肝硬化并发症处理演示文稿

肝硬化并发症处理演示文稿当前第1页\共有38页\编于星期五\12点（优选）肝硬化并发症处理当前第2页\共有38页\编于星期五\12点辅助检查血常规：WBC3.7×109/L，Hb118g/L，PLT82×109/L，生化：ALT137IU/L、AST95IU/L，Na132mmol/L，K3.6mmol/L，TB38mmol/L，Alb28g/L，PT14.5sHBVDNA2.4×105copies/ml乙肝标记物：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)AFP：阴性腹部B超：肝硬化、中度腹水，门脉1.0cm，脾厚5.7cm当前第3页\共有38页\编于星期五\12点A、保肝治疗B、抗生素C、腹腔穿刺D、肝穿问题1：该患者还应进行哪项处理？初步诊断：肝硬化失代偿期腹水形成处理：抗病毒治疗当前第4页\共有38页\编于星期五\12点

初步的腹水实验室检查应包括：腹水细胞计数和分类

腹水总蛋白

血清腹水蛋白梯度（SAAG）RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.指南推荐71％肝硬化患者伴凝血酶原时间的异常，但因腹穿而出现腹腔出血的几率<1/1000；腹部血肿发生率约1%SAAG>11g/L时，门静脉高压可能性大(阳性率97%)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者临床新出现明显腹水的患者需要进行腹腔穿刺术当前第5页\共有38页\编于星期五\12点腹水基本情况总蛋白

20g/L,白蛋白6g/l细胞计数

0.2×109/L(PMN30%)SAAG28-6=22g/L

患者腹水检查结果：当前第6页\共有38页\编于星期五\12点SAAG≥11g/LSAAG<11g/L肝硬化酒精性肝病心源性腹水“混合性腹水”

广泛肝转移

爆发性肝衰竭

布查综合征

门静脉或脾静脉血栓肝窦阻塞综合征

黏液水肿

妊娠脂肪肝

腹膜癌转移

结核性腹膜炎

胰源性腹水

肠梗阻

胆源性腹水

肾病综合征

术后淋巴漏

……腹水分类

bySAAG门静脉高压

SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.8thed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964当前第7页\共有38页\编于星期五\12点SAAG的缺陷血压过低(降低门静脉压力)血白蛋白<11g/L高球蛋白血症

(>50g/L)修正SAAG=未修正SAAG×0.16×(球蛋白(g/L)+2.5)SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.8thed.Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964

脂性、

乳靡性腹水SAAG假性降低

SAAG假性升高

当前第8页\共有38页\编于星期五\12点A、限水B、饮食限钠C、卧床休息D、口服利尿药问题2：该患者最适合的治疗方法？当前第9页\共有38页\编于星期五\12点原发病治疗治疗抗病毒治疗，抑制HBVDNA腹水治疗限钠利尿当前第10页\共有38页\编于星期五\12点<2g(88mmol)/天RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.NEngJMed1994;330:337-342肝硬化腹水的一线治疗当前第11页\共有38页\编于星期五\12点如何使用利尿药？1.EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.2.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.起始剂量100mg/d40mg/d最大剂量400mg/d160mg/d联合应用比例100mg：40mg欧洲指南推荐每7天调整一次剂量，美国指南推荐调整时间为3-5天，结合临床实际，我们更趋向于3-5天无外周水肿的患者，体重减少最多不超过0.5kg/天1.2有外周水肿的患者，体重减少最多不超过1kg/天1男性乳房发育症的患者，可以考虑阿米洛利(10-40mg/d)替代安体舒通安体舒通（螺内酯）

呋塞米和/或当前第12页\共有38页\编于星期五\12点血钠﹤120mmol/L进行性肾衰（血肌酐﹥2.0μmol/L）不可控制的肝性脑病血钾<3mmol/L，应该停用呋塞米；血钾>6mmol/L，

