腹腔感染的诊断和治疗

腹腔感染的诊断和治疗第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染定义Intra-abdominalInfections狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染(Intra-abdominalInfections)复杂性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔脏器穿孔破裂，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗非复杂性腹腔感染：手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后24h第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期一社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰阴性菌、厌氧菌多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期一医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染的诊断临床怀疑腹腔感染感染的表现腹部症状、消化道症状必要的实验室检查

--血常规、CRP、PCT等明确腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术探查第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染的外科处理切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超引导的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期一复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染应用抗菌药物的目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔内感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期一

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京协和医院杨启文教授提供第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期一产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期一我国耐药监测ESBLs的发生率（主要是院内分离菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904year第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期一大肠、肺克感染治疗最关注主要是：是否产ESBLs第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期一

2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1415327.19拉乌尔菌属1210.43克雷伯菌属962118.49其他嗜血杆菌1020.23不动杆菌属873916.79多源菌属970.20铜绿假单胞菌727013.97志贺菌属810.19肠杆菌属30315.82产碱杆菌500.16嗜麦芽窄食单胞菌21564.14丛毛单胞菌400.10变形杆菌属15653.01普罗威登菌属370.08沙雷菌属9971.92罗尔斯顿菌属260.07流感嗜血杆菌9601.84奈瑟菌属210.05沙门菌属6391.23黄杆菌属160.04伯克霍尔德菌属6081.17博特菌属150.03柠檬酸杆菌属5961.15气单胞菌属110.03其他假单胞菌4640.89金杆菌属50.02摩根菌属2980.57其他1000.01莫拉菌属2240.4合计52043100.0第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院427/71359.9263/87830.055/10452.9瑞金医院///////协和医院498/112644.2148/67422.033/14722.4同济医院983/133873.5488/93352.312/5123.5北京医院//////广州一附院432/77655.7161/47733.83/923.3上海儿科医院761/151550.2304/49261.84/755.3上海儿童医院254/59143.0138/34739.81/432.3甘肃省人民医院479/88953.9144/75519.16/5810.3新疆医大一附院418/74855.9295/79737.020/7128.2安徽医大一附院774/118665.3229/49646.215/6124.6云南医大一附院320/65049.2103/25939.82/229.1浙医邵逸夫医院635/110457.5122/52223.49/1138.0中国医大一附院371/71551.9193/59232.619/9420.2天津医大总院566/114749.3343/141324.346/15429.9合计6918/1249855.32931/863533.9225/108520.7第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(6918株)非产ESBL(5580株)产ESBL(6918株)非产ESBL(5580株)阿米卡星7.02.8头孢哌酮/舒巴坦11.13.3庆大霉素56.937.2头孢西丁17.712.3哌拉西林96.046.3亚胺培南0.70.8哌拉西林/他唑巴坦5.63.7美罗培南8.67.7头孢唑林98.730.5厄他培南1.41.1头孢呋辛97.921.3环丙沙星71.439.1头孢噻肟98.526.8复方磺胺甲噁唑69.248.0头孢他啶47.79.1磷霉素11.03.5头孢吡肟40.06.9呋喃妥因6.86.1第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年13家医院产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2931株)非产ESBL(5704株)产ESBL(2931株)非产ESBL(5704株)阿米卡星14.89.6头孢哌酮/舒巴坦24.013.7庆大霉素52.115.9头孢西丁29.39.6哌拉西林95.222.1亚胺培南6.59.7哌拉西林/他唑巴坦18.411.4美罗培南18.826.7头孢唑林98.628.6厄他培南12.212.3头孢呋辛95.624.8环丙沙星38.515.9头孢噻肟96.637.1复方磺胺甲噁唑61.316.4头孢他啶60.014.4磷霉素18.319.4头孢吡肟39.511.3呋喃妥因48.832.7第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）对3种碳青霉烯类的耐药率上升对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率＜20%第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期一产ESBLs菌株感染治疗药物治疗药物

碳青霉烯类

复合制剂

头霉素类

氨基糖苷类

氟喹诺酮类

磷霉素

甘氨酰环类

（替加环素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期一根据病情分层治疗

国内ESBLs菌株感染治疗1.

严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期一肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：酶抑制剂复合制剂重症感染：碳青霉烯类（如血流动力学不稳定，感染性休克）YESNO降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（%）第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期一头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深3.0q8~6h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期一我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期一针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85

（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：

可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物；

（2）MDRAB感染：

根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；

（3）XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素[③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29-31]。

三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等

第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期一头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期一2012年15家医院19613株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9头孢他啶37.557.3头孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5美罗培南41.151.4亚胺培南45.152.0环丙沙星40.055.0第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期一头孢哌酮/舒巴坦院内感染中的地位不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期一腹腔感染合理选用抗菌药物原则（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物（2）组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物（3）除药物治疗之外，引流至关重要第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期一胆汁浓度高的抗菌药物氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期一血-胰屏障穿透力强的药物急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）VIII。中华外科杂志，2004,42(2):117-118第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期一头孢类抗菌药物在胆汁中的浓度梁力建等．中华消化外科杂志，2007,6(2):107-11第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期一胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时)

致病菌 MIC90 (mg/ml)

凝固酶阴性葡萄球菌 16 (产β－内酰胺酶)

铜绿假单胞菌 8

金黄色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

阴沟肠杆菌 1

大肠埃希菌 0.5

不动杆菌 0.1213.4mg/ml2,248mg/ml200015002010210.50.10 2 4 6 24(时间)头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌MIC90值的对比第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期一头孢哌酮/舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌MIC90值的对比头孢哌酮舒巴坦

致病菌 MIC90 (mg/ml)

铜绿假单胞菌 8

金黄色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

阴沟肠杆菌 1

大肠埃希菌 0.5

不动杆菌 0.12腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g×2d静注时)2010210.50.10术后1日2日3日第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期一细菌性肝脓肿抗菌药物选择抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌哌拉西林＋甲硝唑、三代头孢菌素＋甲硝唑复合制剂＋甲硝唑、碳青霉烯类喹诺酮类＋甲硝唑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS