药物性肝损伤演示

（优选）药物性肝损伤当前第1页\共有43页\编于星期四\12点特点发生在个体的一小部分很难预测主要临床问题；经常危及生命急性肝衰竭的主要原因药品退市或被限制广泛使用的原因当前第2页\共有43页\编于星期四\12点药品撤市的例子异烟酰异丙肼1956异丁芬酸(inEuropeonly)1975替尼酸1979苯恶洛芬1982哌克昔林(inFrance)1985地来洛尔(inPortugal,Ireland)1990溴芬酸1998曲格列酮2000奈法唑酮2004当前第3页\共有43页\编于星期四\12点假设的机制

机制通常涉及代谢产物

--影响关键生化功能

--特异性免疫反应

只有少数药物实验证据证明这些假设机体敏感性:药物及其代谢产物的肝毒性和保护机制的失衡

--环境因子

--遗传多态性当前第4页\共有43页\编于星期四\12点药物代谢异常机制1相反应

解毒肝药酶：细胞色素P450酶系（CYP）增强毒性当解毒酶被抑制增强毒性的酶被诱导肝损伤当前第5页\共有43页\编于星期四\12点药物代谢异常机制2相反应

当还原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、谷氨酰胺绝对或相对不足时影响药物毒性代谢，导致肝毒性发生。药物还原型谷胱甘肽葡萄糖醛酸谷氨酰胺乙酰化甲基化结合降低脂溶性，促进在肾脏排泄当前第6页\共有43页\编于星期四\12点代谢特异质DILI：与CYP系统相关1相药物代谢酶CYP的遗传多态性与DILI相关的CYP主要有CYP1A2，CYP2A6，CYP2D6，CYP2E1，CYP3A4，如果这些酶类基因出现遗传多态性，则原药或中间产物积累，导致DILI发生。例：曲格列酮导致的DILI中，CYP2C19*2等位基因变异占46%，以后又发现这些患者2相代谢酶谷胱甘肽S转移酶也存在遗传多态性，GSTT1和GSTM1两基因缺陷，与ALT和AST升高密切相关。当前第7页\共有43页\编于星期四\12点代谢特异质DILI：与CYP系统相关2相药物代谢酶遗传多态性1）尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGTS)苯巴比妥苯妥英钠抗惊厥药作为CYPS诱导剂促进毒性代谢产物NAPQI生成抑制UGTS活性肝损伤当前第8页\共有43页\编于星期四\12点2相药物代谢酶遗传多态性2）N-乙酰转移酶2（NAT2)其遗传的多态性与异烟肼所致的肝损害有关。3)谷胱甘肽S转移酶（GST）在药物1相代谢中通过“中和”效应避免肝损伤，同时参与肝毒性的“下游”机制，GSTT1与GSTM1空白基因与GST变异患者，DILI的概率增加。当前第9页\共有43页\编于星期四\12点2相药物代谢酶遗传多态性3）线粒体酶：线粒体超氧化歧化酶（SOD2）：清除线粒体超氧化物。谷胱甘肽过氧化物酶（GPX1）：抑制线粒体氧应激的产生。其基因多态性造成抑制作用大大降低，氧应激能力严重下降导致DILI易感。

------LucenaMI，Garcia-MartinE，AndradeRJ，etal.Mitochondrialsuperoxidedismutaseandglutathioneperoxidesinidiosyncraticdrug-inducedliverinjury.Hepatology，2010，52：303-312.当前第10页\共有43页\编于星期四\12点2相药物代谢酶遗传多态性4）跨膜转运蛋白

药物及其代谢产物转运蛋白的基因变异不仅导致肝脏疾病，而且可诱导特异性的药物介导的转运损伤。

------PaddaMs，SanchezM，AkhtarAJ，etal.Drug-inducedcholestasisHepatology，2011,53:1377-1387.通过转运蛋白肝细胞当前第11页\共有43页\编于星期四\12点2相药物代谢酶遗传多态性5）人类白细胞抗原（HLA）免疫反应与6号染色体上高变异的HLA系统密切相关。特异性HLA基因型（HLA-DTB1*1501-DRB5）与阿莫西林-克拉维酸盐所致的肝损害有关。

HLA-DTB1*1501位点与胆汁淤积型DILI强相关。------TujiosSFontanaRJ.Mechanismsofdrug-inducedliverinjury:frombedsidetobench.NatRevGastroenterolHepatol，2011,8:202-211.当前第12页\共有43页\编于星期四\12点药物介导的免疫损伤机制1）药物+特异性蛋白抗原2）激发Th2

