医院关于全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）实施方案及资料汇编

市人民医院关于开展“全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）”实施方案及资料汇编目录：1、全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）实施方案（医院医疗保健质量管理和持续改进总体方案）2、全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年基本内容）4、全面提升医疗质量行动计划解读5、医疗质量安全核心制度—要点释义6、各省行动效果监测指标体系7、2023-2025年医疗质量考核月度计划全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）实施方案（医院医疗保健质量管理和持续改进总体方案）为贯彻落实《医疗质量管理办法》和《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》精神，建立完善的质量与安全管理体系，加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，以医院等级复评审及妇幼保健机构绩效考核工作为抓手，在原《质量与安全管理持续改进方案》的基础上，增加了职能科室对业务部的考核和权重分配，并对部分指标进行了调整，形成本方案。PAGEPAGE1附：医疗保健质量管理和持续改进总体方案（2023-2025年）一、医院宗旨、质量方针、质量目标医院宗旨：母亲安全，儿童优先质量目标：实施全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗保健质量管理工作标准化、规范化，不断提高工作质量及效率，确保医院安全、有序、高效运行。二、质量与安全管理体系1按计划进行督导、改进。2、加强质量与安全管理组织活动的运行及监管。各质量与安全3科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作运行、指标监测、定期自查和质量改进工作。各业务部质量与安全管理组：完善本部门的工作制度、诊职能部门：及时修订工作制度、流程、考核标准、完善对三、医疗保健质量监控实施1、监控范围关键环节。包括危急重症患者管理、高危孕产妇管理、高/监控重点时段。包括周六、日、节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时等。2、监控层级3、监控方式与方法各业务主管部门对确定的监测指标，定期监测、分析，提现场查检包括科室系统自查、业务部重点查检、主管职能出指导意见；院质量与安全考核工作组组成部门每月对业务部/科室质量进行监管查检，包括关键环节、重点部门和重点时段。4、时间安排考核周期：按自然月进行，现场查检考核由考核承担科室按月不定时进行。3报至质量管理科及分管院领导；质量管理科于次月15日前汇总考核结果，经分管院领导审批后报绩效管理科，并向全院公示。5、结果运用考核结果均报送绩效管理科，兑现至科室薪酬分配，并由根据缺陷项的涉及范围和严重程度，列为全院或科室整改重点，并作为培训计划制订依据。取得的成效作为医院及科室质量与安全持续改进的成果。质量考核结果纳入科室年度目标责任制考核评价。6、考核权重分配2023-2025年质量与安全管理职能科室监管考核权重分配科室职能科室考核（50%）业务部考核（50%）总计质量管理科医务科医院感染科药学部门诊部护理部合计产科535201051015100100100妇科5551010515100100100外科53520105520100100100………………科室54510105520100100100科室540201010510100100100科室5401010151010100100100科室5353051510100100100科室54520510105100100100科室530155151020100100100科室53030101015100100100科室545305555100100100科室10107010100100100科室5351010102010100100100科室53525101555100100100科室53515101520100100100科室5352015205100100100科室53051015305100100100科室515552050100100100科室25252010155100/100科室525302020100100100科室5353030100100100科室525303010100100100科室530552530100100100科室525553035100100100科室52553035100100100科室53525105