神经病学-癫痫【神经病学系】课件

癫痫

复旦大学神经病学系1医学资料教学大纲掌握癫痫的分类和临床表现掌握癫痫的治疗原则了解癫痫的发病机理2医学资料癫痫的定义癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征.2005年ILAE最新定义:癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作。3医学资料ILEAdefinition:Theepilepsiesmanifestwithvarioustypesofepilepticseizuresandcompriseabroadfamilyofmanycommonsyndromesofdiverseageatonset,symptomatology,aetiology,severity,prognosisandspecificandmanagementrequirment4医学资料癫痫发作（epilepticseizure）是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象5医学资料门诊和急诊 12%-28%人群患病率 0.35%-0.8%人群发病率 25-35/10万工作问题(18—50岁)70%对雇主隐瞒癫痫

75%拒绝雇用癫痫患者工作 >90%经济负担90%没有工作（包括提前退休）70%婚姻问题30-40%隐瞒癫痫病情50%-60%

对未来存在担心(对工作与学业的忧虑）75%-85%发病情况6医学资料病因遗传因素－－原发性癫痫（特发性）后天因素－－继发性癫痫

各种脑部疾病（10余类）影响脑代谢的全身性疾病7医学资料发病机理尚未完全明了神经递质的失平衡：某些脑神经元兴奋性持续增高（谷氨酸），GABA抑制作用减少8医学资料发病机理痫性活动的发生：轴突发芽(axonalsprouting),海马CA3锥体神经元最易发生痫样活动，藓苔抽芽（mossy-fibersprouting,MFS）痫性活动的传播：发作性去极化漂移（paroxysmaldepolarizationshift，PDS），兴奋性突触后电位（excitatorypost-synapticpotentials,EPSPs）的突然增高9医学资料遗传： 父母亲直接遗传极少见 近亲中增加2-6%患病率特殊类型 定位 影响功能全身性癫痫伴发热 19q13.1 钠通道良性新生儿惊厥 20q13.3 钾通道夜间额叶癫痫 20q13.2 钙通道 发病机理10医学资料病因分类继发性癫痫（secondaryepilepsies）症状性癫痫（symptomaticepilepsies）隐源性癫痫（cryptogenicepilepsies）特发性癫痫(idiopathicepilepsy)原发性癫痫（primaryepilepsy)）11医学资料特发性癫痫发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈12医学资料症状性癫痫年龄相关性不如原发性癫痫较为明确的病因发作相对较多，甚至癫痫连续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治13医学资料隐源性癫痫:是指用现有的检查手段无法发现病灶，随着检查手段的进展这部分病人可有明确病因14医学资料临床表现和分类15医学资料癫痫的分类国际抗癫痫联盟（ILAE）在1981年提出的癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合症的分类2001年ILAE提出了最新的“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”16医学资料国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作继发全身性发作全身性发作复杂部分性发作简单部分性发作失张力发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失神发作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,198117医学资料部分性发作源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围18医学资料19医学资料20医学资料21医学资料部分性发作（PartialSeizures）简单部分性发作（无意识障碍）①运动症状②感觉症状③植物神经症状④精神症状复杂部分性发作（有意识障碍）①从简单部分性发作开始继之有意识障碍②开始即有意识障碍部分发作发展至继发全身发作22医学资料临床表现和分类运动性发作Jackson发作Todd瘫痪23医学资料临床表现和分类感觉性发作针刺样，麻木感，视幻觉，听幻觉，嗅幻觉，眩晕，异常味觉24医学资料临床表现和分类边缘皮质，额叶病灶精神发作，记忆障碍，识别障碍，情感障碍，错觉，结构性幻觉25医学资料临床表现和分类自主神经—植物神经发作上腹部不适感，呕吐，面色苍白，潮红，竖毛，瞳孔散大，尿失禁26医学资料临床表现和分类复杂部分发作(complexpartialseizure)意识改变——自动症（口手无目的动作）27医学资料全身性发作源于双侧大脑半球同时发放，且自始就有广泛扩散28医学资料29医学资料30医学资料31医学资料全身性发作（GeneralizedSeizures）

失神发作(absenceseizure)肌阵挛发作(myoclonicseizure)阵挛发作(clonicseizure)

强直发作(tonicseizure)强直阵挛发作(generalizedtonicclonicseizure)失张力发作(atonicseizure)

