淋证(新)教学课件

淋证【导学】本篇主要介绍：

淋证的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后和临证要点。【导学】本篇学习的重点：

淋证的概念、病因病机、病机因素、病性、病位、病机转化规律、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则和证治方药。

要求：1．掌握淋证的概念、病因、基本病机、病位、病性、辨证要点、治疗原则，及各种淋证的辨证施治及相互联系。2．熟悉淋证的诊断、鉴别诊断，以及临证要点。3．了解淋证的历代沿革、西医学范畴、转归预后，以及尿浊的概念、病因病机、治疗原则及证治。【导学】【概述】

淋证以小便频数短涩，淋沥刺痛，少腹拘急引痛为主要临床表现的病证。（一）定义（二）源流

【概述】淋之名称始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋閟”。《金匮要略·五脏风寒积聚病》称“淋秘”。《金匮要略·消渴小便不利淋病》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”（二）源流

【概述】《外台秘要》五淋━热、石、气、膏、劳

宋代《济生方》五淋━血、石、气、膏、劳唐代《千金要方》、《外台秘要》五淋━热、石、气、膏、劳六淋━热、血、石、气、膏、劳（二）源流

【概述】淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为“热在下焦”。《丹溪心法·淋》亦云“淋有五，皆属乎热。”《诸病源候论·淋病诸候》将本病的病位及发病机制概括为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”（二）源流

【概述】本病治法

《景岳全书·淋浊》奠定了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的施治原则。清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》中强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。（三）西医范围【概述】

西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系结核、急、慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、尿道综合征以及乳糜尿等,凡是具有淋证特征者，可参考本篇进行辨证论治。【病因病机】

病因：外感湿热饮食不节情志失调劳伤体虚【病因病机】

病因病机感受湿热血淋湿热蕴结膀胱石淋饮食不节膀胱气化不利热淋

情志失调肝郁气滞淋证气淋

膏淋劳伤、体虚脾肾亏虚膀胱气化无权劳淋

基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利【病因病机】病位：肾、膀胱病性：病初多邪实之证，久病则由

实转虚或虚中夹实。

六淋之间可相互转化【病因病机】诊断依据

1、小便频数短涩，淋沥刺痛，少腹拘急引痛，为各淋的主症，是主要诊断依据。2、病久或反复发作，常伴低热、小腹坠胀、乏力等。3、多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪、不洁房事而诱发。诊查要点症候特点１、典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急（是诊断淋证的主要依据）２、六种类型：

热淋━━起病急、小便灼热刺痛

血淋━━溺血而痛

石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛

气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥

膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂

劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发病证鉴别１、淋证与癃闭）

癃闭━排尿困难，小便量少甚至点滴全无

淋证：尿频而痛，且每日排尿总量多为正常

不同点

癃闭：无尿痛，每日排尿量少于正常甚则

小便闭塞，无尿排出共同点：小便量小，排尿困难

2、血淋与尿血：

共同点：都以小便出血、尿色红赤、甚

至溺出纯血

不同点

─有无尿痛为鉴别点

血淋─尿痛，多属实证

即

尿血─无尿痛，多属虚证

：

3、膏淋与尿浊鉴别：

尿浊─小便混浊，白如米泔，尿出自如，无尿痛涩感淋证（膏淋）─小便混浊，白如米泔或滑腻如膏脂，有尿痛辨证论治(一)辩证要点：与诊断相同

１、共症：小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹。（是诸淋的基本特征，是诊断淋证的主要依据）２、辩六淋主症

热淋━━起病急、小便灼热刺痛

血淋━━溺血而痛

石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛

气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥

膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂

劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发３．辨虚实

一般而言，初起或在急性发作阶段属实证，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致；淋证反复发作，迁延日久多属虚证，以脾虚、肾虚、气阴两虚为主；若虚证感邪呈急性发作，或实证日久湿热未尽，正气已伤，致正虚邪恋，均可表现为虚实夹杂之证；此外气淋、血淋、膏淋同一淋证又有虚、实及虚实并见之证，均当详辨虚实主次。辨证论治(二)治疗原则：

基本原则：实则清利，虚则补益

实证━━清热利湿、凉血止血、通淋排石、利气疏导

虚证━━补益脾肾为主

虚实夹杂━━应根据标本主次缓急

(凉血、行气、化石、泄浊)淋证忌汗、忌补？辨证论治(三)证治分类１、热淋

〔主症〕：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛。〔兼次症〕：腰痛拒按，或寒热起伏，口苦，呕恶，或大便秘结。

〔舌脉〕苔黄或黄腻；脉滑数。〔病机〕：湿热蕴结下焦，膀胱气化利

〔治法〕：清热利湿通淋

〔方药〕：八正散川木通、瞿麦、萹蓄、车前子、滑---石清热利湿，利尿通淋；栀子---清泄三焦湿热；大黄---清热泻火；甘草梢---引药入茎，又能调和诸药；灯心草---导热下行。

随症加减：热甚者---加金银花、连翘、蒲公英、苦参、白花蛇舌草清热解毒；伴尿血者---加生地榆、茜草、白茅根凉血止血；小腹坠胀疼痛者---加川楝子、乌药以理气疏导。恶寒发热、口苦、呕恶──合用小柴胡汤腹胀便秘──重用生大黄，加枳实以通腑泄热湿热伤阴──去大黄、加生地、知母、白茅根以养阴清热

