神经外科麻醉实用版课件

全麻的概念

全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。麻醉前准备

麻醉前先建立静脉通道，备好麻醉药物，相应检测仪的连接，做出麻醉前生命体征的评估。全麻过程全麻主要分为三个过程：麻醉诱导麻醉维持麻醉恢复麻醉诱导镇静催眠药：依托咪酯镇痛药：舒芬太尼肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联4、术中或术前脑室穿刺部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联脑代谢升高，脑血流也升高。在赫尔辛基大学中心医院，上述方法常联合使用，但对于所有的高颅内压择期手术以及所有的急诊手术，均采用TIVA。肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵4、术中或术前脑室穿刺对一些神经系统疾病，可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚线，使机体丧失自我保护。脑代谢升高，脑血流也升高。（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜与非麻醉病人相比较，0.（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。麻醉维持静脉：丙泊酚镇静瑞芬太尼镇痛吸入：七氟烷为了避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡，其关键技术是在保证脑灌注的前提下，降低脑血流、脑代谢和颅内压，因此脑松弛（SlackBrain）是麻醉医生力求实现的目标，更是手术医生手术成功的保障，良好的脑松弛需要神经外科医生和麻醉科医生共同合作来完成。3、打开脑池释放脑脊液与非麻醉病人相比较，0.吸入麻醉可以损伤CBF-CPP的自主调节，并呈剂量相关，剂量越大，损伤作用越强。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡，其关键技术是在保证脑灌注的前提下，降低脑血流、脑代谢和颅内压，因此脑松弛（SlackBrain）是麻醉医生力求实现的目标，更是手术医生手术成功的保障，良好的脑松弛需要神经外科医生和麻醉科医生共同合作来完成。而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。麻醉前先建立静脉通道，备好麻醉药物，相应检测仪的连接，做出麻醉前生命体征的评估。全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。4、术中或术前脑室穿刺综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。（5）纠正电解质紊乱。神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。全麻主要分为三个过程：6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）而TIVA则可明显降低CBF及ICP。神经外科手术的麻醉神经外科麻醉

理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。神经外科麻醉

神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡，其关键技术是在保证脑灌注的前提下，降低脑血流、脑代谢和颅内压，因此脑松弛（SlackBrain）是麻醉医生力求实现的目标，更是手术医生手术成功的保障，良好的脑松弛需要神经外科医生和麻醉科医生共同合作来完成。神经外科麻醉到达脑松弛的途径有：1、良好的体位2、术前或术中使用甘露醇3、打开脑池释放脑脊液4、术中或术前脑室穿刺5、术前蛛网膜下腔留置导管，持续引流。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）在赫尔辛基大学中心医院，上述方法常联合使用，但对于所有的高颅内压择期手术以及所有的急诊手术，均采用TIVA。神经外科麻醉神经外科麻醉的目标：1.基本目标镇静、术中遗忘、血流动力学稳定、制动、快速苏醒2、高级目标在保证脑灌注的前提下，降低CBF（脑血流量）、CMR（脑代谢率）ICP（颅内压）欲实现高级目标，有必要深入比较吸入麻醉和TIVA的优势。

以下从影响CBF的三大要素方面比较吸入麻醉和TIVA对CBF(脑血流量)CMR（脑代谢）ICP（颅内压）。1、影响CBF第一要素：CBF-CPP自主调节

注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP从上图中我们可以看出，与经典的颅内压容积曲线一样，均存在一个较长的平台期，这属于机体自我保护机制，以防止因血压、颅内压的变化导致剧烈的脑血流量波动。对一些神经系统疾病，可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚线，使机体丧失自我保护。同样，在一些特殊的神经外科疾病中，虽不能使曲线变为直线，但可使曲线左右移动，如下图所示。

特殊曲线使CBF-CPP自主调节曲线左右移动与非麻醉病人相比较，0.4、术中或术前脑室穿刺（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。对一些神经系统疾病，可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚线，使机体丧失自我保护。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联因此在麻醉诱导插管、麻醉苏醒拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时间。赫尔辛基大学中心医院对于颅内压正常的手术，在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在30mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用。2、术前或术中使用甘露醇神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。2、术前或术中使用甘露醇肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。赫尔辛基大学中心医院对于颅内压正常的手术，在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在30mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用。AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。吸入麻醉可以损伤CBF-CPP的自主调节，并呈剂量相关，剂量越大，损伤作用越强。而丙泊酚则不损伤CBF-CPP的自主调节。影响CBF第二因素：脑CO2反应性PaCO2增高，会使得脑血管舒张,导致CBF和ICP相应增高。PaCO2下降，会使得脑血管收缩,导致CBF和ICP相应降低。影响CBF第二因素：脑CO2反应性在生理范围内，PaCO2每升高或下降1mmHg，CBF相应增减1-2ml/100g.min。因此在临床麻醉中，常应用过度通气降低PaCO2，以降低颅内压。为了避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。

脑CO2反应性受多种因素影响，当低血压时，脑CO2反应性减弱，当神经系统受损时，脑CO2反应性增强。因此在麻醉诱导插管、麻醉苏醒拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时间。PaCO2一旦增加，可加速CBF和ICP的提升，术前易引发动脉瘤破裂，术后则可能导致颅内出血。