婴儿痉挛症(Westsyndrome)32医学资料临床表现和分类失神发作突然发生和突然终止的意识丧失EEG－3Hz棘慢波33医学资料临床表现和分类肌阵挛发作快速，短暂，触点样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生EEG－多棘慢波，棘慢波34医学资料全面性发作（典型大发作）特征：意识丧失和全身抽搐临床分期：先兆期：提示可能的发作起源部位痉挛发作期强直期：20秒许阵挛期：1分钟许痉挛后期：10余分钟至数小时强直阵挛发作35医学资料36医学资料1989年ILEA癫痫综合征的分类37医学资料癫痫综合征的定义

癫痫综合征：由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征38医学资料癫痫综合征的分类部分性癫痫综合征特发性癫痫见有中央－颞部棘波的良性儿童癫痫(benignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspike)见有枕区放电的良性儿童期癫痫（childhoodepilepsywithoccipitalparoxysms）39医学资料癫痫综合征的分类部分性癫痫综合征症状性癫痫颞叶癫痫额叶癫痫枕叶癫痫顶叶癫痫40医学资料癫痫综合征的分类全身性癫痫综合征特发性1.良性家族性新生儿惊厥（benignneonatalfamilialconvulsion）2.良性新生儿癫痫（benignneonatalconvulsion）3.良性婴儿期肌阵挛癫痫（benignmyoclonicepilepsyininfancy）4.儿童期失神癫痫（childhoodabsenceepilepsy）41医学资料癫痫综合征的分类5.青少年期失神癫痫（juvenileabsenceepilepsy）6.青少年期肌阵挛癫痫（juvenilemyoclonicepilepsy）7.觉醒时全身强直－阵挛发作性癫痫（epilepsywithgeneralizedtonic-clonicseizureonawaking）42医学资料癫痫综合征的分类全身性癫痫综合征

症状性癫痫West综合征Lennox－gastaut

综合征43医学资料单纯性失神发作(典型失神发作）6～12岁儿童多见突发突止意识障碍，持续5～30秒工作、活动、步行时发生，动作中顿不跌倒日发数次至上百次发作过程不能回忆EEG：3Hz棘慢波综合，HV易诱发44医学资料自动症性失神发作(失神发作自动症)发作性意识障碍简单自动症的表现（摄食、行为自动症）与CPS鉴别：发作时间短；无先兆；无颞叶损害证据；3HzS&Wcomplex,HV易诱发45医学资料肌阵挛性失神发作两侧对称眼、面、上肢、躯干短暂肌阵挛伴或不伴意识障碍EEG：3HzS&W或多棘波慢波综合2/3HV可诱发；1/2闪光可诱发46医学资料儿童期良性中央—颞区棘波灶癫痫（BCECT）多在3～13岁发病，约占儿童癫痫15%～20%局限性口面部运动或感觉性发作、继发性全身性发作多在睡眠中发作EEG：中央-颞区棘波发放注意与睡眠肌阵挛鉴别预后良好：对AEDs有良效，青春期自愈47医学资料Lennox-Gastaut综合征变异型失神发作，常见的难治性EP之一占小儿Ep5%～10%，1/3可查到病因发作形式多样：失神、跌（猝）倒、肌阵挛及强直性发作等常伴智力发育迟滞脑电图：1～2.5Hz两侧同步棘（尖）慢波发放48医学资料West综合征（婴儿痉挛）婴儿期（生后4～6个月）起病多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）点头样、鞠躬样、Moro反射样痉挛发作醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次智力发育障碍可伴失神发作、跌倒发作或GTCSEEG：高幅失律49医学资料2001年国际抗癫痫联盟新提出的癫痫发作类型肌阵挛失神(myoclonicabsenceseizures)：失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作。负性肌阵挛(negativemyoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒。眼睑肌阵挛(eyelidmyoclonus)：突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，可伴轻微意识障碍。痴笑发作（gelasticseizures）：发作性的发笑，内容空洞50医学资料自限性发作类型强直阵挛发作（包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异型）阵挛发作没有强直成分有强直成分典型失神发作不典型失神发作肌阵挛性失神发作强直发作痉挛（spasms）肌阵挛发作眼睑肌阵挛（eyelidmyoclonus）不伴有失神伴有失神肌阵挛失张力发作负性肌阵挛（negativemyoclonus）失张力发作全面性癫痫综合征中的反射性发作全面性发作（generalizedseizures）51医学资料自限性发作类型局灶性感觉性发作表现为简单的感觉症状表现为经验的感觉症状痴笑发作（gelasticseizures）偏侧阵挛发作继发全面性发作局灶性癫痫综合征中的反射性发作局灶性运动性发作表现为单纯阵挛性运动症状表现为不对称强制性运动发作表现为典型（颞叶）自动症表现为过度运动自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作局灶性发作（focalmotorseizures）52医学资料反射性发作的刺激因素

