阮长耿出血性与血栓性疾病研究进展

17阮长耿出血性与血栓性疾病研究进展当前第1页\共有52页\编于星期四\23点Hematology:thediagnosis,treatment,prevention,andinvestigationof

disordersofthehematopoietic,hemostaticandlymphaticsystemsanddisordersoftheinteractionofthebloodandbloodvesselwall.

血液学研究:从事造血和淋巴系统疾病以及血液与血管壁相互作用异常性疾病的诊断、治疗、预防研究血液转化医学当前第2页\共有52页\编于星期四\23点苏州大学唐仲英血液学研究中心当前第3页\共有52页\编于星期四\23点初期止血机制

TXA2

ADP纤维蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附

vWFECSE当前第4页\共有52页\编于星期四\23点什么是动脉粥样血栓形成?

Atherothrombosis:asystemic,inflammatorydisease.动脉粥样血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成斑块破裂11.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.心绞痛:稳定性不稳定性心肌梗塞外周动脉疾病:

间歇性跛行

静息痛

坏疽

坏死卒中和TIA当前第5页\共有52页\编于星期四\23点血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成当前第6页\共有52页\编于星期四\23点血液与血管壁相互作用TheplateletvWF-subendothelialAxis

ImmunoinhibitoryprobesusingGPIbMoAb(单抗)

AN51suggestthatGPIbontheplateletmembranceisthevWFreceptor.

(RuanC,TobelemG,CaenJP,etal:Brit.J.Haematal,1981)当前第7页\共有52页\编于星期四\23点血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）当前第8页\共有52页\编于星期四\23点SZ1GPIX中国科学1986,Blood1987SZ2GPIb(粘附)

中国科学1986,Blood1987SZ21GPIIIaThromb.Hemostas.1987

(聚集)中华内科杂志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

中华血液杂志1987SZ51GMP140(活化)

(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990当前第9页\共有52页\编于星期四\23点Abciximab(阿昔单抗)andAMI:

EPICAbciximabPlacebo%patients30daysP=0.06-83%4.56months

47.8%patients-91%p=0.002EP:Death+MI+urgentrevascularizationTheEPICInvestigators–amJCardiol1996;77:1045-51当前第10页\共有52页\编于星期四\23点从左到右分别为戴克戎院士，NIH临床研究中心主任Dr.JohnGallin，美国转化医学创始人Dr.BarryColler当前第11页\共有52页\编于星期四\23点“2011年中美临床和转化医学国际论坛”定于2011年6月24-26日在上海召开:6月24日特邀演讲

8:30-8:55NationalStrategyinDrugDevelopmentandRegulatoryScience:桑国卫教授,中国工程院8:55-9:20DevelopingRationalAntiplateletAgents:FromBedsidetoBenchandBack

BarryColler教授,

美国临床和转化科学学会创始人及首任主席,洛克菲勒大学临床与转化医学研究院院长,

洛克菲勒大学医学院血液和血管生物中心主任

当前第12页\共有52页\编于星期四\23点From:

To:changgengruanhotmail

Subject:VisitSuzhouinJune

Date:Wed,23Feb201110:19:19-0500

ProfessorRuan,

IhaveacceptedaninvitationtospeakattheBiotechnologymeetinginShanghaionJune24–26,2011andIwantedtoknowifitwouldbepossibleformetovisityouinSuzhousometimeduringmyvisit.

IhavewantedtovisitSuzhouforalongtimeandIlookforwardtohearingfromyou.

Barry

BarryS.Coller,MDDavidRockefellerProfessorofMedicineHead,AllenandFrancesAdlerLaboratoryofBloodandVascularBiologyRockefellerUniversity1230YorkAve,NewYork,NY10065

当前第13页\共有52页\编于星期四\23点SZ1GPIX中国科学1986,Blood1987SZ2GPIb(粘附)

中国科学1986,Blood1987SZ21GPIIIa(普莱单抗)Thromb.Hemostas.1987

(聚集)中华内科杂志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

中华血液杂志1987SZ51GMP140(活化)

(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990SZ-123(VWFA3)JThrombHaemost,2007SZ-125(粘附)

当前第14页\共有52页\编于星期四\23点“十一五”

863计划生物和医药技术领域重大项目

疫苗与抗体工程

抗体—临床研究项目(11项)1.肿瘤抗体药物2.心血管疾病抗体药物

抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗体 (2006AA02A247)3.自身免疫病抗体药物抗自身免疫病拮抗剂

当前第15页\共有52页\编于星期四\23点苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所普莱单抗药效学实验结果小结(观察给药前后1小时内CFRs发生次数的变化。)当前第16页\共有52页\编于星期四\23点Folts模型当前第17页\共有52页\编于星期四\23点

