血管外科手术介入治疗基础知识

血管外科手术/介入治疗基础知识PUMCH曾嵘1当前第1页\共有105页\编于星期四\12点材料科学、工程制造技术的进步血管外科的发展有赖于技术的进步

介入和手术是血管外科的两条腿2当前第2页\共有105页\编于星期四\12点3介入放射学简史

1895年WilhelmConradRöntgen

威廉·康拉德·伦琴

发现了X射线当前第3页\共有105页\编于星期四\12点介入放射学简史1896年，Hasher等在X线发现不久，即用石膏作造影剂开始尸体动脉造影研究。1910年，Franck等进行活体动物动脉造影。1923年，Berberic使用溴化锶进行人体造影，同年，Sicard等用碘罂子油做静脉造影成功。1924年，Brook等用50%碘化钠做了人股动脉造影。1929年，

WernerForssmann成功地将导管从自己的上臂静脉插入右心房，首创心导管造影术，并获得1956年诺贝尔奖。1941年，Farinas采用股动脉切开插管做腹主动脉造影。4当前第4页\共有105页\编于星期四\12点1953Seldinger穿刺法首创了经皮股动脉穿刺、钢丝引导插管的动、静脉造影法。由于此法操作简便，容易掌握，对病人损伤小，不需结扎修补血管，因而很快被广泛应用。他本人也因此获得诺贝尔奖。5Sven-IranSeldinger

(1921-1998)当前第5页\共有105页\编于星期四\12点介入放射学之父1964，

Dotter使用同轴导管技术，成功进行下肢血管成形术，标志介入新技术的开始最先提出双腔球囊、安全导丝、动脉支架概念的。1983年，报道了镍钛合金支架的实验结果6CharlesTheodoreDotter(1920-1985)当前第6页\共有105页\编于星期四\12点德国医学家1974年，Gruentzig发明了双腔球囊导管进行外周血管成形术1977年，第一例成功的PTCA手术7AndreasGruentzig(1939-1985)当前第7页\共有105页\编于星期四\12点介入治疗设备8C型臂检查床监视器防护设备操控板高压注射器当前第8页\共有105页\编于星期四\12点介入治疗器材穿刺针导管鞘、长鞘、Guiding导丝选择导丝交换导丝导管选择性导管：椎动脉导管、Corbra眼镜蛇、Simens、MPA、翻山导管造影导管：猪尾导管、黄金标记猪尾导管治疗导管：球囊导管、返回真腔装置、溶栓导管、抓捕器、圈套器非顺应性球囊顺应性球囊双球囊、切割球囊临时或永久置入物支架球扩支架自膨支架螺旋型支架覆膜支架腔静脉滤网脑保护装置封堵器弹簧栓其他：血管闭合器、缝合器、Y阀、压力泵9当前第9页\共有105页\编于星期四\12点血管介入治疗的组成建立和维持血管通路选择病变部位，了解病变情况在体外与病变部位之间建立“生命线”治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）止血（血管闭合器、缝合器）10当前第10页\共有105页\编于星期四\12点第一步：

建立和维持血管通路穿刺针、导管鞘、导引导管、Y阀11当前第11页\共有105页\编于星期四\12点动脉穿刺常见穿刺部位：股动脉（顺行、逆行）、肱动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉（B超引导下）穿刺方法：Seldinger穿刺法、前后壁、前壁穿刺注意事项：部位尽量股总；导丝有阻力要透视；下压针尾送导丝；强行撤导丝可能使导丝折断；见导丝出头再送鞘；送鞘时旋转穿刺并发症：血肿（局部、导丝进入旋髂动脉）假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或斑块翻转、神经损伤、动脉血栓、蓝趾、感染性动脉瘤、血肿12当前第12页\共有105页\编于星期四\12点13股深、浅动脉股动脉穿刺部位腹壁下动脉旋髂浅动脉髂前上棘耻骨结节股骨头小转子当前第13页\共有105页\编于星期四\12点Seldinger穿刺法14当前第14页\共有105页\编于星期四\12点15穿刺针当前第15页\共有105页\编于星期四\12点16动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）当前第16页\共有105页\编于星期四\12点Y阀（配合长鞘或导引导管使用）17当前第17页\共有105页\编于星期四\12点“Fr”单位的概念French/Fr/F单位的概念：周长的单位，3F=周长3mm，相当于直径1mm18当前第18页\共有105页\编于星期四\12点导引导管GuidingCatheter19当前第19页\共有105页\编于星期四\12点导引导管的结构20当前第20页\共有105页\编于星期四\12点长鞘与导引导管的区别长鞘有扩张器，不带弯度Guiding有不同弯度Guiding应用时的同轴技术21当前第21页\共有105页\编于星期四\12点第二步：

