血液净化感染相关问题

血液净化感染相关问题第一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二提纲血液净化的概述血液净化感染的影响因素血液净化感染的种类血液净化感染的预防对策第二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二ESRD发病情况

DatafromArgentina,CzechRepublic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwanaredialysisonly.

Taiwan 418USA 363Mexico 346Shanghai 282Japan 27522.HK140Taiwan 2,226Japan 1,956USA 1,641Germany 1,1147.HK 99434.Shanghai447新增率

USRDS2008中国慢性肾脏病患者逾一亿，有10多万病人靠透析维持生命患病率第三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二Percentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2006

美国肾脏资料系统（USRDS）

2008HDPDHDPD透析的主要模式第四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二中国透析病人预测(每百万人口)近日，卫生部部长陈竺说:随着基本医疗保障制度的不断完善,今后接受血液净化治疗患者的人数也将增加,如何规范血液净化治疗,保障医疗质量和安全,也是卫生系统的一项重点工作第五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化（bloodpurification）目的

清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。

第六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

HDHPCRRTHFPEPD血脂分离ALSS

HDF（Online-HDF）

HD+HPIANHD血液净化（bloodpurification）模式第七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血液净化的适应证器官衰竭引起代谢产物、毒素增加及内环境失衡肾衰竭肝衰竭多脏衰某些疾病引起异常物质增多自身免疫病高脂血症外来物质急性中毒：药物、毒素第八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血液透析(HD)

原理：

◆利用弥散清除溶质

◆利用超滤清除水分

◆能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱第九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散第十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液透析的适应证急性肾衰竭少尿>24hBun>21.4mmol/L或>9mmol/L/d;Scr>442μmol/L;K+>6.5mmol/L;HCO3-<15mmol/L慢性肾衰竭Scr>707μmol/L,Ccr<10ml/min紧急透析：高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病其他严重的水电酸碱失衡可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳第十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血液透析疗法的相对禁忌症①

休克或低血压（高压低于80mmHg）者；②

大手术后3天内或有严重出血者；③

严重贫血；④

严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；⑤

严重高血压；⑥

严重感染；⑦

晚期肿瘤；⑧

极度衰竭、临危患者；⑨高龄患者。第十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液灌流（hemoperfusion,HP）

是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。第十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白—火棉胶。树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。第十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

HP可清除与蛋白质或脂类相结的物质1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；5、有机磷和有机氯等；6、毒蕈类；7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。第十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）

是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT（肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。第十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

模式

缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCU连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）第十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二连续性血液净化治疗（CBP）的特点

1、血流动力学稳定2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除率高4、营养支持5、清除炎性介质第十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

临床应用一、在复杂性ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭

ARF合并脑水肿

ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用全身炎症反应综合征（SIRS）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

挤压综合征

急性坏死性胰腺炎

慢性心力衰竭

第十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血液滤过(hemofiltration,HF)

是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后输入，称为后稀释法。第二十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二HF适应症

血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，下列情况时血液滤过优于血液透析。1．顽固性高血压2．低血压3．心力衰竭与肺水肿4．高脂血症5．神经病变6．高磷血7．肝衰竭第二十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血浆置换(PE)

血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括:尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。第二十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

PE原理

1、清除致病物质2、非特异性的治疗作用3、调节免疫系统的功能第二十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血浆置换(PE)的方法◆非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换◆选择性血浆净化疗法双重血浆置换DFPP第二十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

非选择性血浆净化疗法

—单膜（纯）血浆置换是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的第二十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

选择性血浆净化疗法

—双重血浆置换DFPP

是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。第二十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血浆置换的适应症

1、肾脏疾病抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpasture’s综合症）急进性肾小球肾炎多发性骨髓瘤引起的肾衰：2、神经系统疾病格林巴利综合症重症肌无力第二十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

3、血液系统疾病

高粘滞综合症

冷球蛋白血症

成人及儿童HUS

自身免疫性溶血性贫血

4、代谢性疾病

高胆固醇血症

家族性高胆固醇血症

高甘油三酯血症第二十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血脂分离血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性吸附、肝素诱导下沉淀等方法，清除患者体外循环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的目的。