0.03.06.00.02.5

0.03.06.00.02.5813-F(ab)2

Reopro****0.01<P<0.05*当前第18页\共有52页\编于星期四\23点肾上腺素胶原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2GPIIb-IIIa受体GPIIb-IIIa拮抗剂第一、第二代抗血小板药物的作用机制噻氯吡啶氯吡格雷阿司匹林当前第19页\共有52页\编于星期四\23点抗血小板药物药物作用环节第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用

TiclopidineADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb-IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI（胶原）受体抑制剂动物实验

AjvW2,6B4,SZ-2“vWF-GPIb”抑制剂动物实验SZ-123SZ-125“vWF-胶原”抑制剂动物实验当前第20页\共有52页\编于星期四\23点暴露出的内皮下胶原血小板GPIb-IX-V21GPVI-FcA1A3GPIb-IX/VWF/collagen轴VWF当前第21页\共有52页\编于星期四\23点抗血小板粘附药物的优点在动脉内高剪切力条件下，血小板有效粘附和血栓形成必需依赖胶原-vWF-GPIb轴，对此途径的抑制可更为特异地防止动脉内的血栓形成，而对静脉系统的影响小，出血副作用轻。血小板粘附后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原-GPVI轴，对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化，进而抑制血栓形成。在较早阶段抑制了血小板与病变部位的粘附及血小板活化，可明显减少血小板释放CD40,PDGF等细胞因子，能显著减轻血管炎性反应和细胞增殖，有助于延缓动脉内膜病变，减少再梗死的发生。当前第22页\共有52页\编于星期四\23点Thephase-contrastmicroscopicimagesofplateletadhesionafter5minofperfusion.Theconcentrationofantibodieswas10µg/ml.Quantificationofsurfacecoveredbyadherentplateletstohumanplacentacollagen(B)andtocalfskincollagen(C)underdifferentconcentrationsofmAbs.当前第23页\共有52页\编于星期四\23点collagenThecollagen-vWF-GPIbaxisisaninterestingtargetforthedevelomentofnewantithromboticagentswithlittleeffectonbleedingtimeA1A3vWFVCL,6B4SZ-119,AJvW2Saratin,Calin82D6A3SZ-123,SZ-125SZ-2,AN51Venvoms当前第24页\共有52页\编于星期四\23点血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分,而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。抗血小板治疗以减少

动脉粥样血栓形成事件(JThrombHaemost2005,3:1577-89)当前第25页\共有52页\编于星期四\23点静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症定义：由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病。

静脉血栓栓塞症（VTE）形式表现，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。当前第26页\共有52页\编于星期四\23点DVTandPE=auniquethromboticprocessVTE同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

当前第27页\共有52页\编于星期四\23点

VTE的危险因素——遗传性1）抗凝血酶III缺乏7）凝血酶原20210A基因突变2）先天性异常纤维蛋白原血症8）XII因子缺乏3）蛋白C缺乏9）纤溶酶原缺乏4）蛋白S缺乏10）纤溶酶原不良血症5）V因子Leiden突变11）纤溶酶原激活物抑制（活性蛋白C抵抗）12）抗心脂抗体综合征6）高同型半胱氨酸血症当前第28页\共有52页\编于星期四\23点

VTE的危险因素——继发性创伤/骨折外科手术后脑卒中肾病综合征中心静脉插管吸烟妊娠/产褥期急性心肌梗死恶性肿瘤肥胖长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症高龄当前第29页\共有52页\编于星期四\23点恶性肿瘤与静脉血栓栓塞VTE包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）。是肿瘤病人的常见并发症与重要死因。癌瘤病人VTE发生率高至~25%。肿瘤病人比非肿瘤患者发生VTE的风险高4-7倍。VTE可能是肿瘤病人的首发表现。VTE风险与恶性肿瘤的程度与侵袭有关。合并VTE的癌瘤病人死亡率升高（第二死因）。当前第30页\共有52页\编于星期四\23点肿瘤相关性血栓的预测指标当前第31页\共有52页\编于星期四\23点抗凝药物治疗未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）：针剂

临床试验证实UFH与LMWH的预防应用可减少VTE风险并改善临床状况。达肝素钠（即法安明）最早应用。指南推荐高风险患者须应用肝素预防，尤其是拟行手术的患者，住院患者也是DVT的高风险人群，而手术患者出院后仍需预防4周以上。HeparinInducedThrombocytopenia(HIT)

当前第32页\共有52页\编于星期四\23点当前第33页\共有52页\编于星期四\23点Res.GroupofThrombosisandHaemostasis,

ChineseSocietyofHematology

(HemostasisScientificAdvisoryCommittee)

Workingon:ITPHemophiliaVWD,TTPDIC

Atherothrombosis

VTE当前第34页\共有52页\编于星期四\23点血浆中血管性血友病因子（vonWillebrandFactor,VWF）是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚集，并作为凝血因子VIII载体。VWF数量/质量↓调节异常出血性疾病