515100100100科室55010105515100100100科室5352040100100100科室5153010201551001001002023-2025年业务部质量考核权重分配业务部职能科室考核质量管理科医务科保健科医院感染科门诊部护理部合计科室103520151010100科室103520151010100科室103520151010100科室1040152015100科室10402525100科室10352015155100四、监控项目（一）辖区业务质量管理1、质量管理2、监测指标序号监控指标监控方法监控频率控制目标1辖区孕产妇死亡率统计半年＜8.2/10万2辖区孕产妇系统管理率统计半年≥90%3辖区婚检率统计半年≥85%4孕前优生健康检查覆盖率统计半年100%5孕产妇艾梅乙孕早期检测率统计半年≥92%6HIV感染孕产妇用药率统计半年监测7HIV暴露儿童用药率统计半年监测8梅毒感染孕产妇治疗率统计半年监测9梅毒感染孕产妇所生新生儿预防治疗率统计半年监测10辖区0-6岁儿童管理率统计半年≥90%11婴儿死亡率统计半年<3.3‰125岁以下儿童死亡率统计半年<4‰13适龄妇女两癌筛查率统计半年≥83%14“两癌”业务人员培训覆盖率统计半年≥90%15宫颈癌早诊率统计半年≥90%16乳腺癌早诊率统计半年≥60%17辖区业务指导卫技人员参与率统计半年≥100%18辖区保健人员培训覆盖率统计半年≥100%（二）合理用药管理1、合理使用抗菌药物(2012《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知（国卫医函〔2021〕73号）》等相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按照分级管理合理使用。（1）抗菌药物实行分级管理。由医务科、药学部对具备执业医师及临床药师会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方（医嘱）。2贮存方法符合率10方1次对“特殊管理药品”进行检查。3、糖皮质激素类药物应严格按照《糖皮质激素类药物临床应用方案，需相应学科主治医师以上资格的医师决定。4、合理使用抗肿瘤药物（试行（20215、严格管理终止妊娠药品、促排卵药品药学部与使用科室备用的终止妊娠药品、促排卵药品要专柜存36、加强高危药品、易混淆药品、化疗药物管理、化疗药物等特100%。7、各科室急救药品管理符合规范。统一储存位置、逐班交接、8、依法加强药品采购及入库后存储管理，定期对药库、调剂室9、加强合理用药监管。由药师为患者提供用药咨询，药事管理与药物治疗学委员会定期对药物临床应用和规范执行情况开展监督检10/不良反应/事件应及时处理，及时上报，药学部定期分析反馈。发生11、监控指标序号监控指标监控方法监控频率控制目标1门急诊抗菌药物处方比例数据平台1次/月＜20%并逐步降低2住院患者抗菌药物使用率数据平台1次/月＜60%并逐步降低3抗菌药物使用强度数据平台1次/月＜40DDDs/每百人天，并逐步降低4数据平台1次/月≥50%5接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物送检率数据平台1次/月≥70%6接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物送检率数据平台1次/月≥90%7I类切口手术预防用抗菌药物使用率数据平台1次/月≤30%8门诊患者注射剂处方占比数据平台1次/月逐步降低9门诊患者基药处方占比数据平台1次/月逐步提高10出院患者基本药物使用率数据平台1次/月逐步提高11基本药物采购品种数占比人工统计1次/半年逐步提高PAGEPAGE1012国家基本药物配备使用金额比例数据平台1次/月≥30%13药品不良反应上报数量统计1次/月＞30例/月14处方合格率统计1次/月＞99%15药占比数据平台1次/月逐步降低（三）输血管理1、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和9024100100100%完成输血前检查。2、血液制品使用符合相关规定。医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师或科主任同意，并履行书面知情同意手续。3、监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1输血申请单书写合格率查看登记1次/月100%2输血前检测率查看病历1次/月100%3输血/血液制品治疗知情同意书签署率查看病历1次/月100%4输血治疗病程记录合格率查看病历1次/月100%5大量用血报批审核率查看登记1次/月100%6血液出入库记录完整率查看登记1次/月100%7受血者标本血型复查率查看输血记录1次/月100%8输血不良反应上报率查看病历1次/季100%9输血相容性检测报告内容完整率查看记录1次/月100%10输血相容性检测室间质评项目参加率查看记录1次/年逐步提高（四）围手术期管理与手术分级管理1、手术分级：按照《手术分级管理制度》对医师进行规范分级授权，同时定期对医师的手术能力进行考核再授权。