应该停用醛固酮拮抗剂停用利尿剂的指征EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第13页\共有38页\编于星期五\12点腹水消失，患者出院门诊随访单次腹腔穿刺放液(800ml)螺内酯100mg+呋塞米40mg口服qd，每5天调整一次剂量利尿剂治疗的长期目标：使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态该患者采用了以下治疗方案：嘱咐患者低钠饮食，坚持按时服药

门诊根据腹水情况调整利尿剂剂量EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.当前第14页\共有38页\编于星期五\12点体格检查：体温37.2℃，血压98/64mmHg，脉搏78次/min，腹部膨大，压痛，腹肌稍紧张，叩诊有移动性浊音，双下肢浮肿(++)实验室检查：WBC9.7×109/L，N90%，Hb115g/L，PLT87×109/L，ALT108IU/L、AST80IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L半年后，患者因腹胀程度增加再次来医院就诊当前第15页\共有38页\编于星期五\12点腹水没有得到控制目前利尿剂剂量：螺内酯400mg/天，呋塞米160mg/天患者腹水情况：肝硬化顽固性腹水当前第16页\共有38页\编于星期五\12点顽固性腹水诊断必要条件治疗过程必须经过至少l周的强效利尿剂治疗(螺内酯400mg／d联合呋塞米160mg／d)和限钠饮食(<90mmol／d)不良反应4天体重平均减轻<0．8kg，并且尿钠的排出量少于钠的摄入量腹水早期复发在初期腹水消减4周内重新出现中、重度腹水利尿剂相关并发症利尿剂诱发的肝性脑病是指在没有其他促发因素的作用下而出现的脑病利尿剂诱发的肾功能损伤是指因腹水治疗而产生的血肌酐增加>100％至血肌酐>2mg／dl(177μmol／L)利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低>10mmol／L至血清钠<125mmol／L，利尿剂诱发的低钾或高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍<3mmol／L或>6mmol／LEASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.当前第17页\共有38页\编于星期五\12点

肝硬化患者对利尿剂无应答排除使用NSAIDS,饮食依从性差,其他考虑顽固性腹水肝移植评估，处理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺＋白蛋白,低钠饮食预防其他并发症患者需要极频繁腹穿放液

>3次/月考虑

TIPS

未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受

腹腔分流术顽固性腹水治疗当前第18页\共有38页\编于星期五\12点反复LVP是顽固性腹水的常规治疗白蛋白输注一次抽腹水超过5L，建议输注白蛋白（欧洲指南8g/L，美国指南6-8g/L）一次抽腹水﹤5L，美国指南不建议输白蛋白，但欧洲指南仍然建议输白蛋白穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄：2周有尿钠排泄：﹥2周反复大量穿刺放液（LVP）EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第19页\共有38页\编于星期五\12点经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）TIPS是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生几率欧洲指南对TIPS提出了更全面的推荐意见TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效的患者TIPS缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同时缓解胸水症状EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第20页\共有38页\编于星期五\12点其他治疗肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，6个月内死亡率达21%1，顽固性腹水患者应及时转诊腹腔分流术不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效HeumanDM,etal.HEPATOLOGY2004;40:802-810.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第21页\共有38页\编于星期五\12点3天后，患者出现腹痛、呕吐体格检查：体温37.8℃，血压98/64mmHg，脉搏78次/min，腹部膨大，压痛，腹肌稍紧张，叩诊有移动性浊音实验室检查：WBC9.7×109/L，N90%，Hb115g/L，PLT87×109/L，ALT108IU/L、AST80IU/L，血清肌酐46.3umol/L、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L腹水实验室检查：白细胞1.5×109/L、中性粒细胞1.3×109/L当前第22页\共有38页\编于星期五\12点问题3：除腹水外该患者还有下列哪种病症？A、自发性细菌性腹膜炎（SBP）B、继发性细菌性腹膜炎C、结核性腹膜炎当前第23页\共有38页\编于星期五\12点

