输尿管结石的中西医结合治疗及进展

一、概论结石病是泌尿系统重要疾病之一，与环境因素、全身性疾病、泌尿系统疾病有密切关系。当前第1页\共有61页\编于星期四\23点泌尿系统结石有一定地区性，例如中东、印度西北部、北非、中欧等处结石病极多见，在我国结石病也较常见，许多地区如广东、安徽、山东、湖南等多见。当前第2页\共有61页\编于星期四\23点泌尿系统结石病有悠久的历史，根据考古学资料在埃及公元前四千余年的坟墓中曾发现膀胱结石和肾结石。我国医学文献中很早就有关于结石病的病因、症状和治疗的记载，许多关于结石病的描述是在“淋”题目下记录的。当前第3页\共有61页\编于星期四\23点“淋”在“黄帝内经”素问篇即已提出，主要是指“小便涩痛”；“石淋”或“砂淋”即指结石病，汉张仲景“金匮要略”淋痛篇云：“淋之为痛，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。当前第4页\共有61页\编于星期四\23点唐孙思邈千金方淋闭：“石淋之为痛，茎中痛，溺不得卒出。”明戴思恭”证治要诀”：“石淋溺中有砂石之状，其溺于盆也有声。”其他医书中关于这方面的记载还很多。当前第5页\共有61页\编于星期四\23点

过多的摄入高蛋白饮食将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸橼酸的分泌，长期饮用牛奶可引起高钙尿症，大剂量维生素C使用也可引起高草酸尿症。当前第6页\共有61页\编于星期四\23点输尿管结石男性比女性多见，男比女多约3-9倍。一般多发生于青壮年，好发于20-50岁，男性发病年龄高峰为35岁，女性有两个高峰，30岁及55岁。当前第7页\共有61页\编于星期四\23点左右侧发病率相似，双侧约占10%。根据国内的统计约70%的输尿管结石位于盆腔，即输尿管下段，15%位于输尿管中1/3，而上1/3最少。当前第8页\共有61页\编于星期四\23点当前第9页\共有61页\编于星期四\23点二、病因和发病机理结石由尿内成分集结而成，主要是从一个核心开始，尿盐逐渐附着而增大，核心的形成是产生结石的关键。与下列几种因素关系密切：当前第10页\共有61页\编于星期四\23点1、饮食有一种理论结石的形成是胶体和晶体平衡失调所致。尿里有许多物质，如尿酸、草酸、磷酸等晶体均存过饱和状态，所以能维持这种过饱和浓度是因为尿里的胶体如粘液蛋白、核酸的作用，当前第11页\共有61页\编于星期四\23点胶体和晶体失调时，过饱和状态便不能维持，发生晶体的沉淀，如果有核心存在，沉淀的盐类便能附着，形成结石,胶体和晶体平衡何以能失调，有什么现象表示失调，以及如何防止失调等尚无定论。当前第12页\共有61页\编于星期四\23点2、药物：使用皮质激素，含铅抗酸制剂、髓袢利尿剂、维生素D可引起高钙尿症，白血病患者使用化疗药物可引起尿酸结石。当前第13页\共有61页\编于星期四\23点3、感染：尿路感染，特别是产脲酶细菌的感染，可引起感染性结石，大约30%的草酸钙结石病人都有大肠杆菌感染的历史。当前第14页\共有61页\编于星期四\23点4、活动水平：截瘫后长期卧床等制动综合症，可引起骨质脱钙，容易形成结石。5、系统性疾病：原发性甲状旁腺功能亢进，痛风、结节痛、远端肾小管性酸中毒可引起上尿路结石。当前第15页\共有61页\编于星期四\23点6、遗传：远端肾小管性酸中毒，胱氨酸尿症属遗传性疾病，家属中有多个成员患上尿路结石者，结石复发的可能性可增加4倍。当前第16页\共有61页\编于星期四\23点7、解剖：泌尿系统的梗阻，如先天性肾盂输尿管交界区狭窄、马蹄铁肾、髓质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄都可产生肾结石。当前第17页\共有61页\编于星期四\23点8、手术史：腹部手术史，如肠切除引起的短肠综合征，术后腹泻，都可引起高钙尿症。当前第18页\共有61页\编于星期四\23点三、泌尿系统影像和理化检查：1、尿路平片：

