腹部外科与泌尿外科手术麻醉课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。腹部外科与泌尿外科手术麻醉腹部外科与泌尿外科手术麻醉36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。腹部外科与泌尿外科手术麻醉

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

Anesthesiaforoperationsinabdominalandurinarysurgery宁夏医学院麻醉教研室第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理腹、盆腔—消化、泌尿和生殖生理功能—消化、吸收、代谢清除有害物质及致病微生物参与免疫功能分泌激素调节全身的生理功能病变后果—生理功能改变及内环境紊乱术前准备—纠正病理生理变化，安全性高歧义现象在语言运用及言语交际中普遍客观存在着。Kess和Hoppe在《AmbiguityinPsycholinguistics》(1981)一书中甚至提出“语言中歧义无处不在”的理论。英国Leech则将歧义定义为“……一个语言项目具有一个以上的认知意义。”换言之,在运用英语进行交际时,人们常常会遇到一些模棱两可的语言单位(包括词语、句子和语篇),它们在结构上遵循语法规则,在语义上符合逻辑常理,但是却表达具有两种或两种以上的不同意义,这就是歧义现象。引起歧义的原因有很多，下面将对歧义的主要成因进行分类和剖析。一、一词多义英语名词中“一词多义”现象最多，因而在句子中产生歧义的可能性也就最大。一词多义是指同一个词有多种不同的意义,这是语言词汇的普遍现象。把一个多义词用在特定的语境中,通常情况下它不会产生歧义。但是,如果一个多义词的几种意义在同一个句子中都能成立,那么,此句就有了歧义。二、同形异义词英语中的同形异义词分为三种情况:同音同形异义、同音异形异义和异音同形异义。JohnI.Saeed在他的著作Semantics（《语义学》）中指出：同音同形异义词（Homonymy）或同音同形多义词（Polysemy）很容易使句子产生歧义。一般说来,当两个同音异义词的词性相同时,产生歧义的可能性较大;当两个同音异义词的词性不同时,产生歧义的可能性较小。如:Thetouristspassedtheportatmidnight.句中的port也是同形异义词,它具有“港口”和“葡萄酒”词义,因而有两种解释:a)旅游者半夜里经过了港口。b)旅游者半夜里传葡萄酒。三、词义的转移“词义”也在随着社会和自然界的发展而变化。有些词的旧义消失了,产生了新义;有些词的新旧义并存;有的词在一定的上下文中产生了“词义的转移”。这种种情况都会引起句子的歧义。词汇反映客观世界，而客观世界在不断变化之中，因而词汇的含义也随之变化。一般说来，有以下四种变化情况：（1）旧词义消失；（2）新词义出现；（3）新旧词义同存；（4）词义随语境变化而变化。四、英美英语的表达不同有些词汇在英美英语中可能表达完全不同或者不完全相同的概念，这也会造成歧义，如:Wouldyouliketoeatsomecrackers?如果用这句话问英国人,他们会不知如何回答,因为cracker在英国英语里表示“爆竹”,而在美国英语里表示“饼干”。五、语境因素造成的歧义在人们的语言交流中，有时交际一方故意误解对方或者是根本没有理解到对方说话时的心理，产生了不少笑话或幽默。例如《新概念英语》中有这样一段对话：某人去看电影，他后排位子上坐着一对热恋中的情人。两人谈话声音很大，影响了他看电影，于是他转过身来对这对恋人说:“Ican’thearaword!”热恋中的男人粗鲁地回答道:“It’snoneofyourbusiness.Thisisaprivateconversation.”那人的意思是说，他们说话的声音太大了，使他听不见电影里的对白，想让他们小声一点。可后者却太专注于自己的谈话，忘了是在看电影，把aword(电影里的对白)当成他们的谈话了，所以误解了对方的意思，造成了这种笑话。又如看到这样的标题BullsandBearsFaceSimilarChallenges.在不同的环境里可有不同的理解。如果这标题指商业方面，那么它是关于股票分析者或投资者；如果这标题指的是体育方面，它是指本部在芝加哥的职业体育队；如果指科研，这标题是关于大的哺乳动物。