适应症包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠状动脉血管扩张术（PTCA）术后或冠状动脉旁路移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症者。第二十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）简称人工肝（artificalliver，AL），是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。人工肝类型有三大类：①非生物型人工肝：指不包括生物成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血/血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再循环系统（MARS）等。②生物型人工肝：以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与特殊材料和装置结合构成。③混合型人工肝：由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。

适应症早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水。第三十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二腹膜透析

（peritonealdialysis，PD）

是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。

适应症急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤适用于心血管功能受损致容量负荷过多、血液动力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路的患者。第三十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液透析滤过（HDF）

使用高通量血液滤过器做透析(高通量透析)和使用低通量透析器做透析比较(低通量透析)：能提高透析病人的生存率,降低死亡风险。HD—HD＋HF=HDF

第三十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二AdvRenReplTher1999;6:195-08从高通量透析到血液透析滤过第三十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的情况HDFHF占全部HD/HDF/HFSlovenia,2005127%0.4%Italy,20051,516%3.6%Austria,2005119%0%Belgium,2005115%0.3%Sweden,2004213%1.8%Greece,2005113%0.6%Germany,200538%0.4%France,200545%0.2%1ERA-EDTARegistryAnnualReport2005 4RegistreREIN2005,14of24regions2SvenskDialysDataBas2004 5Datafor17of20regions3Quasi-NiereAnnualReport2005/06第三十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二onlineHDF中血液、透析液和置换液流量(ml/min)血流量:350mL/min除水率:10mL/min超滤率:100mL/min3507009061025034090710第三十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二对流治疗方式置换液注入位置第三十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二置换液标准Adaptedfrom:I.LedeboJASN2002;13:S78–S83.BloodPurif2004;22(suppl2):20-5NDT2007;22:20-3QualitylevelBacteriaCFU/mLEndotoxinsEU/mLstandard<100-200<0.1–1.0ultrapure<0.1<0.03sterile<10-6<0.03第三十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二HDF特殊要求

患者应具有足够血流量的血管通路透析器具有高通量透析膜的透析器透析机RO反渗水装置/透析机可以产生无菌置换液科室构建科内定期有组织地评价置换液质量第三十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二HDF增加超滤量后溶质清除量变化ArtifOrgans1998;22:20-5血流量300ml/min第三十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二结论OnlineHDF:

可使某些被怀疑是尿毒症毒素的毒物被清除，而标准血液透析无法清除此类物质(如β2-微球蛋白)可使透析病人血液动力学稳定性和血压的控制更加容易可使透析病人死亡率发生显著降低，该作用可能与治疗剂量有关第四十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

组合型人工肾(HD+HP)

2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：“组合型人工肾”的概念。第四十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

组合型人工肾就是血液透析结合树脂灌流（血液灌流），利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。第四十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二CompanyLogo大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流双重过滤吸附疗法组合型人工肾清除的物质范围第四十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二已知：中、大分子尿毒症毒素

与致死、致残并发症的关系PTH与肾性骨病、异位钙化皮肤瘙痒Leptin与营养不良心血管并发症β2-MG与透析相关淀粉样变同型半胱氨酸(Hcy)

与心脑血管并发症炎症介质与慢性炎症反应内皮素（ET）与高血压终末糖基化产物(AGES)与淀粉样变第四十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二2023/6/645改善临床症状第四十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究娄探奇，王成等中国血液净化2004.2.107第四十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响李荣山甄国华程丽娟等中国血液净化2005年5月第4卷第5期第四十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液灌流对IL-6TNF-CRP的影响赵慧媛李荣山邵珊等中国血液净化2005年10月第4卷第10期第四十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

结论HD+HP成为清除尿毒症毒素的重要方式，能更加有效全面清除尿毒症毒素，尤其目前已发现的PTH、β2-MG及瘦素等，从而减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率，是治疗终末期肾病(ESRD)的重要之路HP+HD已成为应用最多、疗效最好的抢救药物、毒物中毒的血液净化模式第四十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

