舟骨骨折和脱位

舟骨骨折和脱位第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期二腕关节解剖：一、腕骨组成和分柱理论

1．传统理论即腕近远排理论，舟状骨起连接两排腕骨的作用。第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期二2．腕柱理论Navarro于1919年提出腕关节可视作由三个功能柱外侧(运动)柱，中央(屈曲伸展)柱内侧(旋转)柱组成。1978年Taleisnik对Navarro的理论改进,舟状骨仍然被视作起连接腕中关节远近作用的腕骨，而三角骨成为腕旋转的支点第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期二卵圆环理论Iichtman提出将腕关节看成是两个生理运动链，这两运动链即为舟大多角骨关节和旋转的三角钩骨关节，卵圆环上任何一处的韧带、骨性损伤均会导致腕关节运动异常或腕不稳定第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期二纵形柱理论Weber根据生物力学研究，将腕关节分成两个纵形柱，其一为力量承受柱，由桡骨远端关节面、月骨、舟骨的近2／3、头状骨、大多角骨、第二和第三掌骨底组成，位于腕桡侧，将手部承受的力量传递到前臂；其二为中央柱，由尺骨远端、三角纤维软骨、三角骨、钩骨、第四和第五掌骨底组成。三角钩骨关节在传递腕部压力时可将三角骨压向尺侧移位第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期二腕韧带TaleisnikBerger第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期二舟骨骨折舟骨骨折在腕部位于第二位，仅次于桡骨远端骨折，舟骨骨折最常发生在成人男性，常造成舟骨腰部骨折。舟骨骨折在儿童少见，如果发生也是以舟骨远端1／3发生骨折为主，损伤常是在腕背屈位跌倒手撑地，常常由于腕部疼痛、肿胀被诊为“腕部扭伤”，直到解剖学鼻烟窝处有压痛才被高度怀疑舟骨骨折。第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(一)损伤机制舟骨骨折的损伤机制是由于外在压力使舟骨结构损坏而破裂。舟骨在发生骨折时所承受的是挤压力而非牵张力。由于舟骨为腰部细缩的腰果样，在受到挤压后舟骨只能在力学上最为薄弱的腰部发生断裂Frykman等对腕背屈对于腕部骨折发生的影响作了实验研究，发现在腕关节背屈小于35°时，对腕部加以挤压力常发生前臂尤其是桡骨远端骨折，而在腕背屈接近和超过90°时，引起腕部骨折，并且舟骨骨折总是在腕桡偏位时发生.Weber和Chao实验也进一步表明，在腕部受力集中到桡侧的手掌部时，即腕关节背伸95°—100°时，可以恒定地在尸体标本上复制舟骨骨折第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期二舟骨的血液供应舟骨是从附着在舟骨上的韧带获取营养的Grettve，Minne和Taleisnik的研究表明舟骨有三个主要血供来源，被称为掌外侧、背侧和远侧血供来源。Gelberman和Menon描述了两套血供系统：第一个为背侧，第二个为仅供应到舟骨结节发生在舟骨近1／3的骨折比中1／3处发生的骨折平均要迟愈合6—11周，并且有14％-39％的骨折发生无菌性坏死。第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期二第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期二第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期二腕骨骨折的频率(根据Amdio和TaleiSnik1993)：舟骨：78．8％角骨：13．8％大多角骨：2．3％钩骨：1．5％豌豆骨：1．0％头状骨：1．0％多角骨：0．2％第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期二腕关节骨骨折的分类这里将按照类似AO的OTA分类，规定如下：高发的脱位骨折(24A)有舟骨横断骨折的月周脱位(24A1.1）有舟骨横断骨折和其他手关节内骨折的月周脱位(24A1．2)，有腕关节内骨折的月周脱位(除了舟骨)(24A1.3)第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期二腕关节骨骨折(24B)·垂直(24B1)：—单纯／韧带撕脱(21BI—复杂(2lBl．2)，斜形(24B2)：—单纯／韧带撕脱(24B2—复杂(2lBl．2)，横形(24B3)：—单纯(24B3．1)，—韧带撕脱(24B3．2)，—复杂(2lB3．3)。第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期二第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期二诊断与分类舟骨骨折表现有腕部外伤史，腕受伤时手撑地，腕部疼痛、活动痛、肿胀，在解剖学鼻烟窝处叩及压痛应怀疑舟骨骨折对于症状不典型的陈旧性舟骨骨折，尤其是不稳定性骨折或有舟月分离者，可作舟骨移动试验来帮助诊断。方法将腕关节被动尺偏，检查者一只手握在患腕，用拇指压迫舟骨结节，另一只手握住手掌渐渐将腕桡偏，舟骨在正常时可使拇指明显感到舟骨结节向掌侧突出，舟骨骨折时则无这样的感觉，且在作此试验性可诱发腕部疼痛。确诊舟骨骨折需经X线摄片检查。摄后前位、侧位、两个斜位片是诊断舟骨骨折的基本投照方向第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期二诊断与分类舟骨骨折可以在损伤起初X线片上没有阳性表现，如临床症状和体征上怀疑舟骨骨折，可嘱患者2—3周内腕关节避免活动或用支具进行固定，2—3周后再摄X线片，舟骨骨折处的骨吸收后可以使骨折线变得清晰，有助于判别骨折。当然在损伤早期对于怀疑有骨折的病例采用超声、核素扫描或者是CT检查有助于诊断。核素扫描阴性可以排除骨折，但核素扫描发现舟骨局部核素活动增强，此并不确切表明骨折，仅表示舟骨有损伤。此时应再摄片以了解有否骨折。三维立体CT片可以立体地反映骨折情况和腕骨排列异常情况，对治疗原则的确定和方法选择有较大意义。作MRI检查在舟骨缺血性变化时比较敏感，可显示出骨折线、骨缺血和愈合情况。第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期二诊断与分类1960年Russe就根据骨折线和舟骨长轴的关系提出分成三种类型：水平型、斜型和垂直斜型水平斜形和横形比较稳定，固定后6-12周可能愈合。垂直斜形骨折剪力大，相对不稳定，需要的固定时间长。非移位性骨折多数没有问题，如果舟骨骨折有移位或成角，应怀疑伴有腕不稳定。第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期二Russe的分类第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期二第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期二描述舟骨骨折线行程和由此推导的血流和稳定状况外，舟骨和月骨之间的角度(SL-角度)、头状骨和月骨之间(CL-角度)的角度也要描述。按Taleimik(1985)在舟骨。掌侧斜投照可看到关节旁脂肪组织压缩（肪舫纹)，据此可证实骨折存在。进一步辨认方向的标志是不同腕骨之间的关系(脱位)，舟骨和月骨之间的距离(舟月移位)或月骨和三角骨间的关系(月三角移位)第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期二Herbert分类对骨折预后情况指导意义较为明确A型稳定的新鲜骨折：A1为舟骨结节骨折；A2为腰部不全性骨折。B型不稳定新鲜骨折：B1为远端斜形骨折；B2为腰部完全骨折；B3为近侧极骨折；B4为经舟骨月骨周围骨折脱位。第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期二C型延迟愈合。D型不愈合：D1为纤维性愈合；D2为假性愈合第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期二发生在舟骨中1／3的骨折是十分常见的。多年来，此部位发生的骨折以愈合率低和易发生延迟愈合、不愈合而著称，这和以下三个方面有关：①从解剖学上这一区域比较细狭，血供不丰富，又没有可能得到关节液提供的营养。②从力学上来看，此区域为近远排腕骨之间固定而起联系作用的骨结构，腕部受力和运动时此处最易受扭曲伤力。③这一部位的骨折常伴有腕关节不稳定，在诊断和治疗舟骨骨折时，对腕不稳定常未一并加以纠正第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期二舟骨发生骨折时由于桡侧腕部的支撑作用被破坏，腕会发生塌陷，腕中央列由于承受过多的压力而发生弯曲变形，使月骨背屈，容易形成背侧镶嵌不稳定(DISl)畸形，少数情况下，亦可以形成掌侧镶嵌不稳定(VlSl)畸形，当然舟骨骨折同时也有可能伴发舟月骨间分离。我们的临床资料表明在新鲜舟骨骨折病例有37％的骨折伴有腕不稳定，最常见的是DISI，其次为舟月．骨分离；Mack等报道47例骨不连的舟骨骨折中32％有DISI，占68％；Black报道的64例中有26例，占41％。这些不稳定发生后，如不及时认识并加以纠正，则会增加骨不愈合的发生率，骨不愈合伴有的不稳定也成为骨不愈合治疗的一个目标。第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期二治疗舟骨骨折的治疗在早期以闭合复位外固定或切开复位内固定为主，后期以治疗骨折不愈合为主第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期二非手术治疗原则上对于舟骨骨折无移位的骨折作管型石膏外固定8周以上。