重型颅脑损伤的监护课件

颅脑损伤及监护

神经外ICU学习目标及要求1、熟悉并识别各类颅脑损伤的临床表现、诊断和治疗原则,掌握其护理措施.

2、学会判断颅脑损伤患者病情的轻重3、掌握重型颅脑损伤的监护要点一、概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。二、分类颅脑损伤可分为:

头皮损伤（scalpinjury)

颅骨损伤(skullinjury)

脑损伤(braininjury)头皮损伤头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜头皮血肿(scalphematoma)共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿三种头皮血肿鉴别分类皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮肤与腱膜间腱膜与骨膜间骨膜与颅骨范围小，局限大,可超过骨缝限于颅骨范围质地周围硬中心软软稍硬原因产伤、碰伤斜向暴力 骨折处理①小的－让其自行吸收（早期冷敷

24～48小时后改用热敷）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。

头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤压迫止血清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理由锐器或钝器伤所致出血多、易休克头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。处理（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。

1、未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。

2、皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻合，全层缝合头皮。

3、撕脱头皮损坏,不能植用,取大腿中厚皮作游离植皮

4、若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。颅骨骨折定义颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。分类部位形态与外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折临床表现及诊断（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折：好发于额、顶部。局部可扪及局限性下陷区，凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。线性骨折凹陷性骨折颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见

处理原则（一）颅盖骨折：

1.

线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。

2.

凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗

1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2骨折片压迫脑重要部位3凹陷深度超过1cm4开放性骨折（二）颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。脑损伤

脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤

原发性:脑震荡、脑挫裂伤

继发性:脑水肿、颅内血肿【损伤机制】直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力:挥鞭样损伤颅脊联合伤胸部挤压伤脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3.后枕部受力所致的额颞叶伤灶4.一侧枕部受力所致对侧的额颞叶伤灶5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶脑震荡

脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】1.神志不清或昏迷<30分钟

2.逆行性遗忘

3.神经系检查无异常

4.CT正常【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。脑挫裂伤

包括脑挫伤和脑裂伤脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下隙出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。

【临床表现和诊断】

1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数＞半小时，重者长期持续昏迷

2、局灶症状和体征:失语、偏瘫

3、头痛、呕吐:ICP↑、蛛网膜下腔出血

4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰

5、诊断依“CT”和“MRI”检查

6、特殊类型：脑干损伤原发性脑干损伤

1、伤后意识障碍深，时间长2、严重的生命体征紊乱3、眼部体征4、四肢肌张力增高、去皮质强直5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆【处理原则】

（一）以非手术治疗为主。

一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。颅内血肿

颅内血肿(intracranialhematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性急性型

<72小时亚急性型

3日-3周慢性型

>3周颅内血肿

IntracranialHematoma分类按血肿来源和部位按时间硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿（ICH）颅内压增高脑疝硬脑膜外血肿

EpiduralHematoma最常见出血源：脑膜中动脉最常见血肿部位：颞区形成机制颅骨损伤硬脑膜动脉出血静脉窦出血板障出血硬脑膜与颅骨间小血管破裂硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿临床表现

1、意识障碍中间清醒期

1）头伤后昏迷—清醒—昏迷

2）头伤后昏迷—昏迷进行性加重

3）头伤后清醒—昏迷2、颅内压增高3、局部神经受损症状硬膜外血肿的CT表现硬脑膜下血肿最常见的继发性颅脑损伤。出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿（>3W)老年人、头伤轻慢性颅内压增高慢性脑受压症状急性硬膜下血肿CT表现脑内血肿外伤后在脑实质内形成的血肿，可发生于脑组织的任何部位，常见于对冲性闭合性颅脑损伤患者。临床表现与血肿的部位及合并的损伤程度有关。（功能区、基底节、小脑、脑干、)脑内血肿的CT表现颅内血肿手术指征

a、意识障碍程度逐渐加重

b、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压

c、非手术治疗无效者手术方式

a、开颅血肿清除术

b、去骨瓣减压术

c、钻孔引流术

d、脑室引流术

e、钻孔探查术三、根据病情轻重分型轻型中型重型特重型伤后昏迷时间0-30分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统检查无明显改变。伤后昏迷时间12小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。

四、病情监测与护理病情监测1.意识状态传统判断方法清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷Glasgowcomascale评分法意识水平－GCS睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1语言正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1运动遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1GCS<8分表示重度昏迷

<3分罕见生存病情监测2．瞳孔

脑疝的表现动眼神经损伤的表现脑干损伤的表现药物病情监测3．生命体征脑疝前驱表现：血压高、脉搏快脑疝早期：二慢一高------血压高、脉搏、呼吸缓慢（Cushing征）脑疝晚期：脉搏细速、呼吸不规则、血压进行性下降高热：可能合并丘脑下部损伤或脑干损伤病情监测5．其他颅内压监测经颅多普勒脑电图检查

护理1．保持呼吸道通畅体位防止误吸、窒息输氧氧流量4～6L/min、SpO2大于95%气道管理吸痰、雾化吸入气管插管或气管切开护理2．积极处理损伤头皮裂伤或撕脱加压包扎，保护撕脱头皮开放性颅脑损伤剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎病情观察休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）手术准备合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备护理3．严密观察病情变化动态监测严密观察生命体征意识观察、瞳孔观察、肢体活动及其他神经系统改变护理4．防治脑疝体位控制液体入量、注意脱水效果准确记录24小时出入量避免颅内压骤然升高紧急手术准备护理5．控制体温降温方法醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗体温监测6．脑脊液漏护理

1、脑脊液停漏后绝对卧床2周2、漏口处按无菌伤口处理3、卧位患侧卧位4、指导交流禁止手掏、堵塞、冲洗鼻腔和耳道，减少咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气6、鼻漏者禁止经鼻插胃管、吸痰7、TAT及抗生素的使用护理7.躁动护理分析原因颅内高压状态颅外因素护理勿轻率给予镇静剂；适当约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。护理8．基础护理皮肤护理床单、翻身眼部护理眼部清洗、眼睑闭合不全处理预防肺部感染翻身拍背、吸痰、气管插管/切开护理大小便护理尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理营养支持静脉营养、胃肠营养预防深静脉血栓和废用综合征功能位置、被动运动护理10．预防和控制并发症癫痫大发作保持呼吸道通畅、用药观察、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护、观察意识、瞳孔及生命体征的变化应激性消化道溃疡遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂维持水电解质及酸碱平衡监测血气、电解质和尿比重护理11．康复指导

心理指导昏迷护理功能锻炼思考题

护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔左：右=2:2、光返迟钝，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。1.格拉斯哥昏迷计分（GCS）为多少？

2.针对脑脊液漏的护理措施有哪些？3.当患者出现癫痫大发作时怎么护理？护理查房规范与技巧护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。临床业务性护理查房概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。查房地点与位置站立顺序查房前准备一般由护士长承担主要查房者。每月1～2次，查房时间以30～40分钟为宜。查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。查房程序报告病史护理评估（查体、查病历）讨论、评价与指导总结护理查房中六大误区

临床业务查房与业务讲座混淆护理人员查阅文献资料的意识淡薄主查人的界定问题病历及查房用物无固定位置查房程序欠完善查房当时无记录，事后补记护理查房的效果

对病人来说，能得到更为全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。

业务查房的临床应用

通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

业务查房目的

业务查房目的

分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理基础护理、专科护理落实情况结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术

查房的时间

每次1—2小时介绍案例10分钟护理评估20分钟讨论50分钟小结10分钟

查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人沟通，取得同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。（3）护士准备：参加查房前熟悉病情，作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所需用品，病历。

查房的形式床边形式（1）进入病房顺序：主查者(护士长）高年资护师低年资护师护士进修护士实习护士。

查房站位

主查者考核者高年资护师主管护师低年资护师责任护师

进修实习护士患者

示教室形式

学生和责任护士坐在前位（最好是圆形桌）

汇报病史基本资料；主诉；现病史；既往史；日常生活形态；家属健康史；心理社会史；客观资料；

汇报病史入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。

分析与讨论1、主查者对责任护士或实习护士汇报的病史、体格检查，逐项核对，发现错误予纠正。

2、结合责任护士汇报的病史、体检等收集的资料进行整理，从病人的生理、心理、社会等方面进行分析。

3、讨论责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。

提问与总结主查者提问下级护士与病人病情有关的问题。主查者综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题。

指导主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。回答责任护士需要帮助解决的问题，指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。

护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房的内容。

2、充分体现以病人为中心的思想。

3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。

4、主查人注重自身业务素质的提高。

考核方法

1、成立考核小组

护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副主任护师。

2、考核小组查房前对病人评估

查房前3天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病情。

考核方法

3、制定考核表

对整个查房过程按“查房考核表”予以考核并进行现场指导与点评。

考核方法

考评内容（对责任护士的考评）(1)病人一般资料。(2)主诉、现病史、既往史。(3)护理体检（有意义的结果）(4)实验室和辅助检查（有意义的结果）。(5)入院时主要护理问题，有效护理措施。(6)目前病情，目前存在问题。(7)提出需上级护师帮助解决的问题或者困惑问题。(8)正确回答主管护师的提问。责任护士汇报病史