视觉刺激闪光：如可能说明颜色图形其他视觉刺激思考音乐进食躯体感觉本体感觉阅读热水惊吓操作53医学资料诊断54医学资料诊断步骤是不是癫痫是哪种发作类型

或癫痫综合征病因生活质量评估55医学资料癫痫诊断“HE”

H：HistoryE：EEG（VEEG）56医学资料发作起始“ABC”1.先兆Aura2.起始部位Beginningposition3.意识有无丧失Consciousness57医学资料发作过程“T、T”

类型Types

持续时间ContinuousTime58医学资料发作结束“P、P”有无一过性肢体瘫痪

Paralysis发作后状态

Postictalstate59医学资料辅助检查脑电图影像学检查其他辅助检查60医学资料鉴别诊断1.假性癫痫发作（pseudoepilepticseizures）与癔病有区别吗？2.晕厥（syncope）3.偏头痛（migraine）4.短暂性脑缺血发作（TIA）5.癔病？6.代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）的抽搐61医学资料治疗62医学资料癫痫治疗目标没有癫痫发作提高生活质量63医学资料治疗病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题64医学资料药物使用(何时开始)药物选择(指南,共识,经验)单药治疗(“金标准”)更换药物(指征,方法)药物剂量(小剂量起,逐渐增加)联合用药(合理组合)用药监测（疗效不良反应）撤除药物(何时,指征,方法)间歇期的药物治疗原则65医学资料个体化的治疗方案考虑:患者年龄、病史目前发作形式和病因备选药物的药代动力学特点适用范围和可能的不良反应66医学资料药物治疗的一般原则何时开始治疗

单一的发作,EEG(-)----随访单一的发作,EEG(+)----治疗两次或更多次发作-----治疗

67医学资料传统的抗癫痫药物苯巴比妥扑痫酮苯妥英卡马西平丙戊酸盐苯并二氮卓类氯硝西泮氯巴占

68医学资料主要新型抗癫痫药物

AAN2004化学名英文简写商品名商品名英文加巴喷丁GabapenlinGBPNeutotin拉莫三嗪LamotrigineLTG利必通Lamictal托吡酯TopiramateTPM妥泰Topamax奥卡西平OxcarbazepineOXC曲莱Trileptal替佳宾TiagabineTGBGabitril左乙拉西坦LevetiracetamLEVKeppra唑尼沙胺ZonisamideZNSZenegan非氨酯FelbamateFBMFelbatol69医学资料药物治疗的一般原则药物的选择

部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）

卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。70医学资料药物治疗的一般原则药物的选择

全身强直一阵挛性发作首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，新药托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。71医学资料药物治疗的一般原则药物的选择

失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药新药拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。72医学资料药物治疗的一般原则药物选择

强直性发作首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英，新药奥卡西平73医学资料药物治疗的一般原则药物选择

失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药，新药拉莫三嗪74医学资料药物治疗的一般原则药物选择

肌阵挛发作首选药物为氯硝西泮，丙戊酸，新药拉莫三嗪75医学资料药物治疗的一般原则药物选择

Lennox-Gastant综合征可选用治疗失神的药物76医学资料癫痫药物选择指南：基于发作类型

（NICE2004）一线用药二线用药其他用药避免用药GTCSLTG,VPA,TPMCBZ,CLB,CZP,LEV,OXCAZM,PB,PHT,PRM*AbsenceESM,VPACLB,CZP,LTG,TPMCBZ,PHT,GBP,TGB,VGBMyoclonicVPA,TPMCLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam同上Tonic,AtonicLTG,VPACLB,CZP,LEV,TPMAZM,PB,PRM*Partial(SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPMCLB,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,CZP,FBM,PB,PRM*77医学资料癫痫药物选择指南：基于综合征类型