(VWD)血栓形成倾向

(TTP)释放异常江苏省血液研究所确诊的34例TTP患者中，29例为获得性TTP，6例为遗传性TTP（其中1例为男性，5例为首次妊娠女性)当前第35页\共有52页\编于星期四\23点VWF介导血小板黏附于损伤的血管壁.VWF是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII.VWF结构和功能结合区当前第36页\共有52页\编于星期四\23点血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%),病例2

2型,VWF质异常(25%)

3型,VWF完全缺乏(5%),病例1

◆2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附能力下降

◆2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的 结合能力增强 ◆2M型,血浆中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血浆中VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力 明显下降当前第37页\共有52页\编于星期四\23点3型VWD病例介绍先征者12岁，男性反复鼻出血、外伤后脑出血APTT89.4s（正常值：20-40‘’）血小板聚集试验

ADP（2um)81.5%(Max)Risto(1.25mg/L)14.9%(Max)VWF:Ag:5%,VWF:Rco:1%父母非近亲婚配基因诊断（继续）当前第38页\共有52页\编于星期四\23点先征者母亲第二次怀孕3月出现宫内死胎，原因不详；本次再孕5月，要求产前诊断脐带血：APTT86.4’’(正常值:83-250’’,19-23weeks)*FVIII:C:43%(正常值:18-50%,19-23weeks)* VWF:Ag:42%VWF:Rco:16%微卫星分析证实：脐血未被母亲血或组织沾染3型VWD病例介绍当前第39页\共有52页\编于星期四\23点1型VWD右下肢肿胀一天。长跑后右下肢肿胀，疼痛。PE:轻度贫血貌，右下肢肿胀，局部皮温正常，压痛明显。有鼻衄，月经量增多史。血常规：Hb82g/LWBC6.8X1O9，PLT96X109CT：右下肢软组织肿胀。BT>20分钟，APTT44.7，PT11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3(2.5)48.351.653.9vWF:Ag21.7%,血浆中存在各种分子量的多聚物。当前第40页\共有52页\编于星期四\23点2型血管性血友病2型VWD是指VWF质的异常，占总病例的20%～30%根据遗传特点、临床表现、VWF多聚体结构及分子病理机制的不同，2型VWD又分为2A、2B、2M和2N四种亚型当前第41页\共有52页\编于星期四\23点D1 D2D’D3A1A2A3D4B1-C1C2CK血管性血友病2型突变图谱Type2BGPIb结合增强酶解异常Type2A多聚化异常转运异常Type2MGPIb结合减弱胶原结合减少Type2NFVIII结合减弱U.of当前第42页\共有52页\编于星期四\23点U.ofSheffield(IanPeake)—SpectrumofVWFgenemutationsandMutationsIdentifiedinOurCenter*Arg1374His+Ala1500Glu§Arg1593Trp

#Arg1308Cys

◆Met800Val▼Gly785Glu*§+#◆▼§#▼当前第43页\共有52页\编于星期四\23点2A型和2M型VWD:特征24特征2A型(n=47)2M型(n=62)P值男/女25/2226/36–年龄(范围)47(13-87)49(19-96)–BS(均数±SD)10±67±50.007FVIII:C(U/dL,均数±SD)54±2446±180.07VWF:Ag(U/dL,均数±SD)44±2027±14<0.001VWF:RCo(U/dL,均数±SD)10±88±40.19Castamanetal,摘要543(ASH2010)当前第44页\共有52页\编于星期四\23点VWD实验室检查1出血筛选检查

1.1全血细胞计数

1.2APTT/PT1.3血浆纤维蛋白原测定

2VWD诊断实验

2.1血浆VWF抗原测定（VWF:Ag）

2.2血浆VWF瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）

2.3血浆因子VIII凝血活性（FVIII:C）3VWD分型诊断实验

3.1血浆VWF多聚体分析

3.2瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）

3.3血浆VWF胶原结合试验（VWF:CB）

3.4血浆VWF因子VIII结合活性（VWF:FVIIIB）当前第45页\共有52页\编于星期四\23点VWD治疗VWD治疗原则是：

刺激血管内皮细胞释放VWF的药物；替代治疗使用血源性或重组VWF制剂；其他止血药物和促进伤口愈合药物。1，1-去氨基-8-右旋-精氨酸血管加压素（DDAVP）2，选用血源性含VWF制剂或重组VWF制剂，如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆。3，抗纤溶药物6-氨基己酸和氨甲环酸（tranexamicacid），局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶当前第46页\共有52页\编于星期四\23点当前第47页\共有52页\编于星期四\23点VWF裂解蛋白酶

(VWF-CP,ADAMTS13)CUBSMPCysDSpacer12345678CUBMetalloproteaseDisintegrinThrombospondin1A

Disintegrin-likeAndMetalloproteasewithThromboSpondin-1repeats在ADAMTS家族中该酶排于第13位当前第48页\共有