神经内科业务学习课件

病例资料中年男性，36岁，未婚，普通职员主诉：发作性下肢疼痛1年余现病史：患者入院前1年余无明显诱因突然发作左臀部锐痛，为阵痛，持续数秒后缓解，尔后再发，无放射，与咳嗽用力无关，发作数小时后阵痛消失，但反复发作，发作突然，位置不固定，较局限，臀部及双下肢几乎任何部位都可能出现，发作间期无不适，无肢体麻木、无力，无大小便失禁；服“得理多、复方维生素B”等药物无改善。有冶游史，余既往史、家族史无特殊。病例资料体格检查：一般内科体检无明显异常；专科情况：神志清楚，言语清晰，对答切题，定向力、理解力、记忆力、计算力正常。视力视野粗测正常；眼底正常；双瞳孔略不等大，右直径3mm，左2.5mm，右对光稍迟钝，左侧灵敏，辐辏反射存在，右条件反射欠佳；眼球活动正常，无眼震、复视；张口下颌无偏斜、颜面感觉对称正常，角膜反射存在；双额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称；听力粗测正常；双软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，转颈耸肩有力。四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射（++），双膝反射、跟反射（+）；双手指鼻准、跟膝胫正常，Romberg征阴性；双侧肢体浅感觉正常，双髋关节、膝关节音叉振动觉减弱。病理征阴性；脑膜刺激征阴性。病例资料

三大常规、生化全套、血沉、基本正常；类风湿因子阴性；血体液免疫IgG17.00g/L（7.23-16.85）；乙肝两对半表面抗体阳性；血RPR阳性（1:2）；TPHA阳性；脑脊液：压力、常规、生化、细胞学均正常，未检出抗酸杆菌和隐球菌；脑脊液免疫：IgG67.7mg/L↑（0-17.5），CSF-IgG指数0.89；RPR阴性、TPHA阳性；病例资料心电图大致正常；胸片左第七肋骨陈旧性骨折，T5椎体楔装扁缩；全腹B超：前列腺轻度增生；下肢血管彩超：双侧股动脉内膜多发点状增亮，双下肢深静脉未见血栓形成；心脏彩超示心脏结构和功能未见明显异常；腰椎MRI：L5-S1椎间盘变性，轻度突出；肌电图：下肢未见神经原性或肌原性损害；视觉诱发电位正常动态脑电图：清醒期大脑前中部稍多θ波，睡眠期全导联较多阵发性慢波病例资料—诊断分析定位：1.下肢发作性闪电样刺痛为后根刺激性症状2.下肢深感觉减退，定位于脊髓后根或后索3.瞳孔异常（可疑阿-罗氏瞳孔）定位于动眼神经4.双下肢腱反射减弱，肌力、肌张力基本正常，可能为反射传入受损综上，主要定位于双侧腰骶段后根、后索，右动眼神经损害定性：神经梅毒（脊髓痨）病例资料—治疗及转归大剂量青霉素钠（320万静滴q6h）×14天营养神经：爱维治、B族维生素小剂量强的松口服预防赫氏反应对症止痛：得理多住院24天，出院时，下肢疼痛明显好转，但瞳孔异常、深感觉减退、腱反射减弱无明显变化肉眼即可判读结果，国内普遍使用CSF中淋巴细胞数≥10×106/L，蛋白量＞50mg/L，脑脊液VDRL/RPR试验阳性，则神经梅毒可明确诊断除早期梅毒外，敏感性与FTA-ABS相似；非梅毒螺旋体抗原血清试验约50%的病人有癫痫发作或卒中性发作1-6周后在病原体入侵部位形成下疳，伴局部淋巴结肿大（I期）常用检测方法：FTA-ABS、TPHA、TPPA本型起病缓慢,精神障碍为最早症状脑脊液细胞数在6个月时仍不正常四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射（++），双膝反射、跟反射（+）；梅毒螺旋体血球凝集试验（Treponemapallidumhaemagglutinationassay,TPHA)前带现象：二期梅毒反应素滴度太高，未稀释血清VDRL呈阴性，高度稀释后反而阳性IgG可通过血脑屏障，脑脊液阳性不一定诊断神经梅毒，但阴性基本可以排除神经梅毒是VDRL抗原的改良，敏感性和特异性与之相似由于梅毒可以侵犯人体的各个系统和器官，并可宫内传染给儿童，使之患先天性梅毒，对人类危害很大。技术操作或抗原敏感性低滴度变化与梅毒是否活动无关用心磷脂、卵磷脂、胆固醇作抗原检测反应素；感觉异常及感觉过敏：闪电样痛脑脊液异常，无神经精神症状神经梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一种慢性传染性疾病。由于梅毒可以侵犯人体的各个系统和器官，并可宫内传染给儿童，使之患先天性梅毒，对人类危害很大。1975年世界卫生组织规定梅毒、淋病、软性下疳和淋巴肉芽肿(第四性病)为四大性病。神经梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的中枢神经系统损害，多属三期梅毒，但有些无菌性脑膜炎也可发生于梅毒早期。近年来，随着性传播疾病发生率的上升，神经梅毒在临床上也越来越多见神经梅毒的临床表现较以往有了很大变化，脑膜血管型较多见，而实质型少见发病机制病原体通过擦伤的皮肤或子宫内膜而进入人体的淋巴或血液系统1-6周后在病原体入侵部位形成下疳，伴局部淋巴结肿大（I期）在下疳6-12周后发生系统性播散，表现为全身皮疹和淋巴结肿大（II期）此后为一潜伏期，＞2年后出现三期梅毒，主要累及神经系统和心脏，其临床表现主要由闭塞性血管炎或直接损害实质引起梅毒自然感染史病理表现早期可见脑脊膜有淋巴细胞和单核细胞浸润，这些炎性反应可累及颅神经并引起轴突变性当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞在脊髓痨中，脑脊膜和血管发生炎症后出现后根和脊髓后索的变性，有时颅神经也可受累脊髓痨病理特点为脑脊膜和神经根的炎症，以下段脊髓神经根最易受累。还可见继发于根性改变的脊髓后索萎缩和神经纤维脱髓鞘。在未接受治疗的病人中因炎症扩散还可见前角损害，表现为按受累前根分布的肌萎缩梅毒临床分期一期梅毒：原发感染期血液中可见到梅毒螺旋体，外生殖器等处可见硬性下疳，其附近淋巴结肿大，可以触及，压痛不十分明显，常位于腹股沟等处。二期梅毒：躯体表层梅毒皮肤及粘膜常出现广泛的皮疹，皮疹各式各样，浅表，基本对称，消退后很少留有瘫痕，可伴头痛、全身无力、低热、肌肉痛、脾和淋巴结肿大，可脱发，可出现骨髓炎，此时梅毒螺旋体，有时即已侵人神经系统，一般于1一2年内出现症状，如脑脊髓炎，脑和脊髓血管病变等。三期梅毒：晚期梅毒梅毒螺旋体侵犯脏器或神经系统的实质，出现橡胶肿或神经系统的实质受累，造成麻痹性痴呆和脊髓痨等