诱导B细胞嗜酸性粒细胞汇管区3）激活NK细胞和NKT细胞

ADCC

直接杀伤4）药物的变态反应诱导肝脏免疫损伤当前第13页\共有43页\编于星期四\12点免疫特异质DILI通常由药物中间代谢产物通过抗原提呈细胞起作用。药物的中间代谢产物树突状细胞MHCⅠMHCⅡ特异性细胞的T细胞B细胞介导抗加合抗体肝损伤抗体/补体依赖性细胞毒介导当前第14页\共有43页\编于星期四\12点免疫介导的肝损伤特点1）不可预测性；2）仅发生在某些人或人群（特异体质）或家族集聚现象；3）与用药剂量和疗程无关；4）在实验动物模型上常无法复制；5）具有免疫异常的特征；6）可有肝外组织器官损害的表现。当前第15页\共有43页\编于星期四\12点新DILI概念1）“上游”事件（初始的肝细胞损伤）环境因素：免疫致敏、炎症、GSH耗竭。基因因素：HLA、药物代谢酶、转运蛋白。两者协同作用2）“下游”事件：泛指发生在线粒体中的细胞损伤途径和细胞保护途径的平衡。当前第16页\共有43页\编于星期四\12点由新概念定义的DILI发病机制三个主要连续的步骤：1）药物及其代谢产物首先引起直接的细胞应激（内源性途径）；2）触发免疫反应（外源性途径）3）直接损伤线粒体功能，同时“初始打击”也可能直接导致线粒体通透性转变，触发细胞凋亡或坏死。发病机制：“上、下游”事件+三个连续步骤当前第17页\共有43页\编于星期四\12点DILI的临床表型（一）临床生化指标的阈值

符合以下任何一条，可达到药物性肝损伤生化学诊断标准：

1、ALT水平≥5ULN；

2、ALP水平≥2ULN，特别是伴5’-核苷酸酶或γ-GT升高，但没有骨病者；

3、ALT水平≥3ULN，同时总胆红素≥2ULN。当前第18页\共有43页\编于星期四\12点（二）确定DILI的类型肝损伤类型由R值确定

R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)肝细胞型：R≥5混合型：2<R<5胆汁淤积型：R≤2当前第19页\共有43页\编于星期四\12点（三）DILI病理半定量评分系统当前第20页\共有43页\编于星期四\12点DILI的诊断一、诊断评估1、因果关系评估：

明确：可能性>95%

高度可能：可能性为75%~95%

很可能：可能性为50%~75%

可能：可能性为25%~50%

不可能：可能性为<25%

信息不充分：缺乏病史或实验室结果，无法评估。当前第21页\共有43页\编于星期四\12点DILI的诊断2、严重指数评估1+（轻度）：ALT、ALP水平升高，TBIL<42.5umol/L（2.5mg/L)，INR<1.5。2+（中度）：ALT、ALP水平升高，TBIL≥42.5umol/L（2.5mg/L)，INR≥1.5。3+（重度）：ALT、ALP水平升高，TBIL≥42.5umol/L（2.5mg/L)，INR≥1.5，且需住院治疗。4+（急性肝衰竭）：ALT、ALP水平升高，TBIL≥42.5umol/L（2.5mg/L)，INR≥1.5，且至少出现下述之一：（1）有肝功能失代偿征象；（2）出现认为与DILI相关的其他器官功能衰竭。5+（致命）：因DILI死亡或需要进行肝移植。当前第22页\共有43页\编于星期四\12点指标评分指标评分1.药物治疗与症状出现的时间关系5．除外其他非药物因素（1）初次治疗5～90天；后续治疗1～15天+2主要因素：甲型、乙型或丙型病毒性肝炎；胆道阻塞；酒精性肝病，近期低血压史。其他因素：本身疾病并发症；CMV、EBV或Herpes病毒感染（2）初次治疗＜5天或＞90天；后续治疗＞15天+1（3）停药时间≤15天+1

2.停药反应

（1）除外以上所有因素+2（1）停药后8天内ALT从峰值下降≥50％+3（2）可除外以上6个主要因素+1（2）停药后30天内ALT从峰值下降≥50％

+2（3）可除外4～5个主要因素0（3）停药30天后，ALT峰值下降＜50％－2（4）除外主要因素＜4个（4）高度可能为非药物因素-2-33.危险因素

6、药物肝毒性的已知情况饮酒或妊娠+1（1）在说明书中已注明+2无饮酒或妊娠

0（2）曾有报道但未在说明书中注明+1年龄≥55岁+1（3）无相关报道0年龄＜55岁07、再用药反应4．伴随用药（1）阳性（再用药后ALT升高＞2倍正常值）+2伴随用药肝毒性不明，但发病时间符合-1（2）可疑阳性（再用药后ALT升高＞2倍正常值，但同时合并使用其他药物）+1已知伴随用药的肝毒性且与发病时间符合-2（3）阴性（再用药后ALT升高＜2倍正常值）-2有伴随用药导致肝损伤的证据（如再用药反应等）