2、围手术期管理标准要求和措施。严格执行《围手术期管理制度》，做好术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、3024（五）各类手术与介入操作管理1、手术及介入操作管理2、手术及操作监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1非计划再手术例数查看病历1次/月监测2非计划再手术上报率及讨论执行率查看资料1次/月100%3手术核查、手术风险评估执行率查看病历1次/月100%4手术医师分级授权执行率查看病历1次/月100%5手术知情同意书签署合格率查看病历1次/月100%6手术记录和病程记录合格率查看病历1次/月100%7肿瘤手术切除组织送检率查看病历1次/月100%8术后/产后出血发生率病案首页1次/月09术后并发症发生率病案首页1次/月010术后血栓发生率病案首页1次/月011术后感染发生率病案首页1次/月012一类手术切口感染例数平台提取1次/月降低13剖宫产率平台提取1次/月降低14非医学指征剖宫产率平台提取1次/月＜10%15阴道分娩中转剖宫产率查看记录1次/月＜5%16会阴切开率平台提取1次/月降低17自然分娩产科并发症发生率平台提取1次/月逐渐下降18新生儿窒息发生率平台提取1次/月逐渐下降19新生儿产伤发生率平台提取1次/月逐渐下降20四级手术占比病案首页1次/月逐步提高21微创手术占比病案首页1次/月逐步提高（六）麻醉与镇痛管理麻醉质量监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1各类麻醉总例数系统提取1次/月监测2麻醉医师实施心肺复苏治疗例数、成功例数查看登记1次/季监测3麻醉复苏管理例数查看登记1次/季监测4麻醉非预期事件例数查看登记1次/季监测5麻醉分级（ASA病情分级）管理例数系统提取1次/月监测6各种神经阻滞成功率查看登记1次/月≥90％7硬膜外阻滞成功率查看登记1次/月≥95%8严重麻醉并发症发生率查看登记1次/季≤0.04%9术后死亡例数查看登记1次/季监测10术前访视、术后随访率查看登记1次/月100％11椎管内麻醉后头痛发生率查看登记1次/月＜10％12麻醉记录单书写合格率查看病历1次/月＞98％13技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率现场查看1次/月100％14硬膜穿破发生率查看登记1次/月＜0.6％15抢救设备完好率现场查看1次/月100％16消毒灭菌合格率查看登记1次/月100％17麻醉机性能完好率现场查看1次/月100％18疼痛治疗总例数查看登记1次/月监测19疼痛治疗常见并发症发查看登记1次/月监测生例数20疼痛强度量化评估率查看登记1次/月100%21疼痛疗效评估率查看登记1次/月100%22无痛分娩占比数据平台提取1次/月逐渐提高23无痛操作（人流、取卵） 1次/月逐渐提高24患者各类知情同意书告知签署率查看病历1次/周100％（七）医院感染管理1、重点部门和重点环节医院感染管理。我院重点部门主要包括、2、目标性监测（每季度至少一次）手术部位感染的监测新生儿病房医院感染监测细菌耐药性监测重症监护病房医院感染监测（WST31-20934、监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1医院感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低2呼吸机相关肺炎发病率感控平台提取1次/季度逐步降低3留置导尿管相关泌尿系感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低4血管导管相关血流感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低5手术部位感染发病率数据平台提取1次/季度逐步降低6Ⅰ类切口感染率数据平台提取1次/月逐步降低（八）病历管理1、加强《病历管理制度》、三级病历质量监控体系的落实。病历质控范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。