2014年8月专科质量管理组质量评分

/乐东县第二人民医院急诊科护理管理质量考核标准（试用)科室：急诊科检查日期：2０１4．0８.30检查人员:袁燕检查项目总分：３8分（本院实际检查项目总分3７分)得分：37分最后得分：100分（尚未提问护士（97）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果布局、设施、设备符合要求一:布局符合要求1、急诊科入口应当通畅,设有无障碍通道,方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处现场查看是2、医疗区和支持区应当合理布局，(医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室;支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门）有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。现场查看是3、急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接,并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性现场查看是二：设施符合要求1、急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。现场查看是2、急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于1２平方米。现场查看是3、急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要在急诊临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊病人量确定。急诊患者留观时间原则上不超过７2小时现场查看是4、急诊科应当设有急诊通讯装置现场查看是三：设备、药品符合要求1、配置基本标准：仪器（心电图机、心脏起搏／除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、洗胃机)药品(根据各家医院配备）现场查看是2、抢救车内物品、器械、药品标识清楚,有定期检查更换制度;抢救车整洁，抢救物品完好率1０0％１、现场查看2、查看记录本是3、仪器设备有操作流程，保持整洁，按要求定期测试，专人维护，记录完整，设备完好率１0０％1、现场查看2、查看记录本是4、护士能熟练使用本科室常用仪器设备抽考两名护士各一类仪器一台是５、护士知晓仪器设备清洁、消毒方法提问两名护士仪器清洁方法是加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者１、有急诊检诊、分诊制度并落实；有专人负责检诊、分诊工作,有分诊记录1、现场查看2、查看记录本是2、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制度，保障急危重症患者得到及时救治1、现场查看2、查看资料是3、急诊抢救登记完善，病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接1、现场查看２、查看交接记录单等相关资料是乐东县第二人民医院急诊科护理管理质量考核标准（试用）科室:急诊科检查日期:2014.08。3０检查人员：袁燕检查项目总分:38分(本院实际检查项目总分37分）得分：37分最后得分:１０0分（尚未提问护士（97)类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者（一)、有急诊留观患者管理制度与流程1、有急诊留观患者的管理制度与流程查看资料是2、有对急诊留观时间原则上不超过7２小时的要求查看留观资料是３、对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置１、现场查看2、查看资料是实施分区救治,危重患者开启绿色通道，并建立健全应急管理制度(一）、实施急诊分区救治1、实施急诊分区救治,有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊,分区（红区、黄区、绿区)救治现场查看是2、红区：抢救区,接诊即刻有生命危险的急危重病人现场查看是3、黄区:危重病就诊区,接诊不易搬动的危重病人现场查看是4、绿区:普通就诊区，接诊常见病多发病病人现场查看是(二)、绿色通道的实施与畅通1、建立绿色通道相关制度与流程查看资料是２、绿色通道相关记录及时、准确、完整记录查看记录是３、高危患者绿色通道平均停留时间＜６0ｍin（下达启动绿色通道医嘱起计算)查看记录是（三）、应急管理１、对重大突发事件有呈报制度，有应急处理流程查看流程是２、有突发公共事件的抢救预案查看资料是3、有非计划性拔管、仪器故障、停电、停氧、火灾等应急预案及流程,有记录1、提问护士2、查看资料是4、有人力资源应急调配预案查看资料是护理质量管理(一）、质量改进1、科室有质量改进项目查看资料是２、护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务现场抽问两名护士是３、有改进项目的原始数据现场查看资料是4、有改进成效的维持现场查看资料是(二)、不良事件上报1、有护理安全（不良)事件的报告制度与流程。