自身免疫性肝病的临床诊断

自身免疫性肝病的临床诊断第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期一关于ALD－序基本定义：以肝脏为相对特异性器官的免疫病理损伤的一类自身免疫性疾病。亦谓之是机体的自身免疫系统攻击自身肝组织造成以肝脏病理损害和肝功能异常为主要临床表现的自身免疫性疾病。(Autoimmuneliverdisease,)第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期一关于ALD－序基本分型：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，及自身免疫性肝病重叠综合征。发病情况：既往认为少见，随着对此类疾病认识的加深，发现临床中并不少见。病因病机：尚未完全阐明。亦缺乏特异性表现。第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期一免疫学检查：对自身免疫性疾病的诊断具有重要意义。最具诊断意义的是抗线粒体抗体。治疗及预后：目前仍无治愈性药物，仍是导致肝衰竭的重要病因,各占肝移植术患者的4%~5%。第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期一自身免疫性肝病(Autoimmuneliverdisease,ALD)抗核抗体（AntinuclearAntibodies，ANA)抗平滑肌抗体（SmootMuscleAutoantibody，SMA）抗肝肾微粒体抗体（Liver/kidneyMicrosomalAu，抗LKM-1）抗可溶性肝细胞抗原抗体（Anti-solublLiverAntigenAntibody，SLA）抗线粒体抗体（MitochondriAutoantibodies，AMA）抗中性粒细胞胞浆抗体（PerinuclearStainingAntineuAntibodies，pANCA)第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期一自身免疫性肝炎

(Autoimmunehepatitis,AIH)不同时期的命名：1950年：高丙种球蛋白慢性肝炎。1955年：狼疮细胞阳性的慢性活动性肝炎。1956年：青年妇女的慢性肝炎。1959年：狼疮样肝炎。1960年：浆细胞性肝炎。1994年：国际消化病大会正式命名为自身免疫性肝炎。1999年：国际研究组对AIH诊断做了进一步规范。第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期一流行病学情况：多发于女性,男女之比为1：4，有10~30岁及50~59岁两个发病年龄高峰。欧美报道以30岁以前为主，日本报道以50～59岁多见。发病成多样性，亚洲资料显示6％～13％以急性肝炎起病；6％～13％以慢性肝炎起病；13％～38％无明显症状。第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期一AIH特点：是一种肝脏的炎症性疾病。临床表现无特异性，主要为纳差，乏力，黄疸等具有肝病和(或)非特异的体质性临床表现；绝大多数患者表现为以转氨酶和球蛋白升高为主的慢性肝炎。约40%的患者以急性肝炎起病,偶有以暴发性肝衰竭为主要表现者。本病可有多种自身免疫性疾病的表现(如关节炎和关节病),因此也称之为“狼疮性肝炎”。第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期一血清转氨酶增高；可检测到一些非器官特异和肝特异的自身抗体，伴有高免疫球蛋白(IgG)血症。肝组织学特征：为界面性肝炎(前称碎屑样坏死)。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期一AIH分型：依据自身抗体的种类。Ⅰ型：表现为ANA和SMA阳性。Ⅱ型：LKM-1抗体阳性。LC-1也常见于此型。Ⅲ型：标志性抗体为SLA/LP；特异度达100％。

※观察发现：Ⅰ型临床多见。Ⅱ型、Ⅲ型有时表现丙肝抗体阳性。第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期一AIH诊断：有一定难度,因为部分患者常以类风湿性关节炎，口眼舍格伦综合征，甲状腺炎，系统性红斑狼疮等表现为首发症状，易导致漏诊或误诊。诊断为病毒性肝炎的也不乏其人；特别是急性起病时，更易误诊。第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期一美国肝脏病学会(2002年)诊疗指南诊断要点：(1)首先除外遗传代谢性疾病、活动性病毒感染(无现症甲、乙、丙型肝炎病毒感染的血清标记物)、酒精性或中毒性肝病(每日饮酒精量<25,近期未应用肝毒性药物)；(2)血清转氨酶(AST和/或ALT)明显升高，球蛋白、γ－球蛋白或IgG高于正常上限值1.5倍；(3)自身抗体阳性；(4)肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损坏，肉芽肿或提示其他疾病的病变。第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期一原发性胆汁性肝硬化

(PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC)基本定义：是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,主要表现为肝内胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变。临床表现：起病隐匿,呈进行性发展。慢性阻塞性黄疸与肝脾大,晚期可出现肝衰竭与门脉高压等征象。病理改变：进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎,最终发展为肝硬化。血清学化验：血清碱性酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)升高。抗线粒(AMA)抗体阳性是本病的重要特征。第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期一临床上分为有或无症状两类。无症状者：占48%~60%,随病程进展可出现：乏力,大约78%患者以其为首发症状,并可伴有右上腹痛及嗜睡。皮肤瘙痒,患者开始出现间歇性瘙痒,可持续半年至数年后才表现为黄疸,常出现的部位为手掌、足底、腰部,症状日轻夜重，夏轻冬重；疾病早期不出现或为隐性黄疸,一旦出现黄疸常提示病情加速发展。约25%的患者皮肤瘙痒和黄疸同时出现；吸收不良,由于脂溶性营养素吸收障碍,出现诸如维生素缺乏的夜盲症,维生素缺乏的骨质疏松和椎体压缩等;患者还有脂肪泻和体重下降表现；第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期一⑹4%~42%的患者合并关节病变,包括类风湿性关节炎，软骨钙化，肥大性骨营养不良等，无症状性关节病的发病率为5%~24%；⑺甲状腺功能减退的发生率为18%~22%；⑻女性泌尿系感染率升高。⑼患者可有皮肤色素沉着、黄染、粗糙增厚或黄色瘤的形成，约70%的患者出现肝大，35%出现脾大。其他的体征还包括杵状指，蜘蛛痣，腹腔积液和静脉曲张等。第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期一生化及免疫学检查：PBC患者的TBIL较早升高；γ-GT、ALP明显升高；ALT、AST中度升高；AMA阳性率为95.2%，AMA阳性者M2均为阳性,AMA阳性M2阳性与否及其滴度高低不能作为判断病情轻重与估计预后的标准。AMA至少有9种亚型(M2～9),其中M2亚型对PBC有更高的特异度和诊断价值。M2亚型抗体以IgM抗体为主,多出现于早期,。M4亚型抗体多伴随M2亚型抗体出现,这种检测对临床分期有意义。第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期一流行病学：普通人群的发病率约为1.91～2.51/10万。以女性多见，男女比例为1∶8～10。发病高峰在50岁左右，25岁以下极为少见。发病机制不明，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。常伴有其他自身免疫性疾病，如Sjogren’s综合征，Raynaud’s综合征，自身免疫性甲状腺炎等。第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期一美国肝病学会（AASLD）2000年PBC诊断程序：（1）对于血清ALP升高且无其它解释（B超检查胆道系统正常）者，应测定AMA；（2）如果胆汁淤积的生化改变（ALP、γ-GT升高）且无其它解释，同时AMA≥1∶40，则应诊断为PBC；（3）如果血清AMA≥1∶40，但血清ALP正常，则应每年复查；（4）对于血清ALP升高无其它解释（B超检查胆道系统正常）者，如果血清AMA阴性，则应做抗核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期一有学者按2000年美国肝病学会的/诊断指导筛选后观察发现：在我国肝病患者中占1%~2%。AMA：具有诊断意义，95%~98%的患者阳性,此出现甚至可早于临床表现若干年，有早期诊断价值。肝活组织检查：对诊断和判断预后并非必不可少。同时还提示T淋免疫功能紊乱在的发病机制中起一定的作用。第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期一原发性硬化性胆管炎

(PrimarySclerosingCholangitis，PSC)基本概念：是一种病因不明的慢性胆汁淤积综合征。发病概况：多发于中青年男性,约70%左右的患者合并炎性肠病。发病率男性约是女性的2倍。病理学改变：胆管纤维化性炎症,可累及肝内肝外胆管，部分患者可并发胆管细胞癌。肝组织病理学检查有助于除外其他病因和进行分期。自身抗体检查：特别是抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性支持本病的诊断(85%患者可检测到)。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期一ERCP：典型的改变为主要依据诊断。大多数患者肝内外胆管均受累及，病变的胆管呈弥漫性或局限性狭窄，狭窄处直径小于？cm，扩张处胆管呈囊型，导致狭窄和囊型扩张交替出现，肝内胆管累及时造影剂常充盈困难，使造影显示呈枯树枝样改变。MRI检查：可分辨肝内外胆管多级结构，对三级以上胆管分支敏感。第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期一PSC的诊断：(1)依据临床症状和体征(乏力，瘙痒，黄疸，肝与脾大及炎性肠病的表现)；(2)血清生化改变(碱性磷酸酶升高)；(3)或检查肝内外胆管僵硬、狭窄、变细及局部扩张是的特征,具有诊断意义。(4)除外其他引起硬化性胆管炎的病因(胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、先天性胆管发育异常等)。(5)自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断(但不具特异性)。第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期一重叠综合征自身免疫性肝病重叠综合征是指患者在同一时段或病程中具备两种自身免疫性肝病的临床表现、血清学及组织学特征。最常见包括AIH/PBC和AIH/PS的重叠综合征。第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期一AIH和PBC的重叠综合征的诊断:需分别符合以下两种疾病中的2或3个临床特征。

PBC：（1）ALP＞2ULN或GGT＞5ULN；（2）AMA阳性；（3）组织学显示“红色小管征”的病理损伤。

AIH：（1）ALT＞5ULN；（2）IgG＞2ULN或SMA阳性；（3）组织学示中度或重度门静脉周围碎样坏死。目前尚无特效治疗，可考虑首先选择UDCA，如治疗效果欠佳可考虑加用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期一AIH-PSC重叠综合征的表现:

包括血清SMA和/或ANA阳性、界面性肝炎和伴随肝内外胆管狭窄所致胆汁淤积，诊断有赖于应用IAIHG积分系统和ERCP或MRCP检查。治疗无推荐的方案，药物的选择取决于重叠综合征中以哪一种疾病为主。第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期一有报道：AIH和PSC发热较明显,皮肤瘙痒最为突出；PBC和PSC表现为ALP和γGT显著升高；AIH以ALT和AST显著升高为主，均值达正常上限10倍以上。PSC的血清胆红素水平最高,说明胆汁淤积以PSC表现最严重。第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期一研究还提示：自身抗体(ANA、SMA、AMA)不仅出现在自身免疫性肝炎及其他免疫性疾病中，还出现在病毒性肝炎及其他肝损伤中；因此低滴度的ANA、SMA、AMA对自身免疫性肝病和其他免疫性疾病无明确诊断意义,高滴度(>1：320)自身抗体对自身免疫性肝病的诊断有指导意义。第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期一有时肝炎病毒(特别乙和丙型肝炎)感染也会诱发一些自身免疫现象，出现自身抗体和与自身免疫有关的肝外表现等，病毒核酸检测有助于鉴别。AI