在有关新鲜骨折的非手术治疗方面有三个意见尚未一致的方面：石膏固定腕关节的位置，需包含在石膏固定内的关节数目和固定持续时间第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(1)腕关节位置：在文献上关于腕关节的固定位置存在很多争议，临床上固定舟骨骨折的位置也不尽相同。比较统一的看法是在作管型石膏固定的位置使舟骨断端有较好的对合。第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(2)固定范围：固定使拇指在对掌位，这样才能保持舟骨的位置，这对于腰部横行骨折尤为必要，同时；可以排除拇长短展肌张力对舟骨骨折移位的作用。然而部分学者发现仅作肘下管型石膏固定时骨不愈合的发生率明显增加。一般来讲，包括肘关节进行固定是完全可行的，但时间较长后可能引起肘关节一定程度的强直。也可以在患者不愿意接受超肘固定，可作塑形支具来固定肘关节。第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(3)固定时间：在早期的临床报告中对舟骨骨折仅作短时间固定，后来，人们认识到较长时间固定才能减少骨不愈合的发生。一般来说舟骨骨折需要8—12周即2—3个月的固定，等待X线片上显示骨折愈合才去除外固定，外固定后的关节僵硬现象很大程度上能够恢复。现在认为对于比较稳定的无移位骨折且无成角畸形，可将腕关节置于桡偏和轻度掌屈位；对于不稳定骨折即在两骨折端之间存在lmm以上的间隙或者伴有腕骨异常排列在骨折端存在成角畸形，可作非手术或手术治疗。如果作非手术治疗，则需要确认闭合复位和固定骨折断端没有分离或成角。例如有腕塌陷和存在DiSI畸形时，可以在腕完全桡偏位纠正这些畸形。当然在复位过程中，有时也会使成角更加加重。闭合复位内固定的基本要求就是解剖学排列恢复正常。在这样的病例基本都需要作超肘关节的固定第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期二手术治疗经非手术治疗，如果解剖学排列不能恢复，则骨折仍处于不稳定状态，不稳定的骨折需要用切开复位内固定来治疗。舟骨不愈合在多数情况下也是通过外科手术方法治疗的对比较稳定的骨不连，可以不作特殊治疗而保持无特殊症状。这常发生在轻微损伤后，这样的骨不连在时间较长后会发生骨性关节炎。很少有骨不连能够在10年后仍然保持稳定、不移位或无骨性关节炎。对于所有移位的不愈合舟骨骨折，不论症状如何在骨关节炎发生之前应该复位并作植骨。而对于稳定、不移位的骨不愈合作超长时间的外固定可以使不少比例患者愈合。进行超长时间固定同时作电刺激可以促进骨愈合。第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期二新鲜的移位或成角畸形骨折，或者新鲜骨折伴有腕不稳定，在手法复位或将腕置于一定位置下不能纠正者，或者能纠正但仅以石膏外固定不能保持者，应该作开放复位、克氏针或螺钉骨固定。骨折移位或腕部的损伤并不局限于舟骨本身，尤其可能存在韧带损伤，应作手术治疗。在损伤急性期，除发现舟骨骨端粉碎外，不考虑采用骨移植。对于症状明显的延迟愈合或不愈合，经过一段时间非手术治疗后不论有否退变、无菌性坏死或骨端囊性变化，均需作手术。手术方式根据舟骨不连的具体情况而定，没有一种手术方式能适用于所有的舟骨不连。手术方式的选择取决于骨折类型、患者年龄、有否舟骨周围的骨性关节炎和医师对手术方式的经验。第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(1)骨折内固定克氏针和螺钉作内固定适用于经舟骨月骨周围骨折脱位伴有较明显腕不稳定的骨折。克氏针用于舟骨近端出现无菌性坏死，螺钉不适宜使用时，也是有舟骨骨折处粉碎现象时唯一可选用的方法。骨移植可以和内固定同时使用第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期二第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期二1954年Mclaughlin开始使用螺钉固定舟骨骨折，1984年Leyshen等从掌外侧切口暴露舟骨使用AO舟骨螺钉来治疗新鲜和不愈合的舟骨骨折，1984年Herbert和Fisher使用前宽后窄不等螺距的特制螺钉，利用与此相配套的打钉器械治疗急性不稳定的骨折及骨折延迟或不愈合。此螺钉现称为Herbert钉。利用前宽后窄的螺距，随着螺钉进入对骨折处起自然加压作用此螺钉不需拔除，可用于较小骨块，打人螺钉后将螺钉尾部埋入软骨以下，对早期活动无影响，也不需拔除。打人Herbert钉前可以在骨折处加植骨。在舟骨近极完全无菌性坏死时不适用Herbert钉。Herbert钉缺点是需要手术暴露广泛第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期二

