脊髓病科内讲课

脊髓病科内讲课第一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓解剖脊髓（spinalcord）由原始神经管进化而来，是脑干向下延伸部分，是中枢神经系统传入传出的主要通路，是各种脊髓反射的中枢。解剖位置上端:在枕骨大处与延髓相连下端:形成脊髓圆锥平L1下缘全长42-45cm

两个膨大：

颈膨大相当于C5-T2水平，发出的神经支配上肢

腰膨大相当于L1-S2水平,发出的神经支配下肢

第二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二2.脊髓节段

31个节段

31对脊神经:颈8对、胸12对，腰5对，骶5对，尾1对马尾：L2至尾节共十对神经根组成终丝：脊髓圆锥以下极细形成终丝，附着于尾椎骨膜

第三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二颈髓节段较颈椎高1节椎骨上、中段胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨；下胸髓则高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当与第12胸椎和第1腰椎水平脊髓仅相当椎管全长的2/3意义：判断脊髓病变与影象学脊椎位置关系3脊髓与椎体的对应关系第四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二4脊髓的被膜和腔三层被膜：硬脊膜蛛网膜软脊膜腔：硬膜外腔硬膜下腔蛛网膜下腔

第五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二5脊髓的沟裂6条纵行沟裂：前正中裂前外侧沟后外侧沟后正中沟第六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二6脊髓的韧带黄韧带齿状韧带后纵韧带棘间韧带

第七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二髓内结构

灰质神经细胞核团和胶质细胞

白质上下行传导束、胶质细胞中央管

前角下运动神经元，组成前根，支配各有关肌肉后角后角细胞，为传递痛、温及部分触觉的第二级神经元侧角C8~L2侧角交感中枢，支配内脏、腺体S2~4侧角副交感中枢，支配膀胱、直肠和性腺第八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

前角anteriorhorn

下运动神经元，组成前根，支配各有关肌肉内侧细胞群外侧细胞群前角由内至外的支配顺序：

脊柱—躯干—肩胛带/骨盆带--

大腿/上臂—小腿/前臂—手足部小肌肉前角损害下运动神经元瘫痪第九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

后角posteriorhorn

为传递痛、温及部分触觉的第二级神经元每一脊髓节段后角接受相应皮节感觉神经纤维构成的后根神经节细胞轴突后角损害出现相应皮节痛温觉障碍第十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

侧角lateralhornC8-L2S2-4前后角之间，为自主神经元C8-L2侧角为脊髓交感中枢，发出纤维经前根、交感神经径路支配、调节内脏及腺体功能

C8和T1侧角发出交感纤维一部分沿颈内动脉壁入颅，支配瞳孔扩大肌、睑板肌和眼眶肌，另一部分支配面部血管和汗腺S2-4侧角为脊髓副交感中枢，发出纤维支配膀胱、直肠及性腺第十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

侧角lateralhornC8-L2S2-4前后角之间，为自主神经元C8-L2侧角为脊髓交感中枢，发出纤维经前根、交感神经径路支配、调节内脏及腺体功能

C8和T1侧角发出交感纤维一部分沿颈内动脉壁入颅，支配瞳孔扩大肌、睑板肌和眼眶肌，另一部分支配面部血管和汗腺S2-4侧角为脊髓副交感中枢，发出纤维支配膀胱、直肠及性腺第十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二为上下行传导束和胶质细胞被前后根分为前索侧索后索白质第十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓白质的主要传导束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束脊髓小脑前束脊髓小脑后束前庭脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束红核脊髓束薄束楔束

第十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质运动区（中央前回）的巨椎体细胞（Batz细胞）------皮质脊髓侧束或皮质脊髓前束-----脊髓前角运动细胞作用：随意运动

第十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束

传导痛温觉及一部分触觉浅感觉皮肤感受器-----脊神经后根节------后角------前联合交叉-------脊髓丘脑侧束------丘脑腹后外侧核------丘脑皮质束----中央后回

第十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

薄束

楔束传导本体感觉及

精细触觉

肌肉、肌腱、关节感受器-----脊神经后根节---

---后索-----薄束核、楔束核----内侧丘系交叉---

丘脑腹后外侧核--------丘脑皮质束------

-中央后回

第十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二意义：辨别髓内外病变髓内病变痛温觉障碍从病变节段向下扩展，一般鞍区感觉保留；髓外病变痛温觉障碍从下向上扩展；深感觉障碍正好相反后索纤维的排列次序由内—外依次为：

SLTC脊髓丘脑束纤维的排列次序由内—外依次为：

CTLS第十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓小脑前束脊髓小脑后束传导本体感觉至小脑，参与维持同侧躯干和肢体的平衡与协调第十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二作用：锥体外系纤维，抑制或增强前角运动细胞活动，协调随意运动

调节肌张力，协调姿势

前庭脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束红核脊髓束

第二十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二第二十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

三脊髓的血液供应

1.脊髓动脉：脊髓前动脉脊髓后动脉根动脉第二十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓缺血常发生在相邻根动脉交界处，T4、L1最常发生第二十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