由此可见，要正确理解一句话，必须考虑语境这一因素，否则就可能导致误解。综上所述，歧义是一种普遍的语言现象,它涉及语言的方方面面,还有更多的歧义现象有待我们去总结和研究。对歧义现象的研究可以使我们的语言更加具体、生动、丰富、清晰,这样才能达到顺利沟通目的。使人们对英语语言本身有更加深刻地认识，而且还可以充分利用歧义来为人们服务，创造意想不到的效果。因此掌握好英语中的歧义现象及其成因，有助于人们提高自身的英语语言应用能力和交际能力，同时也有助于语言学理论的发展。目前，在中职学校中开设的各类专业非常多，专业课程也非常丰富，从机械大类来讲，涉及的课程比如数控铣床加工技术、数控车床加工技术、机械设备维修技术、模具制造技术、汽车检测与维修技术、钳工技能等，这些课程专业性强，有针对性，要求学生在短时间内熟悉并掌握某项技能或技术，这既是课程的教学目标也是专业需要的人才培养手段。但是，随着社会快速发展和科技的进步，当今社会不仅需要高素质的技术技能人才，更需要具备创新思想和发散思维以及独立思考能力的高技能高素质人才。针对中职学校传统的课程和授课方式，笔者认为，在设置专业课程上，可以增设更具有趣味性、互动性以及突出学生独立思考、自主学习、解决实际问题的创新、创意类课程。课程以“玩中学，学中乐，乐中做”为教学目标，提倡趣味教学，教学的重点在于引导学生如何去创新、发现、发明以及创造。一、角色转变，引入创意课堂传统的课堂，教师授课方式程式化，带动不了学生学习上的积极性，无法激发出学生潜在的能力和创造性。创意课堂，可以理解成为创客的启发者，带领一群充满好奇心的创客们，私人特制完成创意作品的活动。创客即指不以赢利为目标，把创意转变为现实的人，将其引入到中职课堂中，其概念可以转变成“不以学习成绩为目标，把创意转变为现实的学生”。首先，对课堂上的角色进行转变，学生即为创客，教师则是创意的启发者。每次创意课堂确定一个创意主题，启发者课前需要将与主题相关的参考图片包括人物、动画或者主题的来源准备好，其角色主要的作用在于启发和引导。每位创客根据主题，设计、勾勒出独具特色的主题方案，强调每位创客的设计独一无二，减轻被动学习的负担，增加了角色的自主性、独立性。二、层次分明，确定创意主题创意课堂在课程设置上需要有主次之分，有循序渐进的?^程。给一年级设计的课堂主题尽量生活化，比如：“校园环保主题”，主题的内容就是需要设计一款多功能环保垃圾桶，目标明确又可以极具个性。对于二年级，设计的课堂主题可以偏向专业化，结合专业知识解决专业问题，比如：“节能自行车主题”，主题内容是设计一款自行车，功能具有节能减排、重量轻以及外观炫酷的特点。主题需要结合所学专业知识，把概念融入到实际并进行转化。对于高年级，设计的课堂主题可以以具体的项目任务为载体，团队协作完成整套作品。作品结构相对复杂，功能齐全，需要结合理论知识，在专业技能基础上，设计创新作品。三、营造氛围，共享创客环境具备了前面所提到的两个条件之后，营造一个不同于传统教室的创客环境也是非常必要的。这里引入创客空间概念，结合笔者学校建设创客空间的经历，在这里对于如何营造创客氛围、布置创客环境提出几点想法。1.布局合理，划分功能区块创客空间的不同之处在于，可以提供给创客者自由、愉悦、新颖、独立的场所，而不是传统的课桌板凳、黑板粉笔。空间内功能区域明确，创客者根据自身爱好选择，创客者可以选择三五人一组席地而坐商量讨论，也可以特立独行自成一派。启发人引入创意主题，创客者便可以在轻松愉悦的氛围下进行自由设计与创新。2.主题鲜明，懂得色彩搭配不同于传统教室的颜色单一、视觉冰冷的教室环境，创客空间可以进行色彩搭配的布置。绿色代表着青春与活力，红色代表着激情与生命力，黑白搭配寓意着成熟和稳重，通过刻意的色彩搭配激发出创客者的灵感和想象力。其次，以文字图片上墙的形式，突显创客空间内的文化和主题，确保创客者进入空间内就有耳目一新的感觉。3.科技引领，购置先进的设施设备在满足创客者一般设施、设备以及材料等基础条件下，引进先进的科学技术或仪器，让创客者提前接触前沿科技所带来的成果。开阔眼界、启发思想，追逐科学技术进步的步伐，在探索中求知，在科技进步中受启发。腹压肥胖、肿瘤、腹水—呼吸功能障碍腹内压↓——腹腔血管扩张血压严重下降预防—腹内压缓慢下降加速输液、血管收缩药取头高位适当的辅助呼吸钩纱垫影响呼吸循环