规范》（急医务科每月组织专业人员对终末病历和运行病历按照病历2、监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1病历书写时效性指标查看病历1次/月100%2重大检查记录符合率查看病历1次/月100%3诊疗行为记录符合率查看病历1次/月100%4出院病历3日归档率查看登记1次/月逐步提高5出院病历归档完整率查看登记1次/月逐步提高6病案首页填报完整率查看登记1次/月7主要诊断及编码填写正确率查看登记1次/月逐步提高8主要手术、操作及编码填写查看登记1次/月逐步提高正确率9知情同意书规范签署率查看病历1次/月逐步提高10甲级病历率查看登记1次/月≥90%（九）急诊与ICU管理1、急诊完善科室配置：科主任具有高级职称任职资格，护士长具570%，固定急诊医师、护理人75%，急诊科医师执业范围包含儿科、妇产科等多个临床专业。做好急诊抢救工作、绿色通道、急诊留观患者管理、急诊24h内完成普通会诊。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。急会诊应在10分钟内到达。急诊科监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1急诊抢救室患者死亡率查看登记1次/季02急诊手术患者死亡率查看病历1次/季03ROSC成功率查看登记1次/季100%4非计划重返抢救室率查看登记1次/季05分诊准确率查看登记1次/月≥90%6留观时间＞72h患者比例查看登记1次/月＜10%7抢救室滞留时间查看登记1次/月监测改进8急症会诊到达时间查看登记定期抽查10分钟内2、孕产妇重症监护病房保持适宜的床位使用率。对入住重症监护病房的病人实行病情“危重程度评估”（APAXHEII评分）ICU90%，NICU60%患者转入符合标准。医护人员必须经过相关专业及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。对各类技术操作严格执行授权管理。医护人员资质符合三级甲等医院规范要求。医务科、护理部、医院感染科定期对监护病房进行质量和指标考核，对存在的问题及时分析、整改，按规定给予相应处罚。重症监护病房监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1抗菌药物临床应用相关指标查看登记1次/月2非预期的24/48小时重返重症医学科率查看登记1次/季03（ＶＡＰ）的发生率查看登记1次/季04中心静脉导管相关性血行性感染率查看登记1次/季05导尿管相关的泌尿系感染率查看登记1次/季06ICU患者标化病死指数查看登记1次/季07重症患者压疮发生率查看登记1次/季08各类导管管路滑脱与再插率查看登记1次/季09人工气道脱出例数查看登记1次/季010转入转出患者与标准的符合率查看登记1次/季≥90%新生儿重症监护病房监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1抗菌药物临床应用相关指标查看登记1次/月224/48查看登记1次/季03呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率查看登记1次/季04中心静脉导管相关性血行性感染率查看登记1次/季05导尿管相关的泌尿系感染率查看登记1次/季06ICU患者标化病死指数查看登记1次/季07重症患者压疮发生率查看登记1次/季08各类导管管路滑脱与再插率查看登记1次/季09人工气道脱出例数查看登记1次/季010转入转出患者与标准的符合率查看登记1次/季≥60%11死亡率查看登记1次/季＜2%12严重并发症发生率查看登记1次/季＜10%13早产儿视网膜病发生率查看登记1次/季＜5%（十）高危孕产妇管理和高危儿管理1、组织保障。成立医院危重孕产妇和新生儿救治工作领导小组和危重孕产妇救治专家组、危重儿童救治专家组。2、管理程序实行首诊负责制。首诊医生接诊危重孕产妇和高危儿时，建立专案管理并及时诊治，对发现的高危孕妇/新生儿要专案管理，规范开展高危筛查、登记、干预、转诊、追踪随访等工作。建立绿色通道。危重孕产妇与高危儿在就诊、各项检查、治疗及转诊方面优先进行，先诊疗后付费。高危筛查、识别。接诊医生按《高危孕产妇评分标准》、《高危儿童筛查、转诊和管理工作常规》对高危孕产妇和高危儿童进行筛查，识别并专案管理。危重孕产妇/随访与管理（复筛《高危新生儿管理登记本》作好登记，进行个案管理，并做好高危孕产妇/高危儿报告、转诊、随访追踪和记录其转归。3、监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1医护人员管理制度、技术规范、工作流程知晓率查看登记1次/月≥90%2孕早期检查及建册率查看登记1次/季逐步提高3≥5次产前检查率查看登记1次/季逐步提高4产后42天健康检查率查看登记1次/季逐步提高5系统管理率查看登记1次/季逐步提高6高危孕产妇管理率查看登记1次/季≥95%7高危儿管理率查看登记1次/季≥95%8高危妊娠随访率查看登记1次/季逐步提高（十一）临床路径管理PAGEPAGE20人均住院费用。