免疫吸附(immunoadsorption,IA）：将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。第五十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二技术原理DNA免疫吸附剂的技术原理：以球型碳化树脂为载体材料，用特殊包膜固定小牛胸腺DNA(配基)，作为系统性红斑狼疮（SLE）患者致病物质抗DNA抗体的抗原，它具有特异性识别和结合抗DNA抗体、抗核抗体及其免疫复合物的功能，达到清除人体内致病性免疫活性物质，治疗系统性红斑狼疮的目的。第五十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二免疫吸附治疗的作用1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。2、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。第五十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二适应症1、红斑狼疮：系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮。2、系统性红斑狼疮合并症：狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性心血管病变、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系统病变等。第五十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二每日透析每日短时透析：SDHD

6-7次/周，每次1.5-3小时血流量：400-500ml/min

透析液流量500-800ml/min每日夜间缓慢透析：NDHD

6次/周，夜间透析，每次6-8小时血流量：200-300ml/min

透析液流量100-200ml/min第五十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二概述（NocturnalHemodialysis）

HomeHaemodialysis,HHDSheldon等首次提出并进行（Lancet.1968）Overnightin-centrehemodialysisCharra等在1970s中期开展法国，Tassin透析中心Nocturnalhomehemodialysis,NHHD多伦多Wellesley医院1993年首次开展NHHD第五十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

透析频率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范围：100ml/min~500ml/min血流量200ml/min~300ml/min干体重目标与常规透析接近或一致抗凝剂与常规透析相同第五十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二生活质量的改善

NHDCHD饮食限制几乎无较严格食欲改善明显改善改善肌肉含量较多较少皮肤瘙痒明显改善37%～90%运动耐力明显改善较差平均住院天数/年4.815睡眠障碍明显改善50%～70%NEnglJMed.2001JAMA.2007第五十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二高血压的改善

观察指标降低幅度平均血压9.7%～14%收缩压4.86%～16.3%舒张压4.6%～12.5%降压药约20%～85%的患者停用降压药几乎所有的患者都减少了降压药物的使用13篇文献，样本量：5～72名患者，随访时间2个月～5年不等第五十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

左室肥厚结果左室质量指数（LVMI）减少13.8%～31%

左室舒张末径减少4.9%～12.6%左室后壁厚度减少11.6%～20.9%室间隔厚度减少13.2%～15.5%心输出量增加28%～41%11篇文献，样本量：4～50名患者，随访时间6个月～3.5年不等第五十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

肾性骨营养不良结果血清磷水平降低22.0%～48.0%

Ca×P降低27.2%磷结合剂使用减少30.0%～100.0%11篇文献，样本量：5～37名患者，随访时间2个月～5年不等第六十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

营养不良结果前白蛋白增加7.3%～16.7%

白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白质/能量摄入增加2.1%～25.0%nPCR

增加13.2%～15.5%干体重/肌肉含量增加2.8%～12.5%16篇文献，样本量：9～72名患者，随访时间6个月～5年不等第六十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

贫血结果血红蛋白/Hct增加0.0%～17.0%

EPO用量减少20.0%～75.0%17个试验，样本量：5～72名患者，随访时间1个月～5年不等第六十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

β2-微球蛋白清除增加JAmSocNephrol.1998结果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低约41.7%β2-微球蛋白清除量较常规透析大约增加4倍第六十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二透析并发症的改善

时间越长，营养状况改善越明显HemodialInt.2004第六十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二NHD的优势