肌松肌松要求高误伤邻近组织手术时间延长并发症增多探查、精细操作关腹期内脏牵拉副交感神经迷走神经或盆神经反射血压下降、心动过缓心脏停搏注意预防和及时处理急症病情多半危重术前检查和术前准备不足补充血容量和纠正水、电解质紊乱饱胃预防和处理呕吐误吸肝肾功能维护肝功能损害肝功能的保护、防治出凝血异常自主神经功能紊乱阻断肝脏循环不宜超过20分钟库血引起枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍

妇科中年病人、择期手术，检查齐备宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血充分的镇痛和良好肌松第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法

一、局部麻醉

适应症：疝修补术、痔、瘘

优点：方便简单影响轻微，恢复快

缺点：腹肌不松弛，麻醉不完善内脏牵拉反射剧烈

局麻药：0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%罗哌卡因

二、椎管内麻醉

1．蛛网膜下隙阻滞

适应征：下腹、肛门及会阴

优点：起效快、阻滞完善、肌松效果好头痛并发症减少

穿刺间隙：L2-3或L3-4或L4-5

连续腰麻阻滞可控性强

2．硬膜外阻滞

优点

镇痛、肌松可控制强不受时间限制，术后镇痛

缺点

衰弱、休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用

实施

上腹部T9—10↑阻滞平面T4一L1盆腔L2—3

↑阻滞平面T6一S5

强化

减轻内脏牵拉反应

3腰硬联合适应症：下腹部、会阴及下肢手术优点：结合两种麻醉方法的优点

三、全身麻醉适用广：

手术困难者、病情危重硬膜外阻滞禁忌证

优点：

可控性强，给氧充分

方法多：

吸入麻醉、全凭静脉麻醉静吸复合麻醉

诱导方式:根据有无饱胃定联合：椎管麻醉联合全身麻醉

第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉特点：（1）溃疡和肿瘤多见，合并贫血低蛋白血症等血红蛋白达100g／L、血浆蛋白达60g／L（2）严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留术前肠道准备水、电解质及酸碱平衡紊乱

术前准备（1）纠正病理生理变化纠正脱水、低钾血症和酸血症贫血低蛋白血症提高耐受力减少术后并发症

（2）防止呕吐误吸避免呕吐、误吸常规置鼻胃管，并充分吸引、减压

麻醉方法（1）椎管内麻醉

适应症：胃大部切除术青壮年病人结肠和直肠手术优点：骶部副交感神经适量镇痛、镇静药物麻醉效果满意首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。6、心脏方面的先天及后天的缺失。7、脑血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高压。以上因素受季节变化影响，容易发病！血压调控机制多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。编辑本段临床表现1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。

2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。

2．慢性胃炎的癌变

对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议．然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。医学健康系列精品课件本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。

（2）全身麻醉适应症：老年、严重并发症胃癌、直肠癌根治术麻醉用药：麻醉诱导：丙泊酚+咪唑安定+芬太尼或瑞芬太尼+肌松药麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药麻醉管理：监测ECG、Sp02、BP、R和尿量休克病人可行ABP、CVP、血气分析输血输液：无贫血出血量300ml输等量血浆代用品3倍于失血量的平衡液补充体温监测：小儿和老年病人二、胆道手术麻醉

特点（1）病情和体质差异很大反复炎性发作、梗阻性黄疽肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多（2）有出血倾向维生素K吸收障碍（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）凝血酶原时间恢复正常防止肝—肾综合征抗生素、利尿药合理使用（3）自主神经功能紊乱胆红素、胆酸—迷走神经张力增高血压、脉搏不能确切反映病人的循环功能、胆-心反射血压骤降、心动过缓、心脏停搏

术前准备术前足量的阿托品消炎利胆血清胆红素>40mmol／L术后肝-肾综合征的发生率较高25mmol／L以下再行手术安全明确诊断胆囊炎与心绞痛两者并存轻、重、缓、急相应处理

麻醉方法

硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查全身麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年或有严重心血管疾病者胆道蛔虫症术前纠正：水、电解质、酸碱平衡、营养不良、贫血、低蛋白血症

注意事项（1）防治胆—心反射（阿托品麻黄碱阻滞）（2）出凝血变化：纤维蛋白溶酶活性增强6—氨基已酸(EACA)，抑肽酶等（3）禁用对肝肾有损害的药物氟烷甲氧氟烷（4）ECG、血压、脉搏，呼吸、尿量、血气分析Hb、Hct输血 术后恢复室或ICU三、胰腺手术麻醉

