑损伤康复第三节脊髓损伤的康复第四节小儿脑性瘫痪康复第五节周围神经病损的康复脊髓损伤的康复第三节作者:张长杰单位:中南大学湘雅二医院重点难点熟悉了解掌握脊髓损伤的定义、临床特征、康复评定、康复治疗、并发症及其处理脊髓损伤的病理生理、康复治疗技术脊髓损伤的流行病学

脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）（一）定义是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期康复医学（第6版）一、概述1.主要特征脊髓休克、运动障碍（四肢瘫或截瘫）、感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等（二）临床特征2.不完全性脊髓损伤特殊的表现（1）中央束综合征（2）半切综合征（3）前束综合征（4）后束综合征（5）脊髓圆锥综合征（6）马尾综合征（7）脊髓震荡康复医学（第6版）1.神经平面的评定神经平面是指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段，该平面及以上感觉和运动功能完全正常确定损伤平面时应注意：（1）脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2～L1节段以感觉损伤平面来确定（2）运动损伤平面和感觉损伤平面通过检查关键肌的徒手肌力及关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定（3）该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常（4）损伤平面两侧分别记录，无法检查记“NT”（一）关于损伤的评定康复医学（第6版）二、康复评定1.关键感觉点（1）检查28个皮节关键点（C2～S4～5）的轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）（2）感觉正常得2分，异常得1分，无法区分锐性和钝性为0分检查身体左右侧关键点的轻触觉和针刺觉。感觉平面为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节2.肛门深部压觉肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤3.感觉平面确定针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节（二）感觉功能的评定康复医学（第6版）康复医学（第6版）28个关键感觉点：C2~枕骨粗隆外侧至少1cm（或耳后3cm）；C3~锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上，C4~肩锁关节的顶部；C5~肘前窝的外侧（桡侧），肘横纹近端；C6~拇指近节背侧皮肤；C7~中指近节背侧皮肤；C8~小指近节背侧皮肤；T1~肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端；T2~腋窝的顶部；T3~锁骨中线和第3肋间（IS）；T4~锁骨中线第4肋间（乳线）；T5~锁骨中线第5肋间（T4～T6的中点）；T6~锁骨中线第6肋间（剑突水平）；T7~锁骨中线第7肋间（T6～T8的中点）；T8~锁骨中线第8肋间（T6～T10的中点）；T9~锁骨中线第9肋间（T8～T10的中点）；T10~锁骨中线第10肋间（脐水平）；T11~锁骨中线第11肋间（T10～T12的中点）；T12~锁骨中线腹股沟韧带中点；L1~T12与L2连线中点；L2~大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处；L3~膝上股骨内髁处；L4~内踝；L5~足背第3跖趾关节；S1~足跟外侧；S2~腘窝中点；S3~坐骨结节或臀皱襞；S4～5~肛周1cm范围内，皮肤黏膜交界处外侧（作为1个平面）1.关键肌（1）检查10对肌节（C5～T1及L2～S1）对应的关键肌肌力，从上到下，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法（2）肌力0～5级对应0～5分2.肛门自主收缩（voluntaryanalcontraction，VAC）若VAC存在，则为运动不完全损伤3.运动平面确定肌力3级及以上的最低关键肌即代表运动平面，且其上节段的关键肌功能正常（5级）4.痉挛评定（三）运动功能的评定康复医学（第6版）康复医学（第6版）0级完全瘫痪1级可触及或可见肌收缩2级去重力状态下进行全关节活动范围（ROM）的主动活动3级对抗重力下进行全ROM的主动活动4级肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动5级肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动NT无法检查肌力分级平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）T1小指外展肌（小指外展肌）L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）L5足伸趾长肌（长伸肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）人体10组关键肌肉1.ASIA残损分级（AIS）（四）损伤程度评定康复医学（第6版）

注：*如患者需要评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：①肛门括约肌自主收缩；②鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定ASIA残损分级为B级还是C级）。当根据平面以下运动功能保留的程度来区分ASIA残损分级为B级或C级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候，使用的平面为单个神经平面级别程度临床表现A完全损伤鞍区S4～S5无任何感觉和运动功能保留B不完全感觉损伤神经平面以下包括鞍区S4～S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留C不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0～2级）D不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级E正常检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级ASIA残损分级2.部分保留带（zoneofpartialpreservation，ZPP）（1）部分保留带指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节，保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPP（2）仅用于完全损伤（ASIA为A级）（3）应按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录（四）损伤程度评定康复医学（第6版）1.当脊髓与高位中枢离断时，脊髓暂时丧失反射活动能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克，为一种暂时现象2.临床上常用球海绵体反射是否出现来判断脊髓休克是否结束3.损伤平面以下出现感觉、运动或肌肉张力升高与痉挛也可评定（五）脊髓休克的评定康复医学（第6版）截瘫患者可用改良的Barthel指数，四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction，QIF）来评定（六）ADL能力评定康复医学（第6版）对完全性脊髓损伤的患者，根据不同的损伤平面预测其功能恢复情况（七）功能恢复的预测1.神经源性膀胱与神经源性肠的评定2.性功能障碍的评定3.心肺功能的评定4.心理障碍的评定（八）其他康复医学（第6版）包括急性期的康复治疗和恢复期的康复治疗，采用物理治疗、作业治疗、辅具、心理治疗等康复措施，并需注意及时处理并发症康复医学（第6版）三、康复治疗急性期一般指患者伤后在脊柱外科（骨科）住院时，当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练主要采取床边训练的方法主要目的是及时处理并发症、防止废用综合征，为以后的康复治疗创造条件（一）急性期的康复急性期康复治疗：1.体位摆放，保持肢体处于功能位2.关节被动运动，以防关节挛缩和僵直3.体位变换，以防压疮形成4.早期坐起训练5.站立训练6.呼吸及排痰训练 7.二便的处理 8.药物的使用康复医学（第6版）骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗：（二）恢复期的康复康复医学（第6版）1.肌力训练 肌力达3级时，可以采用主动运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1级时采用功能性电刺激、被动运动、生物反馈等方法进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上2.垫上训练3.坐位训练坐位包括长坐位和端坐位。坐位训练还包括坐位静态及动态平衡训练，从睁眼状态下过渡到闭眼状态下的平衡训练4.转移训练床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移及轮椅与地之间的转移等5.其他步行训练，轮椅训练，矫形器的使用，日常生活活动能力的训练，物理因子的应用，心理治疗等脊髓损伤后并发症包括自主神经反射亢进、压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全、肺部感染、深静脉血栓、痉挛、关节挛缩、异位骨化等1.自主神经反射亢进多见于T6以上脊髓损伤的患者，最为危急。主要症状是头痛，主要体征有突发性高血压，脉搏缓慢或加快等，最常见的致病因素是膀胱及肠道的过度膨胀，去除致病因素后可缓解（三）并发症的处理康复医学（第6版）2.深静脉血栓，如一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、肢体局部温度升高时考虑。彩超有助于确诊。预防和治疗措施包括卧床休息、抬高患肢。合理使用医用弹力袜或缠弹力绷带及合适的抗凝药物等3.异位骨化首先好发于髋关节，多见于伤后1～4个月