肿瘤化学治疗的毒副作用及防治

肿瘤化学治疗的毒副作用及防治第一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一肿瘤化学治疗的毒副作用的分类胃肠道反应血液毒性肝功能损害肾功能损害心脏毒性肺毒性神经毒性过敏反应局部毒性其他第二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一胃肠道反应—呕吐类别内容特点急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后1-2小时特别多见于初次化疗者迟发性呕吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预期性呕吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定第三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗引起恶心呕吐的机制

化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取↓胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体

直接刺激第四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一常用止吐药物分类及作用机理

药物作用机制作用部位疗效副作用激素类————一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围神经系统及中枢神经系统一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPA延髓催吐化学感受区和周围神经系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围神经系统及中枢神经系统较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂（托烷司琼）抗5-HT3延髓催吐化学感受区和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高第五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗引起呕吐的处理原则急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。第六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一

化疗后口腔炎及预防措施

早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后5-14天出现，持续7-10天可愈合。预防措施向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。第七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一口腔炎护理措施

用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10-15ml，在口内保留0.5-1分钟，每天2-3次，减轻疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。第八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗引起腹泻--机制

抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气发生率75%第九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物引起腹泻治疗原则每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。第十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物引起的便秘

原因：临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。秘的措施

防治便秘的措施：多食富含纤维性食物；进行适当的运动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂。第十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一骨髓抑制的分度指标（单位）正常IIIIIIIV白细胞（*1012/L）>4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0中性粒细胞（*1012/L）>2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板（*109/L）>10075-9950-7425-49<25血红蛋白（g/L）>11095-10980-9465-79<65第十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗后骨髓抑制--白细胞抑制白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。第十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗后骨髓抑制--白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右，至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日，即开始回升，7-10日后恢复正常。处理：一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理，多可自然恢复；III-IV度白细胞抑制需要积极处理；G-CSF（粒细胞集落刺激因子）；少量多次输新鲜血。第十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一G-CSF（粒细胞集落刺激因子）的

用法

白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用。

剂量：5-7ug/kg

时间：一般应用到白细胞总数回升到20000以上，或中性达到10000时方可停药。

如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用。

剂量：3-5ug/kg时间：多于化疗结束48小时开始用药，需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后。治疗性用药:预防性用药:第十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一G-CSF（粒细胞集落刺激因子）的

用法

应用G-CSF后，白细胞变化会出现两个峰，释放峰标志着骨髓有一定的储备，第二个峰才代表骨髓的恢复；应用G-CSF并不能阻止白细胞继续下降，但应用后最低点白细胞比不用时高，更容易度过危险。第十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗后骨髓抑制--白细胞抑制

输血的作用：少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效；一般输新鲜血200ml，隔日一次；建议成分输血。第十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗后骨髓抑制--白细胞抑制

抗生素的应用原则：III度时，若无发热，不需要应用抗生素；III度时，若有发热，应该预防应用抗生素；IV度时，无论是否有发热，均应该应用抗生素。第十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一保护性隔离措施

简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒2～4次，每次30min，室内用具用0.05％肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3～5min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换消毒衣服，按层流要求进行隔离

常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L时保护性隔离措施第十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一保护性隔离措施皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙，并在溃疡处涂抹消炎膏每日3～5次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理

特殊护理第二十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗后骨髓抑制--血小板减少

特点：血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。

治疗原则：血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于20-40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。第二十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一III度血小板抑制的处理卧床,可入厕，防治便秘；停止刷牙,每天用漱口水漱口；停止食用较硬的食物；停止为患者洗头；禁止抠鼻子；如果没有出血倾向不需要输血小板；如果有出血倾向,需要输血小板。绝对卧床；停止刷牙,每天用漱口水漱口；停止食固体水果；停止食用较硬的食物；停止为患者洗头；禁止抠鼻子；无论有无出血倾向均需要输血小板。III度血小板抑制的处理IV度血小板抑制的处理第二十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一

输血小板的方法：首次输2单位以后隔日1单位直至血小板回升到25000以上注意事项：血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性血血小板回升到25000-50000时,易发生出血

化疗后血小板减少的预防和护理

第二十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物引起肝功能损的类型及机制

病理改变机制代表药物肝细胞损伤坏死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常规剂量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高剂量：CTX、BCNU、CCNU、MMC第二十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物肝损伤的防治

药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、γ-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。第二十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物的肾脏毒性

药物毒性剂量范围毒性类型DDP50~200mg/m2

肾小管坏死毒性与剂量有关，为剂量限制毒性CBPAUC>9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU>1200mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC>30mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性第二十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一防治肾毒性的经验

肾毒性多发生于用药后7-12天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功能；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150-200ml/h，在后的2-3天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要5-7天；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。第二十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物引起的肺毒性肺毒性发病机制：氧化和抗氧化系统失衡学说；免疫学说；基质修复学说；蛋白分解学说；中枢神经系统学说。引起肺毒性的主要药物：博来霉素（BLM）、马利兰（BUS）、卡氮芥（BCNU）、丝裂霉素（MMC）、甲氨喋呤（MTX）第二十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物引起的肺毒性

例：博来霉素博来霉素引起的肺毒性，发病隐匿和迟缓，停药一个月可发生哮喘、干咳、呼吸急促、连续发烧、双肺闻及细罗音。临床表现：干咳、间断出现呼吸困难、气急；血气分析：动脉低氧血症；肺功能检查：弥漫能力降低及限制性肺病变；X线：肺弥漫性间质性病变及肺底片状侵润；活检：非典型肺泡细胞，纤维性渗出和透明膜性病变；2-4月后可发展为广泛间质纤维化和肺泡纤维化；第二十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物肺毒性的防治措施

用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物；严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg；BCNU、CCNU不宜超过1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的阈值量为500mg；BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。第三十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一抗肿瘤药物心脏毒性的分型

类型发生时间临床表现急性毒性（急性心肌炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性多在常规剂量治疗后6-8月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭第三十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一常用蒽环类药物的推荐累积量

药物推荐剂量柔红霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍第三十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一化疗药物的神经毒性

类型药物发生率表现

抗代谢类MTX

鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C

5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%～37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR

50%

末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等

铂类L-OHP

DDP85%～95%

50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变

紫杉类PTX70%（用量>250mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100mg/m2连用5周后）第三十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一常见引起过敏反应的抗肿瘤药物

药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下Ⅰ型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%Ⅳ型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博