（十二）单病种质量控制（十三）优质护理服务由护理部组织实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，落实岗位责任制，明确优质护理内涵及工作流程，提供全面、全程、100%，优质100（十四）不良事件管理1、质量管理科作为我院不良事件的主管部门，负责对全院不良事件进行收集整理分析，提出医疗质量与医疗安全持续性改进建议，2、不良事件实行免责、有奖报告。发生不良事件后，主动上报的，不追究其相应责任，并给予每例20元奖励；对于瞒报、漏报、谎报人员，根据《不良事件管理制度》给予相关处罚并追究其责任。310100%。4积极查找机制和流程上存在的缺陷和不足，采取针对性措施落实整PDCA（十五）服务对象、员工满意度管理/月。员工满意度调查主要包括：工作内容、薪酬福利、职业发展和总体满意度等内容。员工满意度调查通过问卷方式调查，1次/季度。满意度调查结果应定期反馈到相关科室，对存在的问题和不足及时研究整改，不断提高患者及职工满意度。三、实施步骤(一)宣传发动阶段(年月)。印发“全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）”活动实施方案，进行部署安排；各行政职能科室结合各自实际，制定具体工作方案，细化工作措施，明确责任要求。(二)组织实施阶段(年月)。各职能科室要认真抓好具体措施的落实，并适时组织对活动开展情况进行督导调度，及时研究解决工作中存在的问题和不足，确保满意度提升工作取得实效。(三)总结提升阶段(年月)。各职能科室对活动开展情况和存在问题进行分析总结，不断完善工作方式方法，挖掘好经验、好做法和好典型，探索建立提升群众满意度长效机制，持续提升群众对卫生健康工作的满意度。四、工作要求(一)加强领导，明确责任。群众满意度是医疗卫生服务的最终标准，也是各级对卫生健康工作的重要考核内容，各职能科室务必高度重视，切实提高政治站位，把全面提升医疗质量作为当前工作重点，严格执行各项工作内容，明确主要领导负责制和各岗位职责，层层落实责任制。按照分工要求，各牵头科室要负起主要责任，详细制定工作推进方案，各相关科室要积极配合、细致落实，各分管领导要加强组织、经常跟进，确保实现群众满意度大幅提升。(二)革除弊病，巩固提高。要认真查摆自身存在的问题，建立台账，盘点销号，逐项排除影响满意度提升的因素。要找准差距、周密安排、科学统筹、创新方法，对已经整改并取得切实成效的措施予以固化，对措施不力效果不明显的及时改进。要树立典型，通过示范建设、召开现场推进会等形式，推广好经验、好做法，更好地为广大人民群众服务。(三)加强考核，兑现奖惩。对在此项工作中不配合、相互推诿的科室，将责成人力资源部、纪检监察室进行约谈。六、参考依据1卫办妇幼发[2015]54）2、《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》（国卫办妇幼发[2015]59号）3、《三级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）4、《医疗质量管理办法》国家卫计委令10号5、《医疗技术临床应用管理办法》国家卫生健康委令1号。6、国务院《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）7、《国家卫生健康委办公厅关于印发妇幼保健机构绩效考核办法的通知》（国卫办妇幼发〔2020〕7号）8、《三级医院评审标准》（2020年版）9、《妇幼保健机构绩效考核操作手册》（国家卫生健康委妇幼司）全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，坚持继承与发展的原则，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本行动计划。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全国二级以上医疗机构。三、组织管理国家卫生健康委、国家中医药局负责全国行动计划的制定和组织实施，指导省级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）、国家级质控中心、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。省级卫生健康行政部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。省级以上各专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。7.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。8.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。17.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