患者生活质量得到改善高血压的改善透析并发症的改善CVD/LVH贫血钙磷代谢/骨病营养不良其它第六十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二NHD存在的问题——经济问题开支/年NHD（$）CHD（$）专业服务（护士）10,93222,056透析材料16,5876,575药物8,98912,029日常开支4,17812,393入院费用1,1736,997诊疗费用6,6506,650检查费用1,7441,364折旧费6,139871总计56,39468,935KidneyInt.2003第六十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二NHD存在的问题——其它每周6次，过度透析？是否存在显性或隐性的体液及电解质、矿物质的丢失？肝素相关性血小板减少综合征/骨质疏松症？较CHD更大剂量/更长时间的肝素使用是否会导致上述疾病风险增加？血管通路失功？buttonholetechnique第六十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二NHD存在的问题——其它每周6次？还是3次？需要更多的临床研究，在最大限度获益与最低经济成本之间获取平衡生存质量、死亡率及心血管事件发生率等指标是否确实优于CHD、PD、肾移植？3次/周对于死亡率并无明显改善（HemodialInt,2008）需要更长时间、更大样本的观察随访第六十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二每日透析的优缺点每日透析的优点：降低收缩压及平均动脉压有些研究发现改善生活质量改善Hb或减少EPO剂量（7/11项研究）增加血液白蛋白浓度（5/10项研究）减少血管通路的失败每日透析潜在风险：增加血液的丢失增加静脉铁剂的需求增加病人的疲劳，导致在透析中心治疗依从性差第六十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的原理弥散对流超滤吸附第七十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二弥散小分子，高浓度低浓度第七十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二对流中大分子，溶质随水分子一起（拖曳）通过半透膜第七十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二正压负压超滤水，高压力低压力超滤=

对流第七十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二吸附膜，电荷作用，选择性吸附蛋白质、毒物、药物等第七十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的设备与技术要求血液透析机透析液水处理设备和透析用水血管通路抗凝第七十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的透析液供给系统透析液水浓缩透析液A液：KNaClCaMg,酸性B液：碳酸氢盐，碱性监测：电导，温度，pH等第七十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的水处理砂滤：杂质吸附：活性炭，吸附游离氯、氯胺软化：树脂，去除CaMgFe等纱芯滤过：细菌反渗：化学物质，胶体，微生物第七十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的血管通路临时：静脉导管通路颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉长期动静脉内瘘深静脉长期留置导管移植血管第七十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液净化的抗凝肝素低分子肝素无肝素局部枸橼酸抗凝动脉端静脉端透析器透析液抗凝剂血泵透析废液+超滤液×补钙第七十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二总结：血液净化动脉端静脉端透析器透析液抗凝剂血泵透析废液+超滤液水浓缩透析液水处理水箱透析机第八十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二提纲血液净化的概述血液净化感染的影响因素血液净化感染的种类血液净化感染的预防对策第八十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二影响血液净化感染因素A病人方面：1、存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加。2、营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品。3、透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。第八十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二第八十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二据报道,50%血液净化治疗患者皮肤和鼻部携带金黄色葡萄球菌,所以在取下管帽或接通透析时,建议患者戴口罩。

王海燕,王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京:

人民卫生出版社,2003:4802482.第八十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二血液透析患者HCV感染率明显高于普通人群SantosMA,SoutoFJ.InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate,centralBrazil:acohortstudy[J].BMCPublicHealth,2007,7:32.第八十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

有学者对德国43所血液透析中心2796例患者的调查显示,所有输过血的患者HCV抗体与HCVRNA阳性率分别为51%与21.2%,而未输过血但透析持续年限超过10年和20年的患者HCV抗体与HCVRNA阳性率分别为11.10%～71.14%与8.16%～42.10%,认为透析龄增加是HCV感染的主要危险因素,并且透析龄的危险度大于输血危险度,提示透析龄可以看作一个与输血无关的独立危险因素,而且存在着与透析相关的医源性传播途径。

HimrichsenH,LeimenstollG,StegenG,etal.PrevalenceandriskfactorsofhepatitisCvirusinfectioninhemodialysispatients[J].LiverdiseaseGul,2002,51:429-433.第八十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

1989年Choo等发现了丙型肝炎病毒(HCV)以来,对HCV的临床及流行病学研究不断深入,据世界卫生组织报道迄今全球1.7亿～2.0亿HCV感染者。在血液透析人群,尽管1990年开始常规进行HCV筛查,并采用促红细胞生成素以减少患者输血需求,但每年的感染率仍为1.4%[1]。国外报道的血液透析患者HCV感染率为3%～68%,发达国家患病率较低,发展中国家患病率较高[2]。国内血液透析患者HCV感染率为25%～80%[3][1]JadoulM,CornuC,vanYperseledeStrihouC.IncidenceandriskfactorsforhepatitisCseroconversioninhemodialysis:Aprospectivestudy.TheUCLCollaborativeGroup[J].KidneyInt,1993,44(6):1322-1326.[2]SantosMA,SoutoFJ.InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate,centralBrazil:acohortstudy[J].BMCPublicHealth,2007,7:32.[3]毛慧娟,王笑云.血液透析中丙型肝炎病毒感染研究现状[J].国外医学·泌尿系统分册,2003,23(8):611-615.第八十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