2.脊髓静脉：

根前静脉、根后静脉回流至椎静脉丛；胸段脊髓前后静脉于胸腔内奇静脉及上腔静脉相通；腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉等多处相通

椎静脉丛内压力低，无静脉瓣，血流方向常随胸、腹腔压力变化，易使感染及恶性肿瘤等转移入椎管及颅内第二十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓反射反射弧：组成：感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器刺激→感受器→感觉神经→后根→脊髓→前角→前根→效应器→冲动第二十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二牵张反射：突然牵拉骨骼肌引起骨骼肌收缩的反射

■肱二头肌腱反射（C5~6）

■肱三头反射（C6~8）

■膝腱反射（L2~4）■跟腱反射（S1~3）屈曲反射：受刺激时曲肌快速收缩以逃避刺激的反射

脊髓休克(spinalshock)：脊髓横贯性损伤急性期出现受损平面以下脊髓所有反射活动消失的现象第二十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓损害的临床表现运动障碍：皮质脊髓束：损害产生上运动神经元瘫痪脊髓灰质前角或/及前根：病变产生下运动神经元瘫痪两者均有：损害产生混合性瘫痪。

感觉障碍

后角及后根损害：产生节段性感觉障碍后索损害：病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或缺失，行走犹如踩棉花感，有感觉性共济失调脊髓丘脑束：损害引起传导束型感觉障碍，表现对侧损害节段平面以下分离性感觉障碍白质前连合：损害时，表现为对称性节段性分离性感觉障碍

自主神经功能障碍

尿便障碍发汗异常皮肤、指甲营养障碍第二十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓损害的定位诊断前角/前根（下运动神经元）病变相应节段肌群迟缓性瘫伴肌萎缩急性脊髓灰质炎、进行性脊髓性肌萎缩1.前角第二十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二锥体束前角四肢先后出现上运动神经元瘫痪，四肢肌萎缩运动神经元病原发性侧索硬化2.锥体束、前角第二十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二锥体束上运动神经元瘫痪原发性侧索硬化3.锥体束第三十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二前连合节段性分离性感觉障碍（痛温觉缺失，触觉保留）脊髓空洞、髓内肿瘤4.中央管周围及灰质前联合第三十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二薄束、楔束、脊髓丘脑束、锥体束、灰质内运动神经元损害节段以下上运动神经元瘫，同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍，触觉保留。髓外肿瘤、脊髓压迫症、外伤5.脊髓半切损害Brown-Sequardsyndrom第三十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二双侧运动、感觉纤维受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便及自主神经功能障碍。急性脊髓炎脊髓血管病脊髓压迫症外伤6.脊髓横惯性损害

急性严重损害时，早期呈脊髓休克(spinalshock)恢复期表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。第三十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二皮质脊髓侧束及薄束楔束受损平面以下痉挛性瘫，深感觉障碍，感觉性共济失调亚急性联合变性7.后索、侧索

第三十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二锥体后索，脊髓小脑束双下肢深感觉障碍，双下肢/及双上肢共济失调伴锥体束征Friedreich共济失调8.后索+锥体束+脊髓小脑束第三十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二前索侧索痉挛性截瘫，伴尿潴留脊髓前动脉综合征9.前索及侧束第三十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二后索（脊髓后1/3）深感觉障碍，感觉性共济失调脊髓后动脉综合征10.后索（脊髓后1/3）第三十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二后根相应皮节所有感觉消失，伴根痛，腱反射减弱或消失炎症、外伤11.后根损伤第三十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊神经节损伤相应皮节剧烈疼痛炎症、外伤常见带状疱疹12.脊神经节损伤第三十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓横贯性损伤的定位1.高颈段(C1~4)：损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌功能障碍根痛位于枕及颈后部，可有该区感觉丧失。C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难，三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失；副神经核受累，头颈活动及提肩胛运动无力及肌肉萎缩。波及后颅凹，引起延髓小脑症状而死亡。第四十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二2.颈膨大(C5~T2)：

双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪，病变平面以下各种感觉缺失，括约肌障碍，上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛。C8-T1侧角受损时产生同侧Horner征，上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，第四十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二3.胸髓(T3~12)：

双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)，病变平面以下各种感觉缺失，出汗异常，大小便障碍，伴相应胸腹部根痛或束带感。感觉障碍水平有助于判断病损的部位腹壁反射消失有助于定位。病变在T10时，出现Beevor征。第四十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二4.腰膨大(L1~S2)：

受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在L2~4时膝反射消失，在S1~2时踝反射消失，S1~3受损出现阳痿。第四十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二5.脊髓圆锥(S3~5和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁。

第四十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二6.马尾：

其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但损害症状及体征可为单侧或不对称，根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小便功能障碍常不明显或出现较晚。第四十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二圆锥与马尾病变的鉴别症状及体征脊髓圆锥病变马尾病变起病形式突然，双侧性较缓慢，常由一侧发展到对侧症状体征分布对侧不对称病变部位多为骶髓的髓内病变髓外神经根病变根痛少见且不显著，位于双侧会阴部常见下肢及会阴部剧烈疼痛，不对称感觉障碍双侧对称鞍状分布，范围局限，可有分离性感觉障碍不对称鞍状分布，范围广

运动障碍

无或不明显

常为一侧下肢迟缓性瘫痪，可有肌萎缩肌束震颤可有极少反射改变肛门、球海绵体及踝反射消失高位病变膝腱反射消失，低位踝跖反射消失尿便障碍早期出现，且较显著晚期出现，不明显性功能障碍明显不明显营养障碍常发生褥疮不明显第四十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二急性脊髓炎急性横贯性非特异性脊髓炎性病变以T3-5最为常见临床表现脊髓横贯性损伤MRI髓内斑片状或条状长T1长T2异常信号，增强可强化；但MRI阴性不能除外本病MS及NMO上升性脊髓炎脊髓休克总体反射第四十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二第四十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二第四十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二感染性脊髓炎一、急性化脓性脊髓炎病前多有败血症、化脓性炎症，细菌性心内膜炎等，大部分有高热、寒战等全身中毒症状常主诉背部或全身肌肉酸痛，高热后数日内出现脊髓完全或不全横贯症状，可有脑膜或脊膜刺激征二、结核性脊膜脊髓炎结核病史，结核中毒症状脊柱结核结核引起脊髓和脊膜、神经根炎症，可形成肉芽肿合并蛛网膜炎，肉芽肿可造成脊髓压迫，累及血管可造成缺血通常先出现病变部位根痛和脊柱疼痛，继而出现脊髓不全横贯性损伤症状可有脊膜刺激症状CSF提示结核第五十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二感染性脊髓炎一、急性化脓性脊髓炎病前多有败血症、化脓性炎症，细菌性心内膜炎等，大部分有高热、寒战等全身中毒症状常主诉背部或全身肌肉酸痛，高热后数日内出现脊髓完全或不全横贯症状，可有脑膜或脊膜刺激征二、结核性脊膜脊髓炎结核病史，结核中毒症状脊柱结核结核引起脊髓和脊膜、神经根炎症，可形成肉芽肿合并蛛网膜炎，肉芽肿可造成脊髓压迫，累及血管可造成缺血通常先出现病变部位根痛和脊柱疼痛，继而出现脊髓不全横贯性损伤症状第五十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期二感染性脊髓炎一、急性化脓性脊髓炎病前多有败血症、化脓性炎症，细菌性心内膜炎等，大部分有高热、寒战等全身中毒症状常主诉背部或全身肌肉酸痛，高热后数日内出现脊髓完全或不全横贯症状，可有脑膜或脊膜刺激征二、结核性脊膜脊髓炎结核病史，结核中毒症状脊柱结核结核引起脊髓和脊膜、神经根炎症，可形成肉芽肿合并蛛网膜炎，肉芽肿可造成脊髓压迫，累及血管可造成缺血通常先出现病变部位根痛和脊柱疼痛，继而出现脊髓不全横贯性损伤症状第五十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期二感染性脊髓炎三、梅毒性脊髓炎和脊髓痨梅毒性脊髓炎脊膜炎性肥厚及粘连可造成脊髓压迫,或影响血液供应，后索损害为主，神经根亦可受累常在感染梅毒后3-5年发生，可有根痛，急性或亚急性起病，临床表现类似急性脊髓炎CSF细胞数增高，100×106以内，淋巴为主，蛋白升高；FTA-ABS阳性脊髓痨隐袭起病，常在感染梅毒后10-30年发生，又称进行性运动性共济失调特殊类型的脊髓炎，临床特点：闪电样疼痛内脏危象深感觉障碍及感觉性共济失调

Argyll-Roberttson瞳孔

CSF常规生化常正常或细胞数轻度增高FTA-ABS阳性第五十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期二病例男性，49岁，“腰痛伴双下肢无力5个月”。患者5个月前着凉后出现双下肢无力，腰痛，排便无力，伴间断低热。病情逐渐进展以致于需扶持下行走。体征：双下肢肌力3级强，双下肢腱反射低，双Babinski(+),T8以下痛觉减退，深感觉减退。辅助检查:

脊髓胸段及腰段MRI未见异常。腰穿：压力110mmH2O，压颈通畅，CSF细胞数30；蛋白0.6；结核噬菌体（—）血—VDRL（性病研究实验）（+）、TPI（密螺旋体免疫定位实验）（+）

CSF第五十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓压迫症病因脊柱病变退行性变肿瘤血管病炎症外伤先天发育异常神经根症状------脊膜刺激症状------脊髓不全或完全横贯性损伤第五十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期二第五十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期二第五十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓血管病一、脊髓前动脉综合征二、脊髓后动脉综合征三、脊髓岀血和椎管内岀血四、脊髓血管畸形脊髓海绵状血管瘤脊髓动静脉瘘第五十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期二

第五十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期二脊髓动静脉瘘第六十页，共六十六页，编辑于2023年，星期二硬脊膜动静脉瘘SpinalDuralarteriovenousfistulas(SDAVF）SDAVF发病占脊髓血管畸形的80%，是脊髓血管畸形最常见的一型

临床特点：

1.年龄：多数>50

病程(平均确诊时间):2个月—9年

2.临床症状及体征：以脊髓神经根病为特点：

Ⅰ脊髓症状