（NICE2004）综合征一线用药二线用药其他用药避免用药**CAEESM,LTG,VPALEV,TPMCBZ,PHT,TGB,VGBJAELTG,VPALEV,TPM同上JMELTG,VPA,TPMCLB,CZP,LEVAZM同上GTCSWLTG,VPA,TPMLEVAZM,CLB,CZP,OXC,PB,PHT,PRM*VGB局灶性癫癎(隐原或症状)CBZ,LTG,OXC,VPATPMCLB,CZP,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,PB,PRM*婴儿痉挛Steroids$,VGBCLB,CZP,VPA,TPMNZPBECTCBZ,LTG,OXCVPA,TPMSulthiame＃BEOP同上同上SMEICLB,CZP,VPA,TPMLEV,Stiripentol＃PBLTG,VGBCSWSCLB,/CZP,ESM,LTG,Steroids$LEV,VPA,TPMCBZ,VGBLGSLTG,VPA,TPMCLB,CZP,ESM,LEVFBM＃LKSLTG,VPA,Steroids$LEV,TPMSulthiame＃MAECLB,CZP,VPA,TPMLTG,LEV78医学资料470例新诊断患者AED治疗的结果KwanPandBrodieMJ.NEnglJMed2000;342:314-319第一个单药47％无发作第二个单药13％无发作36%达不到无发作第三个单药1％无发作多药联合3%无发作79医学资料药物治疗的一般原则换药原则

当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。80医学资料药物治疗的一般原则换药方法

需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑稳定浓度时间，至少有3～7日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药81医学资料药物治疗的一般原则药物剂量的调整

一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据82医学资料药物治疗的一般原则药物之间的相互作用

苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低83医学资料药物治疗的一般原则药物之间的相互作用苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效84医学资料药物治疗的一般原则药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则拉莫三嗪与戊酸合用时，均使各自血浓度增加85医学资料药物治疗的一般原则好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+喜保宁（苯妥英*）全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部+加巴喷丁全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥*可能发生认知或精神不良反应合理联合用药(Elger,Epilepsia1999,40)较好搭配卡马西平+丙戊酸卡马西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥不好搭配苯妥英+卡马西平丙戊酸+苯巴比妥86医学资料药物治疗的一般原则2种抗癫痫药合用时血药浓度变化87医学资料药物治疗的一般原则减量和停服

在最后一次癫癎发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服2～5年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫癎服2～3年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫癎病人应终生服用88医学资料抗癫痫治疗指南大事记发布机构发布年限苏格兰临床指导协作组(SIGN)2003英国临床优化研究所（NICE）

2004

美国神经学会（AAN）美国癫痫学会（AES）2004ILAE2006Payakachatetal.JManagCarePharma200689医学资料癫痫治疗指南USA

AAN(AmericanAcademyofNeurology)&AES(AmericanEpilepsySociety)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsI:Treatmentofnewonsetepilepsy(May2004)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsII:Treatmentofrefractoryepilepsy(May.2004)UKNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)Newerdrugsforepilepsyinadults;Mar.2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar.2004EUROPEANEUCARE(EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy)

EuropeanWhitePaperonEpilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)90医学资料Neurology.2004,62(8):1252-1260Neurology.2004,62(8):1261-127391医学资料

WelcometotheNationalInstituteforHealth

andClinicalExcellencewebsite

NICEistheindependentorganisationresponsibleforproviding

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thepreventionandtreatmentofillhealth.On1April2005NICEjoinedwiththeHealthDevelopmentAgencytobecome

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NICEwassetupasaSpecialHealthAuthorityforEnglandandWaleson1April1999.Itsroleistoprovidepatients,healthprofessionalsandthepublicwithauthoritative,robustandreliableguidanceoncurrent‘bestpractice’.

(http://.uk/)92医学资料抗癫痫药物单药治疗癫痫发作和癫痫综合症成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回-颞叶棘波灶癫痫

（BECTS)青少年肌阵挛癫痫ILAE2006指南93医学资料ILAE2006指南癫痫类型或癫痫综合症A级B级C级成人部分性发作CBZ,PHTVPAGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB儿童部分性发作OXCNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA老年人部分性发作GBP,LTGNCBZ成人全身强直阵挛发作NNCBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,VPA儿童全身强直阵挛发作NNCBZ,PB,P