神经梅毒临床类型无症状性神经梅毒

脑脊液异常，无神经精神症状早期阶段，对于及早治疗有重要意义间质性神经梅毒

1、梅毒性脑膜炎

①弥漫性梅毒性脑膜炎②局限性梅毒性脑膜炎③梅毒性脊髓膜炎：起病慢,常侵犯胸4～8神经

2、脑血管梅毒（脑膜血管梅毒）大脑中动脉、基底动脉及大脑前动脉最易受到梅毒螺旋体侵犯神经梅毒临床类型实质性神经梅毒（多在初次感染10～15年后发病）

1、麻痹性痴呆(全身麻痹)

本型起病缓慢,精神障碍为最早症状约50%的病人有癫痫发作或卒中性发作

2、脊髓痨

病变部位常在脊髓后索和后根

3、梅毒性脑树胶肿

4、视神经萎缩梅毒

可孤立出现或与其它类型并发；梅毒导致失明的主要原因

5、神经梅毒伴发的皮肤表现这些临床类型可相互重叠、组合，早期多累及中胚层结构，如脑膜和血管，晚期多累及实质神经梅毒临床表现症状人格改变

33%共济失调

28%中风23%眼部症状（视力模糊、畏光等）17%泌尿系症状（膀胱失禁）17%闪电样痛10%头痛10%眩晕10%听力丧失10%癫痫发作7%体征反射减弱

50%感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%瞳孔改变（如瞳孔不等、阿罗瞳孔）43%颅神经病变36%痴呆、燥狂或偏执35%Romberg征

24%Charcot关节13%张力过低10%视神经萎缩7%神经梅毒临床表现脊髓痨

与脑、颅神经和脊髓受累的程度有关：神经根损害症状：复视、睑下垂、不规则瞳孔、面肌张力低下等腱反射降低或消失感觉异常及感觉过敏：闪电样痛脊髓后索损害症状：深感觉异常内脏危象植物神经功能障碍Charcot关节血清学检查