SBP的诊断RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.SBP腹水细菌培养阳性*腹水中中性粒细胞（PMN）计数升高（如：≥0.25x109/L）没有明显的腹腔内外科可治疗的感染来源++=*EASL指南：腹水细菌培养不是诊断SBP的必要条件当前第24页\共有38页\编于星期五\12点问题4：该患者此时应如何处理？A、反复腹腔穿刺放液（LVP）B、抗生素经验性治疗C、腹腔分流D、经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）E、肝脏移植F、腹水细菌培养当前第25页\共有38页\编于星期五\12点腹水培养即便采用血培养瓶，腹水培养结果也常为阴性，因而腹水培养并非诊断SBP所必需，但对指导抗生素治疗有意义。怀疑SBP的所有患者在开始抗生素治疗前均应做血培养细菌性腹水：腹水PMN<0.25x109/L但腹水培养结果阳性。若伴有全身炎症或感染征象，应予抗生素治疗。或者再次腹腔穿刺，重新计数，若腹水PMN>0.25x109/L按SBP处理，反之则随访EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第26页\共有38页\编于星期五\12点SBP抗生素经验性治疗抗生素经验性治疗的指征腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3中性粒细胞计数﹤250个/mm3，同时伴有全身炎症或感染征象使用药物三代头孢菌素为一线药物美国指南推荐首选头孢噻肟2g/8h，欧洲指南还推荐阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物喹诺酮用于既往未使用过喹诺酮类药物的患者EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第27页\共有38页\编于星期五\12点最近的研究显示2：

经RCT1证实抗生素治疗基础上静脉输注白蛋白血肌酐

>88µmol/L血尿素氮

>10.7mmol/L总胆红素

>68µmol/L1.SortP,eta,NEnglJMed1999;341:403-4092.SigalSH,etal.Gut2007;56:597-599.诊断当日给予白蛋白1.5g/kg，第三日给予1.0g/kg治疗，SBP患者死亡率从29%降至10%下列情况应给予白蛋白当前第28页\共有38页\编于星期五\12点SBP预防用药有SBP史的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防性治疗肝硬化消化道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染对有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者，如腹水蛋白<15g/L并且至少具有以下一项，长期应用诺氟沙星是合理的：血肌酐>106µmol/L血尿素氮>8.9mmol/L，血钠<130mmol/LChild-Pugh>9分且血清胆红素>51.3µmol/L间歇用药预防细菌感染差于每日给药（由于发展至细菌耐药），因此首选每日给药EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.当前第29页\共有38页\编于星期五\12点SBP其他治疗推荐肝移植SBP患者治愈的远期生存率较低，建议行肝移植EASL.JournalofHepatology2010;53:397–417.当前第30页\共有38页\编于星期五\12点体格检查：体温36.8℃，血压85/60mmHg，脉搏104次/min，迟钝，皮肤、巩膜轻度黄染头孢噻肟2g静脉滴注Q8H×5天白蛋白1.5g/kg(第三天1g/kg)静脉滴注该患者采取了以下治疗：一周后，患者出现尿量急剧减少、嗜睡当前第31页\共有38页\编于星期五\12点A、肝肾综合征B、肝性脑病C、单纯肾前性氮质血症D、慢性肾炎问题4：该患者应考虑下列哪种并发症？当前第32页\共有38页\编于星期五\12点肝性脑病诊断Prakash,R.&Mullen,K.D.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.7,515–525(2010)考虑方向之一：肝性脑病伴急性肝衰竭A型YES肝性脑病伴门-体旁路排除肝细胞疾病B型YES肝性脑病伴肝硬化或门静脉高压或门体静脉分流C型YES发作性HE持续性HE轻微HE有诱因的HE自发性HE复发性HE轻型HE重型HE治疗依赖性HE排除其他代谢性脑病当前第33页\共有38页\编于星期五\12点肝肾综合征的诊断标准1.肝硬化腹水2.血肌酐﹥133umol/L3.无休克4.至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善5.现在或近期无肾毒性药物使用史6.无器质性肾脏疾病如白蛋白﹥500mg/d、血尿、和/或异常的肾脏超声改变EAS