腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理

腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人的治疗方式之一，但仍可能出现术后并发症。腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理当前第1页\共有58页\编于星期五\12点微创外科面临的问题腹腔镜手术:外科决策基于放大的视野

团队商议开放手术:大切口切口触觉的反馈调节消失

锁孔手术的应用当前第2页\共有58页\编于星期五\12点

其他器官损伤，如：肠，气胸等腹腔镜胆囊切除术中并发症

单极电流入路和器械相关损伤意外的

Trocar损伤其他并发症：如

气腹相关并发症,伤口感染等。

胆源性并发症

非胆源性并发症血管并发症主要是

-胆漏胆道梗阻(溢出的小胆石)钳夹当前第3页\共有58页\编于星期五\12点*SchaferM,LauperM,KrahenbuhlL(2001)TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy.SurgEndosc15:275–280*OrlandoR,PalatiniP,LirussiF(2003)Needleandtrocarinjuriesindiagnosticlaparoscopyunderlocalanesthesia:whatisthetrueincidenceofthesecomplications?LaparoendoscAdvSurgTechA13:181–184入路相关损伤建立气腹过程中的损伤占腹腔镜手术所有并发症的50%。Trocar的置入应在直视下完成当前第4页\共有58页\编于星期五\12点电外科手术可能成为致命武器腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症

：2-5/1000*推荐:双极电烧灼超声刀和其他新型能量器械

不足：更昂贵

器械引起的损伤钳夹

误用于胆道或血管结构

钳夹移动当前第5页\共有58页\编于星期五\12点RobinKaushik.Bleedingcomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy:Incidence,mechanisms,preventionandmanagement.JMinimAccessSurg.2010Jul–Sep;6(3):59–65.ErolDD,PolatC,SanO.InternetJAnaesthesiol.2005.Thediagnosisandearlytreatmentofacutehemorrhagicshockafterlaparoscopiccholecystectomy;p.9.若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因

(位于麻醉相关并发症之后)

血管并发症当前第6页\共有58页\编于星期五\12点大血管损伤：

该类出血需要外科手术操作止血或输血

大血管如-主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等

其他部位如：肝床出血

ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg.2004;389:164–71.出血并发症小血管损伤:

压力控制，填塞

不需要任何额外的操作

如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿当前第7页\共有58页\编于星期五\12点Author(Year)nNumberofcasesofbleeding%Bingener-Casey(2002)6896440.64Z'graggen(1998)10174107410.5Ihasz(1997)138331070.77Ovaska(1996)5742520.9Wherry(1996)91301491.6Croce(1994)6865510.75Deziel(1993)776041930.25Go(1993)6076841.38Airan(1992)341760170.004多机构研究LC出血并发症的发生率JMinimAccessSurg.2010Jul-Sep;6(3):59-65PhillipsPA,AmaralJF.Abdominalaccesscomplicationsinlaparoscopicsurgery.JAmCollSurg.2001;192:525–36.当出血发生时,腹腔镜胆囊切除术的死亡率升至近15%,特别是当未意识到出血发生时当前第8页\共有58页\编于星期五\12点如果出现：

不明原因的血流动力学不稳定

插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降

:

可能有出血，即使无明显出血灶血管损伤-术中处理检查气腹针一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血伤及主动脉，腔静脉或其他大血管：立即转为开腹并紧急处理控制当前第9页\共有58页\编于星期五\12点机理：钳夹滑向胆囊动脉胆囊三角解剖结构右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉或门静脉受损特别是解剖关系不清楚胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离局部血管损伤盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率当前第10页\共有58页\编于星期五\12点肝硬化患者明显更易出血(26%vs3.1%)

明显更高额并发症率(20.86%vs7.99%)经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除

术较开腹胆囊切除术优势明确。

MorinoM,CavuotiG,MigliettaC,GiraudoG,SimoneP(2000)Laparoscopiccholecystectomyincirrhosis:contraindicationorprivilegedindication?SurgLaparoscEndoscPercutanTech10PuggioniA,WongLL(2003)Ametaanalysisoflaparoscopiccholecystectomyinpatientswithcirrhosis.JAmCollSurg197:921–926肝床出血当前第11页\共有58页\编于星期五\12点成功治疗必要准备早期诊断检查凝血疾病立即再探查解剖层次个体化管理腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血当前第12页\共有58页\编于星期五\12点血管损伤的机制，诊断和处理