当人体感染梅毒螺旋体后4周~10周左右，血清中可产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素抗体(主要是IgM和IgG)和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体(主要是IgG、IgM)。因此，血清学试验分两大类：非梅毒螺旋体抗原血清试验

梅毒螺旋体抗原血清试验住院24天，出院时，下肢疼痛明显好转，但瞳孔异常、深感觉减退、腱反射减弱无明显变化当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞临床应用：主要用于初筛试验和疗效观察CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阴性基本可排除神经梅毒脑脊液细胞数在6个月时仍不正常不适用于检测潜伏期、早期及晚期梅毒三大常规、生化全套、血沉、基本正常；技术操作或抗原敏感性低体格检查：一般内科体检无明显异常；第一类试验阴性的一期梅毒、晚期梅毒患者必须作确证试验动态脑电图：清醒期大脑前中部稍多θ波，睡眠期全导联较多阵发性慢波试剂需临时配制，操作不便，目前少用；CSF-VDRL特异性高，但敏感性只有27％；全腹B超：前列腺轻度增生；瞳孔异常（可疑阿-罗氏瞳孔）定位于动眼神经梅毒螺旋体抗原血清试验对一期梅毒的敏感性，FTA-ABS及TPPA优于TPHA试验原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，检测血清中抗螺旋体抗体IgG，即使患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失较FTA-ABS易操作且稳定性好；若青霉素过敏，可予口服药，共1月脑脊液：压力、常规、生化、细胞学均正常，未检出抗酸杆菌和隐球菌；非梅毒螺旋体抗原血清试验原理：心磷脂作抗原，测血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素(IgM和IgG)主要三种方法：

VDRL、RPR、USR

性病研究实验室试验（VenerealDiseaseResarchLaboratoryTest，VDRL）用心磷脂、卵磷脂、胆固醇作抗原检测反应素；CSF-VDRL特异性高，但敏感性只有27％；对一期梅毒敏感性不高；试剂需临时配制，操作不便，目前少用；

不加热血清反应素玻片试验（UnheatedSerumReagin，USR）是VDRL抗原的改良，敏感性和特异性与之相似血浆反应素环状卡片试验（RapidPlasmareagintest,RPR）

VDRL抗原的改良，敏感性和特异性与之相似脑脊液中敏感性低30％肉眼即可判读结果，国内普遍使用非梅毒螺旋体抗原血清试验临床应用：主要用于初筛试验和疗效观察大量人群中血清学筛查与普查疗效观察指标：定量试验的反应素滴度与梅毒的活动性平行鉴别先天梅毒与反应素血症不适用于检测潜伏期、早期及晚期梅毒非梅毒螺旋体抗原血清试验注意事项疑诊梅毒时，先作本试验以排除梅毒的可能性确诊为梅毒者，治疗前必须先作定量试验本试验定性阳性或弱阳性结果，均应再作定量，以防前带现象定量试验两次结果滴度变化，相差两个稀释度才可判定滴度上升前后两次试验滴度对比必须是同一种方法注意排除生物学假阳性、技术性假阳性及生理学假阳性梅毒螺旋体抗原血清试验试验原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，检测血清中抗螺旋体抗体IgG，即使患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失常用检测方法：FTA-ABS、TPHA、TPPA荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（Fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）所有螺旋体试验中最敏感，但操作最困难梅毒螺旋体血球凝集试验（Treponemapallidumhaemagglutinationassay,TPHA)

较FTA-ABS易操作且稳定性好；除早期梅毒外，敏感性与FTA-ABS相似；大部分实验室选用的梅毒螺旋体确证试验梅毒螺旋体明胶凝聚试验（Treponemapallidumparticleassay,TPPA）原理及敏感性均同于TPHA；也是常用的确证试验，特异性高，血中阳性确诊感染梅毒；IgG可通过血脑屏障，脑脊液阳性不一定诊断神经梅毒，但阴性基本可以排除神经梅毒