22.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。（三）织密质量管理网络，完善工作机制23.健全质控体系和工作机制。卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，中医药主管部门要加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。地（市）级以上卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。24.加强质量安全信息公开。省级以上卫生健康行政部门建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。25.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

26.强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。27.充分发挥考核评估指挥棒作用。卫生健康行政部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。28.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月—6月）国家卫生健康委联合国家中医药局制定印发行动计划，拟定对各省份行动效果监测指标体系，召开工作会议做出具体工作安排。各省级卫生健康行政部门制定具体工作方案报国家卫生健康委和国家中医药局备案，部署本辖区行动相关工作。（二）实施阶段（2023年6月—2025年9月）各级卫生健康行政部门按年度进行行动工作部署和工作总结。各地按照本计划分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各地总结的基础上，国家卫生健康委和国家中医药局对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。六、工作要求（一）加强组织领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。各地卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化科学管理。各级卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导。各级卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。省级以上卫生健康行政部门要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。（五）建立长效机制。各省级卫生健康行政部门要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》政策解读一、制定背景医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。持续改进医疗质量、保障医疗安全，是落实党中央、国务院战略部署，推进健康中国建设的基础性、核心性工作。为此，国家卫生健康委和国家中医药局开展了医院管理年、医疗质量万里行、“三好一满意”、改善医疗服务行动以及“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”等深入民心、效果显著的活动，对保障医疗质量安全、维护人民群众健康权益发挥了重要作用。近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。同时，我们在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要求还没有完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法的理解和实施还需要加强。这就需要我们在既往工作基础上，按照继承与发展的原则，坚持系统观念和守正创新，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本行动计划。二、主要内容本次行动以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，全面加强医疗质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和均衡布局。从基础质量安全管理、关键环节和行为管理、质量安全管理体系建设等维度提出了28项具体措施和5个专项行动。主要内容包括3大方面：一是加强基础质量安全管理，夯实结构质量。围绕医疗质量安全管理组织体系、制度体系、工作机制以及医务人员、药品器械、医疗技术等核心要素指导二级以上医疗机构进行完善落实，并着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理。二是强化关键环节和行为管理，提高过程质量。围绕日常诊疗行为、患者评估、三级查房、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理、护理服务等10个方面进行部署，指导医疗机构提升全诊疗流程的质量安全。三是织密质量管理网络，完善工作机制。要求卫生健康行政部门进一步健全质控体系和工作机制、加强质量安全信息公开、探索建立“以质为先”的绩效管理机制，并在工作中强化目标导向、充分发挥考核评估的指挥棒作用，督促指导医疗机构落实相关工作要求。同时，行动设立了手术质量安全提升行动、“破壁”行动、病历内涵质量提升行动、患者安全专项行动、“织网”行动5个专项行动，就手术质量安全管理、建立“以疾病为链条”的诊疗模式、病历内涵质量、患者安全管理、质控组织体系建设等5个方面的工作提出了具体要求和目标，也是本次行动的核心任务。三、工作要求各地和各二级以上医疗机构要充分认识行动的意义和必要性，进一步提高政治站位，从完善制度要求、健全质控组织、优化工作机制、强化结果应用等各个方面发力，本着对人民健康高度负责的态度落实有关工作要求。卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，按年度进行行动工作部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，每年进行工作总结，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。同时，发掘先进做法和经验，遴选年度典型案例，在工作中加强宣传推广，并从制度和机制层面总结经验，将好的做法、好的措施以制度的形式固定下来，为医疗卫生行业的高质量发展奠定更为坚实的基础。附件各省行动效果监测指标体系序号评估维度评估指标指标导向1工作落实年度工作方案制定情况/2年度工作总结情况/3年度质量安全信息公开情况/4质控中心建设情况/5质控中心工作考核情况/6中西医结合工作开展情况/7质量安全目标改进情况年度国家医疗质量安全改进目标改进情况/8年度质控工作改进目标改进情况/9急诊和日间医疗质量平均急救响应时间逐步降低10心脏骤停复苏成功率逐步升高11急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率逐步升高12急性脑梗死再灌注治疗率逐步升高13开展日间医疗服务的医院占比逐步升高14日间手术占择期手术的比例逐步升高15医疗行为质量肿瘤治疗前临床TNM分期评估率逐步升高16营养风险筛查率逐步升高17疼痛评估规范率逐步升高18门诊和住院处方审核率逐步升高19门诊和住院处方审核合格率逐步升高20住院患者静脉输液规范使用率逐步升高21危急值报告及时率和危急值处置及时率逐步升高22早期康复介入率逐步升高23室间质评项目合格率逐步升高24四级手术患者随访率逐步升高25恶性肿瘤患者随访率逐步升高26每百出院人次主动报告不良事件例次逐步升高27中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者比例逐步升高28结果质量医院CMI值逐步升高29ICU患者病死率逐步降低30手术并发症发生率逐步降低31非计划重返手术室再手术率逐步降低32围术期死亡率逐步降低33恶性肿瘤患者生存时间逐步升高34血管内导管相关血流感染发生率逐步降低35患者院内压力性损伤发生率逐步降低36病历质量门诊病历电子化比例逐步升高37门诊结构化病历使用比例逐步升高38病案首页主要诊断编码正确率逐步升高39病历记录及时性逐步升高40全国百佳病案入选情况/《医疗质量安全核心制度要点》解读