查看制度是2、有途径便于护士报告护理安全（不良）事件。查看报告途径是否3、护士知晓不良事件报告流程提问护士是４、不良事件主动、及时上报查看不良事件记录是5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析记录是乐东县第二人民医院内镜中心（胃肠镜室)护理质量考核标准(试用）检查日期：２0１４。０8．30检查人员:袁燕检查项目总分:2７分实际得分：分最后得分：未检查(9月要查）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、组织管理评审要素（一）组织管理1。护理部或大科护士长对内镜护理工作进行检查、指导，对存在问题进行反馈，并提出整改意见。查看现场或查看现场或提问护士是否二、布局和设备评审要素（一)结构布置１、内镜诊疗中心(室)应设立办公区、候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、镜室(柜）等,其面积应与工作需要相匹配，并兼顾未来发展规划的需要。查看现场是否2．有导诊服务台，专人服务,接受检查预约与咨询.查看现场是否3、不同系统（如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。查看现场是否4、诊疗室使用面积≧2０平方米／间,应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。查看现场是否5、设立单独的清洗消毒室，室内通风良好，有排气装置，不同系统（如呼吸、消化系统）的内镜清洗消毒设备应分开.查看现场是否6.应配置消防设施、器材，性能完好并有明显标识.查看现场是否7、设有工作人员通道、患者出入通道、污物通道。查看现场是否（二)设备配置１。诊疗间设备、物品配备齐全并处于备用状态。应配备：应急灯、诊疗床、氧气、主机（含显示器）、负压吸引装置、储物柜等。查看资料是否２基本设备：专用流动水清洗池或消毒槽（四、五槽或池）、超声清洗器、高压水气枪、内镜吹干机、计时器等物品。查看现场是否3。内镜储存柜：洁净、表面光滑无缝隙、便于清洁消毒，内镜悬挂,温湿度适宜,每周擦拭一次。查看现场是否4、专人负责内镜诊疗中心（室）设备的维护和定期检修,并建立设备档案。查看现场是否5、软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配查看资料是否三、护理质量管理评审要素(一）制度管理1、健全岗位职责、规章制度、护理技术配合规程,清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理。查看资料并提问一名护士是否2.对内镜护士分层次进行岗位培训，有培训计划和考核记录。查看资料是否3、建立内镜质量管理制度，成立质量管理小组，完善专科工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施。查看资料是否（二）人力管理１。根据诊疗床数和诊疗手术量等综合因素合理配置足够数量的护士.查看排班是否2。明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。查看资料是否３。护士持证上岗,分层次使用护士人力资源,弹性排班.查看排班是否4。各层级护士工作职责明确。查看资料或提问护士是否５．护士长定期做好相关人员的学习培训与考核工作，有计划、有实施、有考核、有记录。查看资料是否6．建立继续教育制度，每年有计划的派出人员进修或参加省市级以上专业培训、学术交流,定期接受内镜护理新技术、新理念、新业务学习.查看资料是否三、护理质量管理评审要素（三)内镜诊疗术安全查对（★）使用两种方法识别患者(住院病人统一使用姓名和住院号作为患者身份识别方法；门急诊病人使用预约号、姓名进行识别，殊情况可座位号或性别、年龄等。查看现场是否(四)突发和不良事件的管理１。有火灾、停水、停电、等突发事件应急预案，工作人员熟练掌握。每年应演练一次。查看资料并提问一名护士是否２、坚持对内镜护理不良事件的报告、调查和分析，确保医疗质量及患者安全。查看资料是否(五)标本管理1、手术标本有固定存放位置，易于保管,登记及时、准确,无差错或丢失。查看现场、资料是否乐东县第二人民医院消毒供应中心质量检查表(试用）检查日期：20１4。08.30检查人员:袁燕检查项目总分：116分（本院实际检查项目总分１00分）实际得分：10０分最后得分:１00分尚未提问护士（86)类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、建筑布局区域划分相关评审要素（一）建筑布局１．