胸痛病例识别和处置

胸痛病例识别和处置第一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

胸痛患者

急诊科10-20%

心内门诊40-50%第二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程常见胸痛的诊断第三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。

一、概述第四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胸痛的机制化学、物理因素肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二1。胸痛诊治缺乏规范流程

2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI16.3%—治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状第六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善患者预后。胸痛中心的建立第七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。

目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。第八页，共六十五页，编辑于2023年，星期二三、胸痛常见原因心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他带状疱疹焦虑、抑郁症、功能性胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎第九页，共六十五页，编辑于2023年，星期二包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病第十页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源第十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二四、诊断思路---病史疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式危险因素家族史等第十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二诊断思路---系统检查一般情况、生命体征头颈部:颈静脉怒张/肝颈静脉回流征,颈动脉搏动心血管系统:S1/2,S3/4,杂音,摩擦音呼吸系统:罗音,哮鸣音,摩擦音，叩诊音腹部:听诊/肠鸣音,触诊/腹膜刺激征,杂音/肿物四肢:脉搏/对称性,水肿,杂音皮肤:皮疹/带状疱疹,凉/湿冷第十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二1.患病年龄

（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等（2）＞40y：应注意UA、AMI、夹层及肺癌等。2.胸痛时间

（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭窄（2）持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别第十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二3.既往病史

（1）冠心病病史→心绞痛、心梗；

（2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟

→UA、AMI（3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化→

主动脉夹层（4）

骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→AMI、心包炎第十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹（2）

胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变（3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩→心绞痛（4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层

（5）胸痛伴双上肢血压差值＞30mmHg：主动脉夹层（6）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死（8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→

气胸（9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低→肺梗死（10）胸痛伴心包摩擦音→心包炎

第十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二五、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识第十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感—咽炎上腹部不适、烧心—胃炎牙痛—龋齿1、评估和诊断第十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期二如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步1、评估和诊断第十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期二急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程第二十页，共六十五页，编辑于2023年，星期二2、明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案第二十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二急性STEMI救治流程door-in-door-out(DIDO)第二十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第二十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二心电图动态演变T波高耸ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年第二十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二ACS危险性评估-GRACE全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选分层标准最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。

建议根据是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。第二十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二年龄（岁）评分（分）心率（bpm）评分（分）动脉收缩压（mmHg）评分（分）肌酐(mmol/L）评分（分）<400<700<80630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514≥8091≥20046160-19911350-698.2523≥2000≥70031Killip分级评分心肌标志物升高评分ST段变化评分入院时心脏骤停评分ClassI0是15是30是43ClassII21否0否0否0ClassIII43ClassIV64GRACE评分第二十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分软件第二十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二ACS危险性评估-STEMI的TIMI评分病史分值年龄≥75岁3

65~74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4h1注：0-3低危，4-6中危，7-14高危（0~14分）第二十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期二STEMI的TIMI评分与30天病死率危险评分30天死亡率（％）

0

0.8

1

1.6

2

2.2

3

4.4

4

7.3

5

12

6

16

7

23

8

27＞8

36第二十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期二3、怀疑ACS的诊治对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”第三十页，共六十五页，编辑于2023年，星期二怀疑ACS的诊治如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理第三十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或CTA阳性收入院，按UA/NSTEMI处理负荷试验高\中危负荷试验低危第三十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二急性心包炎主动脉夹层气胸急性肺动脉栓塞鉴别诊断消化道疾病第三十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观察6-8小时高血压伴撕裂样痛,血压不对称心脏超声,主动脉CT或MRI降压,控制心率,入院,介入或手术呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像抗凝血,评估溶栓指征,收入院呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸胸腔闭式引流收入院症状体征提示心包填塞超声心动图示大量心包积液心包穿剌引流,收入院带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是否主动脉夹层肺栓塞气胸心包积液是是是是第三十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二主动脉夹层病史：70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失查体：肢体间血压差异大于20mmHg胸片：纵隔增宽，正常胸片不能排除

第三十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胸片：纵隔增宽CT第三十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二MRI第三十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二夹层动脉瘤分型第三十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期二主动脉夹层的治疗迅速使血压得到控制！镇静控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗第三十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。肺栓塞第四十页，共六十五页，编辑于2023年，星期二危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高螺旋CT：肺动脉部分充盈缺损或闭塞，附壁血栓、轨道征通气灌注扫描肺动脉造影：PE的金标准。

肺栓塞第四十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二肺动脉造影肺栓塞第四十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二螺旋CT肺栓塞第四十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞的治疗第四十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二张力性气胸第四十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二食管性疾病典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发

第四十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胃食管反流（GERD）典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸睡眠暂停第四十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛:类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解

第四十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期二弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变第四十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期二消化性溃疡和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。

第五十页，共六十五页，编辑于2023年，星期二胆心综合征定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有ST-T的改变。特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病第五十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期二颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷等。颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神经根受累，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”

第五十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期二精神障碍所致胸痛

约有30-50%的胸痛为精神障碍所致。在导管检查后症状自行消失或减轻。排除心源性、食管源性等器质性疾评估病人的精神状态第五十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期二真正的鉴别要点只有一个......不要放过它！ONLYONE!第五十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期二

冠心病诊断中的误区

第五十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期二误区一、胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊10~20%，2/3非冠心病第五十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期二误区二、无胸痛≠无冠心病1/3典型症状1/3不典型症状1/3无症状第五十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期二误区三、ST-T异常≠冠心病

ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：