(2)骨移植：1928年Adams首先使用松质骨移植治疗舟骨骨折。后来Murray和Bumett采用胫骨骨块移植。1937年Matti使用松质骨条移植。1960年Russe将此技术进行改良形成了被广泛知道的Russe植骨技术。Russe经掌侧进路沿舟骨上纵轴方向开槽用松质骨块加数根骨条填人槽中，临床报道此方法有较好效果第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期二1980年Russe报道了另一种可采用的植骨方式，采用两片带有皮质的松质骨块，两骨块的松质骨部分面对面植入到在舟骨中所凿的槽中，其余舟骨内空隙以2mm左右的松质骨条填入移植骨的来源可以是髂骨翼或桡骨远端背侧或桡骨茎突处第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期二临床报道Russe植骨术还可以用于舟骨骨不连伴有掌侧成角畸形，但不能纠正明显的DISI畸形。Russe植骨技术适用于所有有症状的、已经明确形成骨不连或有症状的骨延迟愈合尚未形成有骨性关节炎的病例。但外固定失败无腕骨排列异常的病例，舟骨内出现囊性变化不是手术禁忌证，但出现舟骨周围骨性关节炎为本手术的禁忌证。第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期二Green指出并不能单纯从X线片上确切了解舟骨是否完全坏死，术中在舟骨开槽时观察被认为坏死的骨组织是否有渗血更为准确，他的经验是在完全无菌性坏死的舟骨骨折，Russe植骨手术很可能是无效的。Russe植骨的效果在舟骨血供较差的患者差于血供尚可的患者。3至10年的随访表明Russe植骨的临床效果基本上可靠，但术后有50％的患者会发生创伤性关节炎

第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期二1970年Fisk在有腕塌陷患者采用舟骨腰部前方楔形截骨，作植骨术，此技术可以纠正腕月骨的异常背屈Fisk采用外侧进路，同时作桡骨茎突切除术，用桡骨茎突作为植骨的来源，舟骨原有自然压缩力量可以保持植骨块的稳定。Fernandez在Fisk技术的基础上植骨采用楔形或大小多角骨形状的髂骨块，经掌侧进路第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期二

(3)带血管的骨移植1982年Braun报道了使用带血管蒂的旋前方肌蒂移植治疗舟骨骨折延迟愈合，经治疗患者获得良好的骨愈合。Kawai和Kuhlman报道了11例经4至196个月后仍有舟骨不愈合的患者，术后所有患者均获得骨愈合。Pechlanen报道了25例患者采用带血管的游离髂骨移植治疗舟骨不连，均取得骨折愈合第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期二带血管髂骨移植的适应证是以往手术失败或有明显近侧极坏死征象的病例，带血管的游离骨移植是近侧极切除或其他补救手术前所采取的措施。可用作带血管骨移植的有旋前方肌肌蒂骨瓣第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期二操作时和Russe植骨一样暴露舟骨，并在舟骨上开槽暴露旋前方肌，在此肌桡骨上的止点处截取长1.5～2.0cm，宽0.8—1.0cm，深0.5cm左右的桡骨瓣，将骨瓣和附着在上的旋前方肌一起植入到在舟骨开的槽中，术中如果发现旋前方肌由于肌纤维长度有限难以拉到舟骨时，可在前臂下端尺侧再作一切口，将旋前方肌在尺骨的止点于骨膜下游离，使附有旋前方肌另一端的桡骨块可向前拉伸更长距离。桡骨块植入舟骨上所开的槽后用两根纵形穿人的克氏针固定第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期二

(4)桡骨茎突切除术此手术被部分学者用于舟骨骨折骨不连的治疗。对于此手术的作用有明显争议，部分学者认为治疗舟骨骨折骨不连时桡骨茎突切除术应是治疗的一个基本部分，因为可以消除桡骨茎突对骨折处引起的压迫作用。但有不少报告指出桡骨茎突切除术并非必需，事实上作桡骨茎突切除术病例常常治疗效果欠佳。现在多数学者认为桡骨茎突切除术仅在有局限性舟骨和茎突间关节炎时适用。在茎突切除术操作时，经解剖学鼻咽窝进入后作骨膜下截骨，注意勿伤及桡舟头韧带的起点。第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(5)Bentzon手术1941年Bentzon报道了将痛性骨不连接转成无痛假关节的手术，方法是将基于腕桡背侧的软组织瓣置入骨折端之间，这一手术方法使用不广泛，仅在北欧国家被采取。有报告显示手术效果和作骨移植相当，长期随访报告中也仅有腕塌陷或形成骨性关节炎，临床上未造成明显症状。此手术可以考虑在骨移植失败后使用第四十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期二(6)近排腕骨切除术近排腕骨切除术曾被用于治疗舟骨骨折不愈合，在年轻重体力劳动者可以考虑。现在此手术不作为优先选择的方法，仅在骨不连接发展到后期形成广泛性骨性关节炎，作为