特点（1）麻醉处理困难手术复杂、冗长、创伤大老年体弱梗阻性黄疸和肝功能损害（2）术前加强支持治疗高蛋白、高糖、低脂膳食分次输血纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱维生素K、冰冻血浆、抗纤溶药物（3）肌松完善、术野安静（4）注意大量渗血输血、皂化补钙心脏抑制因子加重休克（5）BP、CVP、SpO2、P、R、尿量体温补充血容量强心利尿血管活性药皮质激素纠正电解质、酸碱失衡ICU、预防急性呼吸窘迫综合征保护肝肾功能

四、肝手术麻醉麻醉关键：控制失血和保护肝功能麻醉要求：良好的肌松充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、维生素腹水：白蛋白贫血和电解质凝血功能障碍：补充维生素K输新鲜冰冻血浆补充凝血因子尽量保护肝功能免受药物损害麻醉方法：

全身麻醉：要求镇痛完全、肌肉松弛满意、防止长时间低血压及缺氧尽量保护肝功能免受药物损害

静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉原则麻醉药选择及用量均以对肝功能损害最小处理肝手术的麻醉应重视以下几点：

①

麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意②对低血压及缺氧的耐受性极差充分给氧和防治低血压③全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物原则：诱导以静脉麻醉为主维持以吸人麻醉为主药物：丙泊酚、芬太尼不用氯胺酮和依托咪酯阿曲库铵维库溴铵④常温下阻断门静脉和肝动脉阻断时间：不超过20分钟阻断前输液：胶体500～l000ml、晶体500ml泵注多巴胺4—8ug／(kg·min)阻断和开放：动脉压、CVP、血气分析、血糖及尿量的测定开放阻断钳逐步缓慢：增加心脏负担致心衰阻断前：地塞米松或乌司他丁减轻肝缺血再灌注损伤

⑤术前准备：足量血源术中：下腔静脉受压、误伤氩气刀切肝可减少手术失血⑥肝包囊虫病过敏性休克和腹腔污染无水酒精术保护地塞米松

目前我院切肝常规常温下选则性全肝血流阻断血流加自体血液回收

自体血液回收流程图吸引+抗凝—过滤—离心—清洗—浓缩<2000ml不输异体血代血浆>2000ml输白蛋白和血浆等五、门脉高压症和脾切除术麻醉

定义：

门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出一系列临床症状称门脉高压症病理生理改变为：①肝硬化及肝功能损害②容量负荷及心脏负荷增加肺内动静脉短路和门、体静脉间分流③纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第V因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍门脉高压症的治标手术脾切除、脾—腔或脾—肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等适应证和危险性肝功能受损程度肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高④发生低蛋白血症腹水电解质紊乱⑤脾淤血肿大、脾功能亢进全血减少加重贫血和出血倾向⑥并发肾功能障碍，导致氮质血症少尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征食管下段静脉曲张破裂出血严重休克术前准备高糖、高热量、低脂肪饮食及维生素维生素K输新鲜血或新鲜冰冻血浆纠正低蛋白血症，利尿、补钾、限制入量纠正水、电解质与酸碱失调手术种类

单纯脾切除术门奇静脉断流术胃冠状静脉结扎术、脾肾静脉或门腔静脉吻合术等

适应证肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍等肝功能损害越严重，死亡率也越高

表23-1门脉高压症肝功能分级肝功能分级ⅠⅡⅢ血清白蛋白(g/L)≥3526~34≤25凝血酶原时间(min)1-34-6>6转氨酶金氏法(U)<100100~200>200赖氏法(U)<4040~80>80腹水无

少量易控制

大量不易控制肝性脑变无无有

麻醉选择硬膜外—凝血功能正常全身情况好行脾切除全身麻醉—巨脾切除术脾破裂修补术及多数分流手术全麻维持：吸人麻醉或静脉复合麻醉凝血功能障碍者插管防止咽喉出血、血肿镇静药物酌情减量全麻药物

循环影响较小的药物脾破裂伴休克血压维持10.67kPa肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害

肝脏影响较小的药物恩氟烷、异氟烷、地氟烷、氧化亚氮阿曲库铵能在血中自然降解麻醉管理中的关键

①避免肝缺氧、缺血、防治低血压②CVP输新鲜全血、新鲜冰冻血浆、补充血小板、或纤维蛋白原，用抗纤溶药物③脾功能亢进病人长期服用糖皮质激素④给糖皮质激素静脉注射重复使用⑤禁忌一次性大量放腹水防发生休克或肝昏迷