90%以上的结石在X线片上显影，各种结石从强到弱依次是草酸钙—磷酸钙—磷酸美铵—胱氨酸—含钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影，如结石小，肠气多，肥胖患者，显影常不满意。当前第19页\共有61页\编于星期四\23点2、IVP3、B超4、膀胱镜和逆行肾盂造影5、CT对X光不显影的尿酸结石，CT可以确诊当前第20页\共有61页\编于星期四\23点当前第21页\共有61页\编于星期四\23点6、输尿管肾镜检查7、血清检查Ca、P、尿酸、血浆蛋白、血CpCO2K、Na、Cl、肌酐当前第22页\共有61页\编于星期四\23点8、尿液检查尿常规、尿培养及细菌药物敏感试验24小时尿液分析、尿Ca 、P、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐当前第23页\共有61页\编于星期四\23点9、结石成份分析10、特殊代谢检查肾小管中毒的尿液检查、甲旁亢、高钙尿的实验室检查当前第24页\共有61页\编于星期四\23点四、临床表现：输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿，其程度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关，较大的结石常无明显临床症状但危害性大，当前第25页\共有61页\编于星期四\23点而较小的结石常因停留或嵌顿于输尿管的生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿，输尿管结石可为钝痛和绞痛，50%的病人都有间歇性发作的病史，当前第26页\共有61页\编于星期四\23点疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可为间断性疼痛或持续性疼痛，其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同，肾盂、输尿管连接部或输尿管上段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相混淆。当前第27页\共有61页\编于星期四\23点结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，常伴有尿频、尿急尿痛和阴茎头部放射痛。根据结石对粘膜的损伤程度，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。当前第28页\共有61页\编于星期四\23点体力活动后血尿可加重，有时候活动后镜下血尿是上段路结石的唯一临床表现。输尿管结石可引起梗阻或感染。当前第29页\共有61页\编于星期四\23点梗阻引起肾积水，体检时可及肿大的肾脏，感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热畏寒、疼痛进一步加重。双侧输尿管结石引起完全性梗阻或孤立肾单侧输尿管结石完全性梗阻，可导致无尿。当前第30页\共有61页\编于星期四\23点五、治疗：（一）一般治疗：结石小于0.6cm，无尿路梗阻和感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石可先采用保守治疗，直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。当前第31页\共有61页\编于星期四\23点（1）大量饮水，每日尿量2-3升。（2）多活动，跳绳、爬楼梯。（3）中药清热湿，通淋排石。八正散、小蓟饮子加减。针灸：肾俞膀胱俞、三阴交、阿是穴当前第32页\共有61页\编于星期四\23点（二）体外冲击波碎石

90%上尿路结石可通过ESWL碎石，但>2cm效果差。当前第33页\共有61页\编于星期四\23点（1）禁忌症全身出血性疾病、新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐、活动性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、肾功能不全（梗阻引起、碎石、肾本身引起、不碎石、孤立肾慎重）当前第34页\共有61页\编于星期四\23点（2）并发症血尿绞痛发热恶心呕吐皮肤损伤咳血便血或呕血心脏并发症石街形成肾周围血肿高血压结石复发当前第35页\共有61页\编于星期四\23点（3）手术治疗输尿管切开取石输尿管镜钬激光碎石经皮肾镜取石术

当前第36页\共有61页\编于星期四\23点输尿管硬镜输尿管镜

输尿管软镜当前第37页\共有61页\编于星期四\23点输尿硬镜钬激光碎石治疗：应用德国WolFF8号输尿管硬镜，美国科医人公司钬激光系统，患者卧截石位，采用连硬麻，输尿管镜下将导丝逆行插入输尿管，当前第38页\共有61页\编于星期四\23点当前第39页\共有61页\编于星期四\23点钬激光功率设置，光纤直径365um及550um，激光纤维对准结石，自边缘开始碎石，并发的输尿管息肉用钬激光消融法处理，异物钳夹除，碎石后，全部患者常规放置双J管。当前第40页\共有61页\编于星期四\23点输尿管软镜目前，在结石的诊疗方面，输尿管软镜技术主要用于直径2cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1-2cm的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石。当前第41页\共有61页\编于星期四\23点此外，严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治疗的病人也可选择。亦适用于特殊疾患的结石：如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾疾患。近年来也逐渐用于治疗较大直径的结石。当前第42页\共有61页\编于星期四\23点输尿管软镜当前第43页\共有61页\编于星期四\23点当前第44页\共有61页\编于星期四\23点术后并发症出血感染结石残留输尿管损伤，长期部分可导致输尿管狭窄。当前第45页\共有61页\编于星期四\23点经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。

当前第46页\共有61页\编于星期四\23点适应症1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;2、开放式手术后残留和复发性结石;3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;5、输尿管上段梗阻较重或直径>1.0cm的大结石;6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。当前第47页\共有61页\编于星期四\23点经皮肾镜手术示意当前第48页\共有61页\编于星期四\23点并发症1、出血：是经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。感染。当前第49页\共有61页\编于星期四\23点（4）不同成份的尿路结石的特殊治疗当前第50页\共有61页\编于星期四\23点1、草酸钙结石原发性甲旁亢、手术探查原发性高钙尿症噻嗪类利尿剂，能增加远曲小管对钙的重吸收，并降低尿钙含量。枸橼酸钾与钙鳌合水溶性明显增加，故可降低尿钙浓度。当前第51页\共有61页\编于星期四\23点低枸橼酸尿草酸钙结石主要采用枸橼酸钾。肠源性高草酸尿主要补钙，以增加肠道内钙与草酸的结合。原发性高草酸尿维生素B6治疗有特效，或多饮水。当前第52页\共有61页\编于星期四\23点原因不明的含钙结石采用正磷酸盐（每日含磷2g）可获一定预防效果。如用药后腹泻严重，也可用双克+别嘌呤醇，预防结石复发。当前第53页\共有61页\编于星期四\23点2、磷酸钙结石：多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。当前第54页\共有61页\编于星期四\23点3、尿酸结石：（1）一般治疗：低嘌呤饮食和大量饮水。（2）别嘌呤醇：以降低血尿酸和尿尿酸。当前第55页\共有61页\编于星期四\23点（3）碱化尿液：首选枸橼酸钾，可采用5%磷酸氢钠或1/6m乳酸钠溶液静滴，可将尿PH值在7.0有利于尿酸结石溶解。当前第56页\共有61页\编于星期四\23点（4）局部灌注溶石治疗：药物1.0%---1.8%碳酸氢钠THAM溶液当前第57页\共有61页\编于星期四\23点4、胱氨酸结石（1）饮食起居限制蛋氨酸摄入。（2）大量饮水最简单和重要的方