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肝胆管结石的规范化治疗陈士德中国人民解放军海军安庆医院肝胆外科引言1肝胆管结石是一种难治性疾病,在东亚和东南亚的一些国家和地区发病率较高,在我国多见于西南和南方地区、沿海地区以及长江流域,农村发病率高于城市。2肝胆管结石病虽属于良性疾病,但其病情复杂、残石率和复发率较高,常引起严重的并发症如胆汁性肝硬变、胆管癌、感染性休克等,是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis即原发性肝胆管结石rimaryintrahepaticstone)特指始发于肝内胆管系统的结石。不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病多属于胆色素结石。、病因肝胆管结石病的形成可能与以下因素有关胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滯、营养不良胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石、病理改变基本病理改变:胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏重要临床病理特点(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄,胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。③3)肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害,只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。(4)萎缩-增生复合征病变肝组织萎缩正常肝组织增生肥大肝胆管狭窄胆汁淤积结石形成不规则性胆管扩张DA胆管壁结构破坏结石沿胆管呈区域性分布肝实质纤维化、萎缩绊发性肝内胆管瘤肝门部胆管狭窄肝胆管结石病的病理改变模式图四、基本临床表现(1)静止型:患者无明显症状或症状轻微仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现。(2)梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。(3)胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。五、诊断与评估5.1肝胆系统病变的诊断B超一般作为首选检查,它能为临床诊断提供线索,但不能作为外科手术的全部依据。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝胆管结石具有重要的诊断价值。MRl结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树,可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法五、诊断与评估5.1肝胆系统病变的诊断在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下,肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MR|为主;ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。五、诊断与评估5.2术前评估1、肝功能的评估:除常规肝功能和凝血功能检查外,要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现,必要时行胃镜检査以明确有无食管胃底静脉曲

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