肠外营养在ICU的应用

（优选）肠外营养在ICU的应用当前第1页\共有24页\编于星期六\9点要求ICU内患者饥饿或喂养不足，发病率和死亡率增加B级进行肠外营养的ICU患者应该接受能满足他们需要的C级提供尽可能接近测量能量消耗的能量，以减少能量负平衡B级所有经肠内营养3天后未达标的患者，应接受胃肠外补充营养C级当前第2页\共有24页\编于星期六\9点获益>风险营养风险评估ICU专用工具识别高风险患者营养量避免喂养不足避免过度喂养如果可行，使用间接测热法营养路径尽可能进行肠内营养(优化公差)胃肠外补充营养，以满足需求时机依赖风险分层监测每日重新评估和调整实验室数据，临床状态，流体状态药理营养谷氨酰胺鱼油益生菌营养成分能量蛋白质微量营养素当前第3页\共有24页\编于星期六\9点避免危重病人喂养不足当前第4页\共有24页\编于星期六\9点肠外营养启动的时机：肠外营养启动的时机？7d（ASPEN&CCN）vs.3d（ESPEN）当前第5页\共有24页\编于星期六\9点重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.当前第6页\共有24页\编于星期六\9点入ICU4d后EN仍不能达到60%目标量，补充PN(SPN)是否有益？HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.缩短抗生素使用时间及机械通气时间在危重病人补充肠外能量规定的供给优化，一个随机控制的临床试验当前第7页\共有24页\编于星期六\9点如何看待当前众多的研究结果？CasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.手表定律WatchLaw当前第8页\共有24页\编于星期六\9点早期营养是否一定要给EN？CALORIES研究EEN：优点：保护粘膜屏障，促进肠道功能恢复缺点：操作复杂、胃肠道不耐受、喂养不足EPN：缺点：侵入性、费用增加、并发症高优点：保证达到目标量HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(18):1673-1684.CALORIES研究，2014年发表于《NEJM》实用性、开放、多中心、平行、随机、对照试验共纳入33个ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者从36小时之内开始营养支持，并一直持续5天主要结果30天死亡率没有显著差异次要结果30天内脱离特定器官支持的时间（包括对于呼吸系统、心血管系统、肾、神经系统以及胃肠道）没有显著差异感染并发症发生率没有显著差异PN组低血糖（3.7%vs6.2%，P=0.006）和呕吐（37.3%vs39.1%，P＜0.001）的发生率显著降低其它次要临床结局没有显著差异当前第9页\共有24页\编于星期六\9点肠外营养的适应征:欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）SingerP,BergerMM,VandenBergheG,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].Clinicalnutrition,2009,28(4):387-400.当前第10页\共有24页\编于星期六\9点肠外营养的适应征BergerMM,ClinNutr2014完全胃肠外营养补充肠外营养当前第11页\共有24页\编于星期六\9点CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.EPaNIC研究研究设计:前瞻性、随机、对照、平行组、多中心目的:探索EN摄入不足的ICU成人患者中早期和晚期开始肠外营养的区别研究分组早期组：n=2312，入住ICU病房后48小时内开始PN晚期组：n=2328，入住ICU病房后8天开始PN研究结果相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU（风险比1.06，，P=0.04）和出院（风险比1.06，95%CI：，P=0.04）时间缩短晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低两组ICU和医院内死亡率以及90天生存率相似与早期组相比，晚期组患者感染率降低（22.8%vs.26.2%，P=0.008），且胆汁淤积的发生率降低（P<0.001）晚期组机械通气时间超过2天的患者早期组减少了9.7%（P=0.006），肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（P=0.008），治疗成本平均降低1110欧元（大约1600美元）（P=0.04）早期和晚期病人肠道营养对照组。针对危3成人组当前第12页\共有24页\编于星期六\9点CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.当前第13页\共有24页\编于星期六\9点CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.当前第14页\共有24页\编于星期六\9点2013年发表在《Lancet》2中心、随机、对照背景：ICU患者推荐的EN常常不能达到营养目标，如果采用SPN将入ICU后第4-8天的能量目标100%满足，是否对临床结局有益？对象：如ICU后3天内EN达不到60%目标能量的患者SPN组：n=153，第4-8天平均获取能量28kCal/kg/dayEN组：n=152，第4-8天平均获取能量20kCal/kg/day主要结局：第8-28天的院内感染发生率HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.能源供应与危重患者补充肠外营养的最优化。一项随机临床对照试验当前第15页\共有24页\编于星期六\9点主要结局：SPN组免于感染的患者比例显著高于EN组HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.当前第16页\共有24页\编于星期六\9点其它次要临床结局HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.当前第17页\共有24页\编于星期六\9点DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.重症患者的早期的肠外营养伴随着短期的相对禁忌症早期肠内营养当前第18页\共有24页\编于星期六\9点DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.当前第19页\共有24页\编于星期六\9点DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.当前第20页\共有24页\编于星期六\9点CasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.营养危重病的急性期当前第21页\共有24页\编于星期六\9点目前共识：提供足够的能量和蛋白质热卡和蛋白质摄入不足是重症病人医源性营养不良的主要原因热卡及蛋白质缺乏影响危重病人预后充足的热卡及蛋白质供给应该是危重病人治疗中一个重要目标热量=实测的能量消耗值或≈25Kcal/kg/day蛋白质=1.3～2.0g/kgAdolphM,etal:ESPENGuideline-Update2014(inpress)YoungVR,YuYM,FukagawaNK.Wholebodyenergyandnitrogen(protein)relationships[J].Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.能量&蛋白质摄取当前第22页\共有24页\编于星期六\9点危重病人的能量需求SingerP,HiesmayrM,BioloG,etal.PragmaticapproachtonutritionintheICU:expertopinionregardingwhichcalorieproteintarget[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):246-251.ICU第一周能量欠缺快速累积且不能完全避免特定亚组