选择病变部位，了解病变情况

导丝、导管、22当前第22页\共有105页\编于星期四\12点导丝guidewire的分类按用途分：选择性导丝、交换导丝、兼顾交换选择功能按直径分：0.0380.0350.0180.014导丝按长度分：25、150、180、260、300cm等按材质分：金属导丝、亲水涂层按硬度分：stiff按头端不同分：直头导丝、J型头（安全导丝）、可塑形头23当前第23页\共有105页\编于星期四\12点24当前第24页\共有105页\编于星期四\12点25导丝辅助装置Torquer导引子(Introducer)Y阀当前第25页\共有105页\编于星期四\12点26当前第26页\共有105页\编于星期四\12点导丝操作的原则1导丝是生命线。导丝永远先行，其他导管支架只能跟随导丝前进或在长鞘内或Guiding内才是安全的，后撤是安全的，猪尾、SIM、或cobra导管后撤要用导丝引导2永远知道导丝头端在那里3导丝尾部永远不要进到体内27当前第27页\共有105页\编于星期四\12点导管的分类选择导管造影导管治疗导管球囊扩张导管溶栓导管抓捕器、圈套器28当前第28页\共有105页\编于星期四\12点29当前第29页\共有105页\编于星期四\12点30当前第30页\共有105页\编于星期四\12点31当前第31页\共有105页\编于星期四\12点32当前第32页\共有105页\编于星期四\12点33当前第33页\共有105页\编于星期四\12点例：SIM导管的使用34当前第34页\共有105页\编于星期四\12点第三步：

在体外与病变部位之间建立“生命线”

交换导丝、导引导管交换导丝头端位置要跨越病变，到达病变的远端正常动脉35当前第35页\共有105页\编于星期四\12点想办法跨越病变闭塞性病变扩张性病变36当前第36页\共有105页\编于星期四\12点返回真腔装置37当前第37页\共有105页\编于星期四\12点第四步：

治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）球囊导管、支架、溶栓导管、腔静脉滤网、抓捕器、弹簧栓等38当前第38页\共有105页\编于星期四\12点球囊导管需要了解的几个概念两种导送系统（同轴、快速交换）预扩张、后扩张顺应性球囊、非顺应性球囊低压球囊、高压球囊阻断球囊、扩张球囊球囊回抱性，三折、六折球囊39当前第39页\共有105页\编于星期四\12点两种导送系统40当前第40页\共有105页\编于星期四\12点快速交换系统41同轴导送系统BALLOONMARKERWIREWIREMARKERBALLOONWIRE当前第41页\共有105页\编于星期四\12点预扩张、后扩张42当前第42页\共有105页\编于星期四\12点非顺应性球囊扩张球囊高压球囊43顺应性球囊阻断球囊低压球囊当前第43页\共有105页\编于星期四\12点球囊导管各项参数44当前第44页\共有105页\编于星期四\12点45压力泵压力指示表推进锁开关造影剂旋转加压当前第45页\共有105页\编于星期四\12点支架需要了解的几个概念按导送系统分：同轴/非同轴（快速交换）支架编织方式：闭合式closed-cell如：Wallstent，半开放式Semi-open如：SMART制作工艺的改进-激光雕刻材料的改进：记忆金属、镍钛合金、MRI安全按释放方法分：球扩支架、自膨支架（后撤式释放）、拉线式释放裸支架、覆膜支架前跳、后跳短缩率46当前第46页\共有105页\编于星期四\12点dentistCharlesStent(1807–1885)47当前第47页\共有105页\编于星期四\12点支架材料：金属钽、医用不锈钢（304型和316L型）不锈钢丝和镍钛合金48当前第48页\共有105页\编于星期四\12点支架的释放方法49后撤式球扩式拉线式直推式当前第49页\共有105页\编于星期四\12点支架的编织方法50当前第50页\共有105页\编于星期四\12点BostonWallstent同轴、closed-cell、自膨支架PRECISE镍钛合金、Semi-open、自膨支架51当前第51页\共有105页\编于星期四\12点52支架参数导送系统与脑保护装置配合使用当前第52页\共有105页\编于星期四\12点53端孔为扩张球囊通道快速交换/非同轴交换雷帕霉素钴基合金支架支架直径/长度导送系统参数快速交换系统压力参数当前第53页\共有105页\编于星期四\12点正确位置球扩支架的释放54当前第54页\共有105页\编于星期四\12点错误位置球扩支架的释放55当前第55页\共有105页\编于星期四\12点Viabahn

覆膜支架Fluency、Wallgraft、Viabahn、主动脉瘤或夹层支架处理破裂时的重要工具56当前第56页\共有105页\编于星期四\12点57UNI*FUSE

溶栓导管当前第57页\共有105页\编于星期四\12点理想化的溶栓治疗58当前第58页\共有105页\编于星期四\12点其他59封堵器当前第59页\共有105页\编于星期四\12点第五步：