一、什么是医疗质量安全核心制度?医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。

医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为

18项医疗质量安全核心制度(以下简称核心制度)。

二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些?18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。三、如何落实和执行《要点》?《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》，制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据《要点》和本机构实际，制定完善本机构核心制度和相关配套文件，细化工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护人民群众健康权益。

一、首诊负责制度(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。(二)基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。[释义]

1.首诊负责制度的核心理念是什么?

答:医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。2.何谓首诊责任主体?

答:是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。3.何谓诊疗活动的连续性?

答:医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点。(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。(2)对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。4.如何界定首位接诊医师?

答:(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室(专科)不符的情况。(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。(3)复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。5.

何谓门、急诊一次就诊过程结束?答:就诊过程结束的标志有4种情形。(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案。(2)因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。6.何谓诊疗过程中的不同阶段?

答:患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。7.首诊医师如何保障医疗行为可追溯?答:首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。8.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何做到首诊负责?

答:如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估，患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任?答:如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

二、三级查房制度(一)定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

[释义]

1.何谓查房?

答:查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

2.何谓患者评估?

答:由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。

3.医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?

答:医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。

4.何人可为患者提供评估服务?

答:由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。

患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。

5.如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动?

答:医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。

6.如何确立患者评估的时间框架?

答:患者评估的时间框架取决于许多因素，包括医疗机构为患者提供的服务类型、治疗的复杂程度、持续时间及治疗过程中的病情动态变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框架。参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。至少包括但不限于以下内容。(1)

在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录。

(2)初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。

(3)根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家休养、留观、收入住院、转院。(4)在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。(5)对急、危重症的评估。患者应及时完成是否应进入重症医学科诊疗。

(6)诊疗过程中应及时对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应，适时调整医疗、护理方案，或根据评估结果确定出院或转院。

(7)住院时间一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每月或及时进行一次再评估。

(8)患者评估结果应记录在住院病历中。

7.如何理解三级查房?

答:三级查房，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。医疗机构应当根据本机构医师队伍和管理体制建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师(副主任医师)

-主治医师-住院医师。

8.为什么要实行科主任领导下的三级查房?

答:《医疗质量管理办法》规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，

所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队(

或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等)，指定医疗团队的负责人(含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等)，中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者为确保医疗质量与的诊疗活动承担责任安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据本机构的功能任务、专业设置、医疗资源分布以及科研教学需求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应采用本机构官方文件形式予以公布，医疗管理部门应履行监管责任。

9.科室人力资源不足，如何实施三级查房?

答:医疗机构应当根据本机构医疗服务能力提供的实际情况，结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，积极配置相关科室必需的人力资源。对不能满足每一