赫尔辛基大学中心医院对于颅内压正常的手术，在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在30mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用。部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。因此，赫尔辛基大学中心医院在麻醉诱导和麻醉苏醒期禁用吸入麻醉药。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联CMR为脑代谢率。脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。机体对CMR亦存在着自动调节，即CMR-CBF偶联，也就是脑代谢下降，脑血流也下降；脑代谢升高，脑血流也升高。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联丙泊酚有助于维持CMR-CBF偶联，实施全凭静脉麻醉，有利于降低CBF和ICP，而吸入麻醉药无助于维持CMR-CBF偶联。与非麻醉病人相比较，0.67MAC吸入麻醉，CMR下降56-74%，CBF不变；而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。术中补液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜（5）纠正电解质紊乱。谢谢肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。为了避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。影响CBF第二因素：脑CO2反应性2、术前或术中使用甘露醇影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联4、术中或术前脑室穿刺麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。赫尔辛基大学中心医院对于颅内压正常的手术，在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在30mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用。注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP2、术前或术中使用甘露醇脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。4、术中或术前脑室穿刺静脉：丙泊酚镇静瑞芬太尼镇痛（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）4、术中或术前脑室穿刺全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。神经外科麻醉

理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。神经外科麻醉到达脑松弛的途径有：1、良好的体位2、术前或术中使用甘露醇3、打开脑池释放脑脊液4、术中或术前脑室穿刺5、术前蛛网膜下腔留置导管，持续引流。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）在赫尔辛基大学中心医院，上述方法常联合使用，但对于所有的高颅内压择期手术以及所有的急诊手术，均采用TIVA。AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联CMR为脑代谢率。脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。机体对CMR亦存在着自动调节，即CMR-CBF偶联，也就是脑代谢下降，脑血流也下降；脑代谢升高，脑血流也升高。因此在麻醉诱导插管、麻醉苏醒拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时间。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）4、术中或术前脑室穿刺赫尔辛基大学中心医院对于颅内压正常的手术，在使用吸入麻醉药维持麻醉的同时，常规采用适度过度通气，使PaCO2维持在30mmHg左右，使机体处于允许性低碳酸血症状态，以拮抗吸入麻醉药中枢血管扩张作用。麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。吸入麻醉可以损伤CBF-CPP的自主调节，并呈剂量相关，剂量越大，损伤作用越强。部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵脑代谢升高，脑血流也升高。神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。镇静、术中遗忘、血流动力学稳定、制动、快速苏醒而TIVA则可明显降低CBF及ICP。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联全麻主要分为三个过程：影响CBF第二因素：脑CO2反应性只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。2、术前或术中使用甘露醇只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）脑代谢升高，脑血流也升高。镇静、术中遗忘、血流动力学稳定、制动、快速苏醒机体对CMR亦存在着自动调节，即CMR-CBF偶联，也就是脑代谢下降，脑血流也下降；1、影响CBF第一要素：CBF-CPP自主调节麻醉药只能减少脑代谢中的电活动代谢，并不能降低基础代谢率。脑代谢升高，脑血流也升高。肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。1、影响CBF第一要素：CBF-CPP自主调节只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。PaCO2下降，会使得脑血管收缩,导致CBF和ICP相应降低。1、影响CBF第一要素：CBF-CPP自主调节肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。4、术中或术前脑室穿刺静脉：丙泊酚镇静瑞芬太尼镇痛理想的神经外科麻醉，包括血流动力学、脑代谢水平的稳定和患者术后的早期复苏等。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。镇静、术中遗忘、血流动力学稳定、制动、快速苏醒综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。2、术前或术中使用甘露醇AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。在生理范围内，PaCO2每升高或下降1mmHg，CBF相应增减1-2ml/100g.AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。神经外科麻醉有其自身的特点，手术过程中，麻醉诱导、麻醉维持、术中管理及脑保护措施是否得当，对患者的术后恢复有较大影响。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。PaCO2增高，会使得脑血管舒张,导致CBF和ICP相应增高。3、打开脑池释放脑脊液肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵AVM使得曲线左移，SAH使得曲线右移，也就是说，对于AVM，低一些的脑灌注压就可以满足CBF的需求，对于SAH，高一些的脑灌注压才可以满足CBF需求，低灌注压容易导致脑缺血。（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。只有低温能够同时降低基础代谢和电活动代谢。影响CBF第三因素：CMR-CBF偶联脑细胞代谢分为基础代谢和电活动代谢，各占50%。镇静、术中遗忘、血流动力学稳定、制动、快速苏醒4、术中或术前脑室穿刺综上所述，吸入麻醉药物在对CBF-CPP自主调节、脑血管反应性扩张以及CMR-CBF偶联均有不同程度的影响，因此，不可避免地会增加CBF和ICP。对一些神经系统疾病，可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚线，使机体丧失自我保护。而TIVA则可明显降低CBF及ICP。（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。吸入麻醉可以损伤CBF-CPP的自主调节，并呈剂量相关，剂量越大，损伤作用越强。而同等深度的丙泊酚静脉麻醉，CMR下降50-68%，CBF下降53%-70%。6、全凭静脉麻醉（仅以静脉麻醉药物完成的麻醉）部分神经系统受损患者，脑CO2反应性增强，同时，吸入麻醉药中枢血管扩张反应性亦增强，致使麻醉诱导和麻醉苏醒过程中，CBF和ICP变化尤为明显甚至可术前动脉瘤破裂或术后颅内出血。赫尔辛基大学中心医