２、石淋

主症：尿中时夹砂石，小便艰涩，或突发一侧腰腹绞痛难忍，尿中带血，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急。兼次症：痛甚而面色苍白，冷汗，或伴恶心呕吐。病久砂石不去或见面色少华，少气乏力，或腰酸痛，手足心热。舌脉：舌质红，苔薄黄；或舌质淡边有齿印，苔白腻；或舌质红，少苔；脉弦或带数；或细弱；或细数。〔病机〕：湿热煎熬尿液，结为砂石，阻塞尿道，膀胱气化不利

〔治法〕：清热利湿，通淋排石

２、石淋

〔病机〕：湿热蕴结下焦，煎熬尿液，结为砂石，阻滞气机

〔治法〕：清热利湿，通淋排石

〔方药〕：石苇散石苇---清热利湿，通淋排石为君药；冬葵子---滑利通窍助君排石，为臣药；瞿麦、滑石、车前子---利尿通淋清热，使湿热从小便而出，共为佐药。金钱草、海金沙重用至30～50克、鸡内金、穿山甲、王不留行、川牛膝等以加强排石消坚的作用。随证加减腰腹绞痛者－－重用芍药，配甘草以缓急止痛；尿中带血－－可加小蓟、生地榆、三七粉以凉血活血止血。石淋日久，脾虚者－－宜合补中益气汤益气通淋；肾气虚者－－加杜仲、续断、狗脊、菟丝子温肾益气；肾阴亏耗者－－配生熟地黄、女贞子、鳖甲滋养肾阴。伴有小便频急，滞涩不畅，尿时作痛，苔腻，脉濡数等膀胱湿热证者，急则治标，参照热淋治疗，待湿热渐清，转治石淋为主。

3、血淋：

症状：小便热涩刺痛、尿色深红或夹有血块、疼痛胀满急加剧、或心烦、苔黄、脉滑数证机概要：热伤血络、迫血妄行治法:清热通淋、凉血止血代表方：小蓟饮子(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、生甘草)

加减：血多色暗有块有瘀血征象者，加三七粉、琥珀粉、川牛膝以化瘀止血4、气淋：

主症：实证者小便涩滞，淋沥不畅；虚证者尿频，尿有余沥。兼次症：少腹胀满；或少腹坠胀，神疲乏力。舌脉：舌质淡，苔薄白；脉沉弦；虚细无力。

实证：肝郁气滞、郁于下焦、

病机

膀胱气化不利

虚证：脾虚气陷、摄纳无权〔治法〕：

实证：利气疏导─沉香散沉香---行气降气为君药；橘皮---调畅气机，助君行气为臣药；当归、白芍养血柔肝，白芍配甘草又可缓急止痛，石苇、冬葵子、滑石、王不留行--利尿通淋，共为佐药；甘草---调和诸药为使药。加减：气滞严重，小腹胀满疼痛者，加青皮、乌药、川楝子开郁理气；日久气滞血瘀者，加红花、益母草、川牛膝活血化瘀利尿。

虚证：补中益气─补中益气汤黄芪---补中益气升阳为君药；人参、白术---健脾益气，助君药补益中气为臣药；陈皮---调畅中焦气机升降之枢，当归---补血活血，取血为气母之意，升麻、柴胡---加强黄芪升阳举陷之功，共为佐药；甘草---和中又能调和药性为使药。加减：若兼肾亏者，加杜仲、狗脊、菟丝子以脾肾双补。若兼见小便涩痛，苔腻，服补益药后，反增小腹胀满者，为兼湿热，可加车前草、土茯苓、滑石等清热利湿，佐以祛邪。

５、膏淋：

主症：实证者小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，尿道热涩疼痛；虚证者病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，腰酸膝软。兼次症：或夹有凝块，或混有血液；病久日渐消瘦，头昏乏力。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数；或舌质淡，苔腻；虚弱。〔病机〕：

实证：下焦湿热、气化不利、脂液失于约束虚证：病久肾虚、下元不固、不能制约脂液

〔治则〕：

实证：清热利湿、分清泄浊─程氏萆解分清饮萆薢、菖蒲---利湿而分清泌浊为君药；黄柏、车前子---清下焦湿热；白术、茯苓---健脾除湿，莲子心、丹参---清心活血通络，共为佐使药。加减：可加土茯苓、白花蛇舌草、苦参以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀痛，尿涩不畅者，加乌药、青皮、川楝；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、白茅根。虚证：补肾固涩──膏淋汤党参、山药---健脾益肾，补气固摄为君药地黄、白芍---滋肾养阴为臣药；芡实、煅龙骨、煅牡蛎---固涩脂液为佐药。加减：若脾肾两虚、中气下陷、肾失固涩者，补中益气汤合七味都气丸；偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤；偏于肾虚，当分别阴阳，阴虚者配用左归丸；阳虚者配用右归丸．６、劳淋：

主症：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。兼次症：病程缠绵，腰酸膝软，神疲乏力；或手足心热，低热。舌脉：舌质淡；舌质红，少苔；脉虚弱；脉细数。〔病机〕：诸淋日久、脾肾两虚、湿浊留恋不去

〔治则〕：健脾益肾

〔方药〕：无比山药丸

熟地黄、山萸肉、山药---滋肾养阴；肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、杜仲--