梅毒螺旋体抗原血清试验特点及临床应用敏感性和特异性均高试验阳性通常终身保持滴度变化与梅毒是否活动无关第一类试验阴性的一期梅毒、晚期梅毒患者必须作确证试验第一类试验阳性或弱阳性配偶或性伴一方已确诊梅毒，而另一方第一类试验阴性，必须行确证试验梅毒螺旋体抗原血清试验注意事项虽可检出一期梅毒，但并非100％阳性特异性虽强，但也存在生物学假阳性梅毒合并HIV感染时，试验受到限制不能用于诊断先天性梅毒对一期梅毒的敏感性，FTA-ABS及TPPA优于TPHA血清学试验存在的问题假阳性技术性假阳性生物学假阳性：主要由于检测反应素所用的抗原也存在于其它组织；特异性检测假阳性少急性生物学假阳性（滴度一般1：8以下；在6个月内转阴）：麻疹、水痘、风疹、传单、上呼吸道感染、猩红热、SBE、肺炎球菌肺炎；活动性肺结核慢性生物学假阳性（滴度可很高，持续时间长）：自身免疫性疾病；少数孕妇、正常人群也可出现假阴性一期梅毒早期反应素未出现感染梅毒立即治疗或晚期梅毒反应素低，出现阴性前带现象：二期梅毒反应素滴度太高，未稀释血清VDRL呈阴性，高度稀释后反而阳性技术操作或抗原敏感性低血清学试验存在的问题神经梅毒的诊断①梅毒感染史和治疗史②有关神经系统临床表现③梅毒血清学试验（特异和非特异）④CSF检查神经梅毒诊断CSF检查在神经梅毒的诊断中非常重要CSF中淋巴细胞数≥10×106/L，蛋白量＞50mg/L，脑脊液VDRL/RPR试验阳性，则神经梅毒可明确诊断CSF细胞学、生化异常，CSF-VDRL/RPR阴性，CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阳性，则只能疑诊神经梅毒项目②＋IgG指数＞0.7，也可诊断CSF细胞数不增多，TPHA/TPPA/FTA-ABS阳性，即使IgG指数＞0.7，也不能提示其为活动性若青霉素过敏，可予口服药，共1月不加热血清反应素玻片试验（UnheatedSerumReagin，USR）③梅毒性脊髓膜炎：起病慢,常侵犯胸4～8神经梅毒导致失明的主要原因CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阴性基本可排除神经梅毒除早期梅毒外，敏感性与FTA-ABS相似；当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞技术操作或抗原敏感性低头孢三嗪2givgttbid，计14天1、梅毒性脑膜炎脑脊液异常，无神经精神症状约50%的病人有癫痫发作或卒中性发作Charcot关节13%常用检测方法：FTA-ABS、TPHA、TPPA主诉：发作性下肢疼痛1年余非梅毒螺旋体抗原血清试验下肢深感觉减退，定位于脊髓后根或后索疑诊梅毒时，先作本试验以排除梅毒的可能性在未接受治疗的病人中因炎症扩散还可见前角损害，表现为按受累前根分布的肌萎缩早期阶段，对于及早治疗有重要意义对一期梅毒敏感性不高；CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阴性基本可排除神经梅毒Charcot关节13%当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞主要三种方法：VDRL、RPR、USR约50%的病人有癫痫发作或卒中性发作头孢三嗪2givgttbid，计14天梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一种慢性传染性疾病。CSF检查在神经梅毒的诊断中非常重要梅毒导致失明的主要原因皮肤及粘膜常出现广泛的皮疹，皮疹各式各样，浅表，基本对称，消退后很少留有瘫痕，可伴头痛、全身无力、低热、肌肉痛、脾和淋巴结肿大，可脱发，可出现骨髓炎，此时梅毒螺旋体，有时即已侵人神经系统，一般于1一2年内出现症状，如脑脊髓炎，脑和脊髓血管病变等。定量试验两次结果滴度变化，相差两个稀释度才可判定滴度上升肌电图：下肢未见神经原性或肌原性损害；中年男性，36岁，未婚，普通职员下肢深感觉减退，定位于脊髓后根或后索全腹B超：前列腺轻度增生；神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释，尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时由于梅毒可以侵犯人体的各个系统和器官，并可宫内传染给儿童，使之患先天性梅毒，对人类危害很大。痴呆、燥狂或偏执35%试剂需临时配制，操作不便，目前少用；IgG可通过血脑屏障，脑脊液阳性不一定诊断神经梅毒，但阴性基本可以排除神经梅毒急性生物学假阳性（滴度一般1：8以下；神经梅毒的诊断对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，CSF细胞数和蛋白量均可在正常范围内，有时VDRL/RPR试验亦可为阴性，单独阳性的CSF-FTA-ABS无法判断是活动性或是终末期神经梅毒，此时，CSF-IgG指数>0.7或TPHA指数对神经梅毒的诊断有帮助CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阴性基本可排除神经梅毒