-3（4）未再用药01993年Danan的量化评分表当前第23页\共有43页\编于星期四\12点Danan的量化评分表最后判断非常可能：>8很可能：6~8可能：3~5不像：1~2无关：≤0慢代谢型药物除外当前第24页\共有43页\编于星期四\12点RousselUclaf因果关系评估法（RUCAM）RUCAM因果关系评分法.doc高度可能：>8很可能：6~8可能：3~5不可能：1~2排除：≤0当前第25页\共有43页\编于星期四\12点RUCAM操作细则一、R值计算及注意点R=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN)1、ULN为正常值上限2、肝细胞型：R≥53、混合型：2<R<54、胆汁淤积型：R≤2注意：（ALP水平升高：儿童、骨病患者、妊娠妇女）当前第26页\共有43页\编于星期四\12点RUCAM操作细则二、7类因素的计分方法（一）从服药到起病时间（TTO）：“潜伏期”从服药第1日（0d）到出现第1个提示DILI的症状、体征或实验室检查异常（不论哪一项首先出现）。RUCAM因果关系评分法.doc但对慢代谢药物，如胺碘酮、来氟米特、克拉维酸盐等例外，这些药物的肝损伤可发生在停药后30天，甚至达到数年。当前第27页\共有43页\编于星期四\12点二、7类因素的计分方法（二）病程如果仍继续用药，则此项记0分。若停药后ALT下降没有超过50%，或ALT复升，计为-2分。要求对肝细胞型患者在停药后随访30日。要求对胆汁淤积型及混合型患者在停药后随访180日。ALT水平下降的百分数=100%×（ALT峰值-ALT值）/（ALT峰值-ALTULN）当前第28页\共有43页\编于星期四\12点二、7类因素的计分方法（三）危险因素1、饮酒：每天折合乙醇量20g（女性）或30g（男性）2、妊娠：界定为在肝损害起病后90天内发生的妊娠（四）同时应用的药物1、该项目不考虑肝损伤类型2、无同时服用其他药物，或其他药物（甚至已知肝损药物）服用与肝损伤起病时间不符，则不计分。3、对未知可引起肝损伤的药物，通常妥善的处理办法是采用5~90天作为“提示性或相符的时间”4、对已知可引起肝毒性的药物，则采用已被认可的肝损伤潜伏期。当前第29页\共有43页\编于星期四\12点二、7类因素的计分方法（五）非药物性肝损伤因素1、组I：HAV、HBV、HCV（急性）、胆道梗阻、酗酒、新近发生过低血压（休克肝）2、组Ⅱ：CMV、EBV、疱疹病毒感染3、组I病因较好排除，组Ⅱ病因的排除主要靠临床表现和病史。（六）药物以往的肝损伤信息1、该项目评分不考虑肝损伤类型2、如说明书不可靠，本项评分将特别困难3、专家们也有可能不认同许多药物潜在的相对肝毒性当前第30页\共有43页\编于星期四\12点二、7类因素的计分方法（七）对药物再刺激的应答情况1、阳性：再次单独应用该药物引起了ALT双倍升高（肝细胞型），或ALP或TBIL水平双倍升高（混合型或胆汁淤积型），计3分2、相容：在急性肝损伤期间再次应用该药，且ALT、ALP或TBIL水平出现双倍升高，计1分问题一：如在ULN范围内的双倍升高能否看作是一种阳性再刺激结果？问题二：评估时机、疗程和剂量以及检测的频率和时机均未确切的界定当前第31页\共有43页\编于星期四\12点以排除法为主的诊断思路

胆流异常

自身免疫性肝炎

代谢遗传性肝病

超声，CTANA铁蛋白水平MRISMA血浆铜蓝蛋白ERCPAMAα1抗胰酶蛋白肝活检

MRCP

DILI可能

病毒性肝炎

酒精性肝病

血液动力学RUCAM量表

抗HAV-IgM饮酒史低血压HBsAg酒精水平休克抗HCVAST/ALT>2心力衰竭抗HEV脉管闭塞当前第32页\共有43页\编于星期四\12点DILI的治疗1、原则：关键是早发现、早停药2、应尽量避免使用化学结构或药理作用属于同一类的药物3、有些疾病不能停药且选择有限，如移植术后服用抗排斥药物，肿瘤病人使用化疗药，肝损伤不严重时可换用同类药并密切监测肝功能4、应慎用同时对药物代谢酶有诱导或抑制作用的药物（1）CYP450酶系抑制剂：西咪替丁、酮康唑（2）CYP450酶系诱导剂：利福平、巴比妥酸盐、地塞米松、奥美拉唑当前第33页\共有43页\编于星期四\12点DILI的治疗1、ALT>8×ULN2、ALT>5×ULN持续2周3、ALT>5×ULN及TBIL>2×ULN及PT>1.5倍出现以上3种情况之一者，需立即停止应用诱发肝损害及可能诱发肝损害的药物，尽快促进药物排泄，促进肝细胞修复，改善胆汁淤积，纠正患者自身的超敏状况等。当前第34页\共有43页\编于星期四\12点一般治疗卧床休息对症支持，维持内环境稳定维护重要器官功能，促进肝细胞再生必要时应用白蛋白或新鲜冰冻血浆当前第35页\共有43页\编于星期四\12点药物治疗多烯磷酯酰胆碱（易善复）：补充外源磷脂成熟的大豆必需磷脂当前第36页\共有43页\编于星期四\12点易善复明显减轻CCL4引起的肝损伤（动物实验）当前第37页\共有43页\编于星期四\12点对照组中血清转氨酶水平通常较PPC组升高2.3～2.5倍上升%安慰剂n-525045403530252015105易善复n-4838.5%AST16.3%AST安慰剂n-525045403530252015105易善复n-48