(ctd)门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓肿，可能需要行半肝切除或肝移植。血管损伤的最佳评估方法为：磁共振胰胆管造影和血管造影当前第13页\共有58页\编于星期五\12点最常报道的并发症是胆总管损伤发病率:和血管损伤一致

~27%

胆源性并发症

A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopiccholecystectomy:earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg(2004)389:164–171腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率

0.2-0.8%胆道解剖变异率较高和外科医生的学习曲线相关当前第14页\共有58页\编于星期五\12点胆道损伤相关风险因素患者因素局部因素肥胖高龄男性外科医生经验正常运行的仪器外部因素炎症/感染/粘连解剖变异

出血当前第15页\共有58页\编于星期五\12点溢出的胆石发生率10%—30%[高于开腹手术]绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生

或者可能延迟出现如脓肿尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔

告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿

次要胆源性并发症

当前第16页\共有58页\编于星期五\12点误认是胆道损伤最常见的原因*误认

胆总管

肝总管

变异胆道

(通常在右侧)*YaghoubianA,SaltmarshG,RosingDK,etal.Decreasedbileductinjuryrateduringlaparoscopiccholecystectomyintheeraofthe80-hourresidentworkweek.ArchSurg2008;143(9):847–51.胆道损伤原因技术失误如钳夹滑向胆囊管胆总管被钳夹导致狭窄胆总管热损伤直接进入胆囊窝的胆管被离断如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，>70%的胆道损伤可以避免。当前第17页\共有58页\编于星期五\12点胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放部分胆总管损伤<25%直径,肝床漏胆总管切断损伤(伴或不伴动脉损伤)右侧部分导管离断肝总管侧面受损胆总管缺陷损伤(伴或不伴动脉损伤)胆总管损伤>25%直径肝总管距分叉处≤2cm离断迟发性术后狭窄孤立的左或右肝管狭窄

胆总管损伤，胆总管闭塞图解四种最常引用的胆道损伤分类Firstline,minorlesions:Secondline:Thirdline:Fourthline:SiewertStrasbergIIIIIVII当前第18页\共有58页\编于星期五\12点A,B胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放部分胆总管损伤<25%直径,肝床漏E4迟发性术后狭窄孤立的左或右肝管狭窄

胆总管损伤，胆总管闭塞C,D胆总管切断损伤(伴或不伴动脉损伤)右侧部分导管离断肝总管侧面受损E1,2,3,5胆总管缺陷损伤(伴或不伴动脉损伤)胆总管损伤>25%直径肝总管距分叉处≤2cm离断minorlesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV图解胆道损伤分类当前第19页\共有58页\编于星期五\12点

胆源性并发症的预防仔细解剖术中胆管造影复杂病例时早期转为开腹/选择其他方式当前第20页\共有58页\编于星期五\12点降低损伤风险的技巧避免胆总管附近电烧灼避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离&必要时使用30°镜优先使用双极电刀/超声刀等仔细解剖当前第21页\共有58页\编于星期五\12点b.充分暴露胆囊后面组织结构a.术中彻底评估：从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部;仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊降低损伤风险的技巧仔细解剖胆囊下面观“保障安全的重要视野”胆囊上面观当前第22页\共有58页\编于星期五\12点

可能降低胆道损伤的风险*许多研究者推荐常规使用一些研究者质疑其成本-效益/效力***TraversoL.Intraoperativecholangiographylowerstheriskofbileductinjuryduringcholecystectomy.SurgEndosc2006**LivingstonEH.Intraoperativecholangiographyandriskofcommonbileductinjury.JAMA20032.选择性使用术中胆管造影降低损伤风险的技巧当前第23页\共有58页\编于星期五\12点3.考虑替代方案:转为开腹中止操作，放置胆囊造口管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。StrasbergSM.Biliaryinjuryinlaparoscopicsurgery:part2.Changingthecultureofcholecystectomy.JAmCollSurg2005.降低损伤风险的技巧当前第24页\共有58页\编于星期五\12点FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.胆漏可能术中可见或怀疑评估严重性，寻找相关血管损伤简单损伤(胆囊管漏,胆囊床漏,部分胆管撕裂伤)可以初步修复—若外科医生有这类经验