CSF-TPHA指数：TPHA滴度/白蛋白指数×1000＞100（其中白蛋白指数为脑脊液白蛋白/血白蛋白），敏感性98.3％，特异性100％美国CDC推荐静脉用青霉素G1200万U—2400万U/d,计10-14天，可200万U或400万U,ivgttq4h/6h/8h肌注普鲁卡因青霉素240万U/d,计14天，可80万U,im,q8h若青霉素过敏，可予口服药，共1月四环素0.5qid（孕妇及儿童禁用）强力霉素0.1bid红霉素0.5qid大剂量青霉素应用需注意赫氏反应,主张强的松5-10mgqid3d(预治疗)神经梅毒的治疗

近来有文献推荐青霉素过敏者还可选用头孢三嗪头孢三嗪2givgttbid，计14天头孢三嗪250-500mgIMqd，计14天神经梅毒的治疗治疗后观察：治疗完毕后，每隔3个月对病人进行梅毒血清学试验检查，在第6和第12个月复查脑脊液。如果仍不正常，在第2年复查脑脊液。3年后若病人病情稳定并且脑脊液和血清梅毒试验正常，可停止复查以下情况需要重新治疗：神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释，尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时脑脊液细胞数在6个月时仍不正常血清或脑脊液VDRL未见下降或增高4倍以上初次治疗不合理神经梅毒的治疗预后

本病预后取决于开始治疗的时间，一般来说预后欠佳。治疗的主要目的是防止疾病进一步进展，脊髓痨罕见致命性情况。共济失调可致生活能力下降，无张力性膀胱可导致反复尿路感染。TheEnd!神经梅毒临床类型无症状性神经梅毒

脑脊液异常，无神经精神症状早期阶段，对于及早治疗有重要意义间质性神经梅毒

1、梅毒性脑膜炎

①弥漫性梅毒性脑膜炎②局限性梅毒性脑膜炎③梅毒性脊髓膜炎：起病慢,常侵犯胸4～8神经

2、脑血管梅毒（脑膜血管梅毒）大脑中动脉、基底动脉及大脑前动脉最易受到梅毒螺旋体侵犯非梅毒螺旋体抗原血清试验临床应用：主要用于初筛试验和疗效观察大量人群中血清学筛查与普查疗效观察指标：定量试验的反应素滴度与梅毒的活动性平行鉴别先天梅毒与反应素血症不适用于检测潜伏期、早期及晚期梅毒梅毒螺旋体抗原血清试验试验原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，检测血清中抗螺旋体抗体IgG，即使患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失常用检测方法：FTA-ABS、TPHA、TPPA荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（Fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）所有螺旋体试验中最敏感，但操作最困难梅毒螺旋体血球凝集试验（Treponemapallidumhaemagglutinationassay,TPHA)

较FTA-ABS易操作且稳定性好；除早期梅毒外，敏感性与FTA-ABS相似；大部分实验室选用的梅毒螺旋体确证试验梅毒螺旋体明胶凝聚试验（Treponemapallidumparticleassay,TPPA）原理及敏感性均同于TPHA；也是常用的确证试验，特异性高，血中阳性确诊感染梅毒；IgG可通过血脑屏障，脑脊液阳性不一定诊断神经梅毒，但阴性基本可以排除神经梅毒

神经梅毒诊断CSF检查在神经梅毒的诊断中非常重要CSF中淋巴细胞数≥10×106/L，蛋白量＞50mg/L，脑脊液VDRL/RPR试验阳性，则神经梅毒可明确诊断CSF细胞学、生化异常，CSF-VDRL/RPR阴性，CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阳性，则只能疑诊神经梅毒项目②＋IgG指数＞0.7，也可诊断CSF细胞数不增多，TPHA/TPPA/FTA-ABS阳性，即使IgG指数＞0.7，也不能提示其为活动性神经梅毒的诊断对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，CSF细胞数和蛋白量均可在正常范围内，有时VDRL/RPR试验亦可为阴性，单独阳性的CSF-FTA-ABS无法判断是活动性或是终末期神经梅毒，此时，CSF-IgG指数>0.7或TPHA指数对神经梅毒的诊断有帮助CSF-TPHA/TPPA/FTA-ABS阴性基本可排除神经梅毒

CSF-TPHA指数：TPHA滴度/白蛋白指数×1000＞100（其中白蛋白指数为脑脊液白蛋白/血白蛋白），敏感性98.3％，特异性100％Romberg征24%项目②＋IgG指数＞0.7，也不能提示其为活动性非梅毒螺旋体抗原血清试验共济失调可致生活能力下降，无张力性膀胱可导致反复尿路感染。若青霉素过敏，可予口服药，共1月梅毒导致失明的主要原因四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射（++），双膝反射、跟反射（+）；1、麻痹性痴呆(全身麻痹)CSF检查在神经梅毒的诊