止血压迫止血器械止血：闭合器、缝合器60当前第60页\共有105页\编于星期四\12点压迫止血压迫止血时机加压止血10-15min加压包扎24hr61当前第61页\共有105页\编于星期四\12点62当前第62页\共有105页\编于星期四\12点63如何设计一个介入手术根据术前检查制定所需治疗方法（支架或单纯扩张）根据病变部位选择入路如何能将移植物放置在病变部位（输送系统长度、直径、导丝要求）如何在治疗前后了解病变情况（如何造影）可能出现何种特殊情况，出现后如何处理当前第63页\共有105页\编于星期四\12点介入治疗并发症64当前第64页\共有105页\编于星期四\12点穿刺并发症65当前第65页\共有105页\编于星期四\12点AVFMycotic

AneurysmPseudoaneurysm66当前第66页\共有105页\编于星期四\12点各部位血管介入特点颈动脉的介入肾动脉介入肠系膜动脉介入67当前第67页\共有105页\编于星期四\12点手术治疗基础知识68当前第68页\共有105页\编于星期四\12点解剖游离阻断（阻断前给肝素）切开重建缝合69当前第69页\共有105页\编于星期四\12点血管外科器械血管阻断钳血管镊、三叶钳内膜剥离子隧道器反向剪、Potts剪70当前第70页\共有105页\编于星期四\12点血管外科特殊器械71当前第71页\共有105页\编于星期四\12点无创血管镊、阻断钳72当前第72页\共有105页\编于星期四\12点血管缝合缝合种类端侧吻合端端吻合侧侧吻合（吻合后排气）缝合方法两点固定连续缝合吻合口缝合为非吸收缝线，如需拆除要固定两端缝线73当前第73页\共有105页\编于星期四\12点缝线粗细7-0美制单位0.5Ph.欧制单位缝针型号8mm3/8圆的圆针，双针直径220微米缝针所用材料为黑针蓝色单丝聚丙烯非吸收性缝线74缝线长度60cm当前第74页\共有105页\编于星期四\12点75ePTFE非吸收性单丝缝线各部位动脉缝线对照颈动脉CV-6/CV-75-0/6-0主动脉CV-32-0/3-0腹主动脉CV-3/CV-43-0髂动脉CV-54-0/5-0股动脉CV-65-0/6-0腘动脉CV-6/CV-76-0肱动脉CV-6/CV-76-0胫后动脉CV-87-0桡动脉CV-87-0缝线粗细：CV-7长度：61cm/24inch3/8圆9mm圆针当前第75页\共有105页\编于星期四\12点76当前第76页\共有105页\编于星期四\12点77当前第77页\共有105页\编于星期四\12点缝针标识的识别78当前第78页\共有105页\编于星期四\12点PROLENE缝线和PTFE缝线的区别针不同3/8圆1/2圆强度不同针眼渗血程度不同滑结5-6个线端0.5cm79当前第79页\共有105页\编于星期四\12点非吸收性合成线-ePTFE缝线80当前第80页\共有105页\编于星期四\12点血管移植物发展19世纪初Carrel、Guthrie动物实验，证实自体静脉和同种异体血管可用于移植血管19世纪40年代晚期Robert

Gross把移植血管应用于临床1906Carrel首次应用自体静脉做动脉重建的移植血管1935

Alexis

Carrel自体血管和合成移植物的用途1952

Voorhees维尼纶（vinylon）人造血管1953应用于临床，创立了人造血管网孔原理是血管外科代用品发展史上重要进展。1958

DeBakey针织涤纶人造血管（knitted

dacron）1967

DeBakey内绒毛针织涤纶人造血管1971

Sauvage外绒毛针织涤纶人造血管1979

Cooley双绒涤纶人造血管1970

William

Gore特氟隆人造血管ePTFE81当前第81页\共有105页\编于星期四\12点82AlexisCarrel（1873-1944）当前第82页\共有105页\编于星期四\12点83MickleEDebakey当前第83页\共有105页\编于星期四\12点84当前第84页\共有105页\编于星期四\12点大隐静脉原位搭桥

倒置搭桥85当前第85页\共有105页\编于星期四\12点86大隐静脉倒置当前第86页\共有105页\编于星期四\12点87当前第87页\共有105页\编于星期四\12点Gore-Tex内支撑环ePTFE人工血管88当前第88页\共有105页\编于星期四\12点碳涂层人工血管89当前第89页\共有105页\编于星期四\12点90当前第90页\共有105页\编于星期四\12点人工血管的预凝91当前第91页\共有105页\编于星期四\12点血管缝合外翻缝合两点固定降落伞缝合（用于位置深在动脉吻合）92当前第92页\共有105页\编于星期四\12点皮下隧道腋股股腘股股髂股93当前第93页\共有105页\编于星期四\12点吻合口形状髂股腘人工血管和自体血管搭桥人工血管和人工血管缝合时要去掉一部分血管94当前第94页\共有105页\编于星期四\12点移植物置入体内后的变化人工血管“出汗”人工血管延长95当前第95页\共有105页\编于星期四\12点96GORE-TEX8mm-40cmIntering

人工血管“出汗”人工血管标志线人工血管