胆源性并发症：诊断和处理当前第25页\共有58页\编于星期五\12点复杂损伤当前第26页\共有58页\编于星期五\12点FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.复杂损伤：肝胆外科医生早期诊治可改善预后胆源性并发症：诊断和处理若损伤发生的医疗机构没有相应设备治疗该损伤——腹腔镜下安置引流将患者迅速转至设施齐全的机构

(不推荐中转开腹/其他内镜处理)当前第27页\共有58页\编于星期五\12点胆源性损伤:

术后诊断

若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症的发生。通常有2种损伤胆漏胆道梗阻胆漏:若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若没有引流——常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症和多器官功能衰竭。梗阻:

疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。—寻找其他相关损伤当前第28页\共有58页\编于星期五\12点胆源性损伤效果—胆道炎电子显微镜当前第29页\共有58页\编于星期五\12点肝内淤胆的胆管反应：A)图示正常肝脏的门脉三联体(B)胆道梗阻和肝内淤胆后，肝脏星形细胞产生“音猬因子”（

sonichedgehog(Hh)）等作用于胆管细胞AlessiaOmenettietal;Hedgehogsignalingintheliver.JournalofHepatology,Vol54,2,Feb2011当前第30页\共有58页\编于星期五\12点胆源性并发症：

诊断

术后怀疑的损伤检查:超声，CT扫描，锝-二乙基乙酰基替苯胺亚氨核素扫描：

只诊断和引流可能，

不能准确定位磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内镜下逆行性胆胰管造影/

经皮肝穿胆管造影；并可损伤定位，也可检查相关血管、脏器损伤和肝缺血等。内镜下逆行性胆胰管造影

经皮肝穿胆管造影当前第31页\共有58页\编于星期五\12点Hidascan当前第32页\共有58页\编于星期五\12点内镜下逆行性胆胰管造影：

胆道损伤当前第33页\共有58页\编于星期五\12点当前第34页\共有58页\编于星期五\12点当前第35页\共有58页\编于星期五\12点经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道损伤当前第36页\共有58页\编于星期五\12点.胆道损伤学科间处理胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管/逆行性胆胰管造影支架置入治疗磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经皮肝穿胆管造影支架植入术连接/闭塞缺损,引流胆汁和促进愈合BraghettoI,BastiasJetal(2000)Intraperitonealbilecollectionsafterlaparoscopiccholecystectomy:causes,clinicalpresentation,diagnosis,andtreatment.SurgEndosc14:1037–1041早期再行腹腔镜手术：封闭胆囊残端或漏口，并清洗。若出现弥漫性腹膜炎，建议开腹手术。当前第37页\共有58页\编于星期五\12点胆总管缺陷损伤(typeIV,Siewert)需要

胆道消化道吻合(Rouxen-Y肝管-空肠吻合术)若没有切除，则胆总管可能缝合，前提是

插入T-管引流后可行无张力修复。胆道损伤处理Rouxen-Y肝管-空肠吻合术当前第38页\共有58页\编于星期五\12点肝管-空肠吻合术当前第39页\共有58页\编于星期五\12点我们的经验：希腊雅典医学中心当前第40页\共有58页\编于星期五\12点我们的经验：

继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症20位患者男性

…………14女性

…………6年龄

…………23–81平均年龄

…………671997年1月-2012年3月当前第41页\共有58页\编于星期五\12点并发症种类患者人数治疗结局迟发性出血3再手术存活黄疸12再手术存活胆道炎2再手术存活胆漏3再手术存活n=20患者继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症当前第42页\共有58页\编于星期五\12点腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血n=3患者再手术：腹腔镜胆囊切除术后6，12和24小时出血原因：

肝动脉瘤破裂

门静脉干撕裂伤

胆囊窝持续性弥漫性出血当前第43页\共有58页\编于星期五\12点腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血我们成功治疗的必要准备早期诊断检查凝血疾病立即再探查解剖层次个体化管理当前第44页\共有58页\编于星期五\12点腹腔镜胆囊切除术的并发症术后黄疸n=12患者早期准确诊断血液筛选检查凝血功能超声磁共振胆胰管造影内镜下逆行性