输血及血制品是HCV感染的危险因素,每输1次200mL血,HCV感染的危险性增加1.8%;血液透析每增加100次,感染HCV的危险性增加6.1%陈丽萌,李学旺,彭立人,等.维持性血液透析的尿毒症患者乙型、丙型肝炎感染情况研究[J].中国实用内科杂志,2002,22(7):407-409.第八十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二B透析方面：1各功能室混用,没有严格的区分限制区、半限制区、污染区,存在感染隐患;2透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情况检测不及时或根本不做检测;3HBV、HCV等感染者没隔离治疗、处置、复用,治疗室、病床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用,4医护人员不足,存在交叉感染的可能;5面积狭窄,床间距不足,人员集中,流动频繁;6操作透析机、透析器与管路连接,采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度;影响血液净化感染因素第八十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二7患者透析机共用,超负荷运转无时间或根本不做封闭消毒;8透析器及管路复用消毒剂原液失效、效价下降,使用时不做含量测定,浓度过低,出现消毒伪象;9透析器复用次数过多,出现破膜、漏血、漏气等现象;10限制区空气、物表等外环境,特别是透析机、透析器的外表面不消毒;11B液配制过程未做到无菌操作,使用过程盛装容器不密闭,开口暴露于空气中;12反渗水系统消毒处理不及时,未定期开展自检工作。第九十页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二提纲血液净化的概述血液净化感染的影响因素血液净化感染的种类血液净化感染的预防对策第九十一页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

1

乙型和丙型肝炎感染

2动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染

内瘘感染多因透析穿刺污染所致，内瘘透析时粗针头穿刺,造成血管壁损伤,用穿刺针不洁、穿刺处皮肤有感染灶、皮肤消毒不严、拔针后穿刺点污染(压迫止血敷料污染)、透析间期患者自我保护不当等操作人员违反无菌操作等引起。

第九十二页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二3血流感染(bloodstreaminfection)a输液相关血流感染是指从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。

b导管相关血流感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症，和至少有1次外周静脉血培养阳性，感染的临床表现(如发热、寒颤和低血压)和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。

静脉留置导管感染危险因素：

1、导管留置时间

感染率随留置时间延长呈线性上升。

2、导管留置部位

与出口皮肤出汗及解剖位置有关，感染发生率股静脉置管＞锁骨下静脉＞颈内静脉置管。

3、局部危险因素

皮肤完整性、卫生情况、敷料透气性、伤口出汗、鼻腔与皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。

4、全身危险因素

免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。第九十三页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二提纲血液透析的概述血液透析感染的影响因素血液透析感染的种类血液透析感染的预防对策第九十四页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二

血液净化标准操作规程

BloodPurificationStandardOperatingProcedure（SOP）

2010版第九十五页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。第九十六页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。10、透析废水应排入医疗污水系统。11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。第九十七页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能、洁污分开工作人员更衣室办公室等透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区、复用间工作区域辅助区域合理设计与布局隔离透析治疗间（区）专门治疗用品相对固定工作人员第九十八页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二医务人员每年至少培训1次，新进人员上岗前培训至少6小时,培训内容包括:合理的手卫生技术个人安全防护设施血源感染传播模式感染控制标准预防抗菌药物合理应用感染患者隔离措施感染控制知识培训与教育第九十九页，共一百零六页，编辑于2023年，星期二1、复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。2、经批准的一次性血液透析器不得重复使用，用后应按医疗废物处理，血液透析器复用只能用于同一患者，透析器管路不能复用。3、需复用透析器或滤器下机后必须及时处理，复用必须遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。4、复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。5、复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何