六、肾、输尿管手术麻醉

特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等呼吸循环管理，缩短特殊体位

尿道内镜检查：病人头部、麻醉机监护照明度麻醉选择硬膜外：肾切除、输尿管切开取石或肾移植

优点：交感神经阻滞后，肾血管扩张利于肾功能保护

穿刺点：胸10～1l椎间隙穿刺阻滞范围达T10-L2

利多卡因或罗派卡因强化：辅以适量镇痛、镇静药物注意事项气胸：胸膜修补或闭式胸腔引流大出血：静脉通路肾蒂附近腔静脉意外撕裂癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏全身麻醉复杂肾或肾上腺手术老年和并存严重心肺疾患气管内插管全身麻醉

注意麻醉用药应用对肾功能的影响七、盆腔手术麻醉

特点深藏于小骨盆经腹手术难度差异悬殊合并严重贫血

麻醉方法硬膜外阻滞或腰硬联合胸6节段骶神经阻滞完善适量镇痛、镇静药物

注意事项（一）防止局麻药逾量中毒硬膜外阻滞——低位容量大（二）特殊体位（头低位或膀胱截石位）呼吸循环功能的影响明显的心脏疾病、高血压肺功能不全均应避免头低位预防周围神经和肌肉压迫损伤

全身麻醉宫颈癌扩大根治术全膀胱切除结肠(或回肠)膀胱成形术直肠癌根治术

泌尿科手术大量渗血—前列腺和膀胱全切术中防止失血性休克的发生水中毒—TUR—P低温寒战、膀胱穿孔等并发症八、急腹症病人手术麻醉1．急腹症病人的特点与与麻醉前准备病因—出血、穿孔、炎症特点—起病急、病情危重、急症手术麻醉前准备—了解呼吸、循环功能、治疗休克、纠正电解质酸碱平衡和饱胃等等合适麻醉方法麻醉药危险性大并发症高2．麻醉选择及处理原则(1)胃、十二指肠溃疡穿孔特点：营养不良剧烈腹痛、脱水、继发中毒性休克麻醉方法：硬膜外阻滞—穿孔系早期小量分次、控制阻滞平面全身麻醉—病情恶化，手术复杂体位难以搬动者

注意事项

术前纠正低蛋白血症或贫血者病情危急，手术刻不容缓

麻醉诱导及维持预防呕吐物返流误吸补液以平衡液为主，或给血浆代用品，维持血流动力学相对稳定预防呼吸窘迫综合征心力衰竭和肾功能衰竭清醒，呼吸正常、循环稳定、血气分析

(2）上消化道大出血：特点：不同程度的出血性休克严重贫血低蛋白血症肝功能不全代谢性酸中毒血细胞比容提高到25％一30％预防误吸提倡清醒慢诱导监测：血压、心电图、脉搏、中心静脉压、血气分析、尿量避免缺氧和二氧化碳蓄积纠正酸碱失衡，尿量维持在l～2ml／(kg·h)（3）急性肠梗阻或肠出血性肠梗阻或肠坏死：硬膜外阻滞 没休克

全麻休克病人病情危急先局麻手术边手术边抗休克预防呕吐物返流误吸平衡液为主或给血浆代用品

预防呼吸窘迫综合征心力衰竭肾功能衰竭

（4)急性坏死性胰腺炎：处理要点：①纠正血容量、电解质和酸碱平衡紊乱②皂化补充氯化钙③分泌心肌抑制因子可使用乌司他丁或参附注射液进行预防性心肌保护。④胰腺炎大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动血浆渗透压降低易诱发肺间质水肿呼吸功能减退，甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

(5)宫外孕：程度：严重者引起休克重点：迅速补充血容量快速实施麻醉无血源快速补充复方电解质溶液或乳酸林格溶液或血浆代用品麻醉：首选全身麻醉紧急局部浸润加静脉复合麻醉药物：心血管抑制较轻依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱吸入麻醉复合静脉泵注瑞芬太尼间断注射肌松剂陈旧性宫外孕：(即失血量在500～600ml左右)病情相对稳定，基础血压不低，硬膜外阻滞或腰硬联合重点：熟悉腹、盆腔手术麻醉的特点和麻醉方法熟悉掌握常见腹、盆腔手术的麻醉处理

3.了解急症手术麻醉处理原则

谢