设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部第一部分管理规范（WS3１0。1-2０09现场查看是否2。建筑面积应符合医院建设方面的相关规定，并兼顾未来发展规划的需要现场查看是否3。尽可能不设在地下室现场查看是4.设在接近手术室、产房及临床科室现场查看是否５。与手术室宜设专用通道现场查看是否6．周围环境清洁,无污染源.避开垃圾处理站、食堂、洗衣室、锅炉房、交通要道等处，形成相对独立的区域现场查看是7。内部环境整洁现场查看是８。工作区域温、湿度符合要求现场查看是9。内部通风、采光良好现场查看是10。建筑材料满足易清洁、耐腐蚀的要求现场查看是否１1。墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘,地面光滑易清洗消毒;地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计现场查看是12．设立安全通道现场查看是1３.有明确的防火疏散指引标记现场查看是14.完善的灭火装置现场查看是（二）工作区域划分1.建筑布局分为辅助区域和工作区域,分区明确,有实际屏障相隔现场查看是２．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等现场查看是3。工作区域包括去污区,检查、包装及灭菌区,无菌物品存放区等现场查看是4．设人员出入缓冲间（带）现场查看是5.各区间有物品传递通道现场查看是6.有污物、清洁物品、无菌物品通道现场查看是7．通道不交叉、不逆流现场查看是８．污物车、清洁车、无菌物品下送车区分，专车专用，定位存放现场查看是二、设施设备相关评审要素（一）设施设备完善1。有各种(高温、高压、锐器等）安全警示标识现场查看是2.洗涤用水有冷热水、软水或纯水或蒸馏水供应现场查看是3．自来水水质应符合GB５７４９的规定现场查看是４。纯化水应符合电导率≤15μS/cｍ（２5℃）现场查看是5.灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水现场查看是乐东县第二人民医院消毒供应中心质量检查表(试用)类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果二、设施设备相关评审要素（一)设施设备完善６.工作区域内洗手设施采用非接触式开关现场查看是７.有洗手液、手消液和干手设施现场查看是8.工作人员防护装备齐全现场查看是9.去污区现场查看是9。1配备洗眼装置现场查看是9.2配有污物回收箱、污物回收车现场查看是9.3配有分类台现场查看是9。４配有手工清洗池现场查看是9.５配有压力水枪现场查看是否9．6配有压力气枪现场查看是9。7配有烘干机现场查看是9．8配有自动清洗消毒机现场查看是９.9配有超声清洗机现场查看是9.１0配有车辆清洗设备现场查看是9.１1配有各种刷洗工具现场查看是10.检查、包装、灭菌区现场查看是10。1配有带光源放大镜的器械检查台现场查看是１０。2配有包装台现场查看是１０.3配有器械（架）柜现场查看是10.4配有敷料（架）柜现场查看是１０.5配有包装材料切割机现场查看是否10．６配有医用封口机现场查看是１０.7配有清洁物品装载设备现场查看是否1０．8配有压力蒸汽灭菌器现场查看是10．9配有低温等离子或环氧乙烷灭菌器现场查看是否１0．1０各类灭菌设备符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备现场查看是１1．无菌物品存放区现场查看是11.1配有无菌物品装卸载设备现场查看是否11．2配有无菌物品存放设备现场查看是乐东县第二人民医消毒供应中心质量检查表(试用）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果二、设施设备相关评审要素（一）设施设备１1．3配有灭菌效果监测设施设备现场查看是(二)日常保养和维护１．遵循生产厂家的使用说明书或指导手册对各种设备进行日常清洁和检查,并有记录现场查看或查看记录本是2.各种设备正常运行参数、故障维修均有记录现场查看或查看记录本是三、组织管理相关评审要素（一）组织管理1。有一名副院长分管消毒供应中心（室)建设和管理工作询问护士是2．消毒供应中心（室）直属护理部管理,护理部定期检查和指导工作询问护士是3。以医院性质和工作量合理分配人员，包括注册护士、消毒员、卫生员现场查看是4。采取集中管理的方式,对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和用物由消毒供应中心（室）回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。对暂不能集中管理的内镜、口腔器械,使用部门可依据卫生部有关规定进行处理现场查看或询问护士是5.相关部门保障物资、水电气供应,及时解决问题现场查看询问护长是６．设备运行正常,出现故障时，相关部门能够及时处理,并有记录现场查看询问护长是７.科室有年和月计划并组织实施查看资料是8.能够为病房提供下收下送服务现场查看或询问护士是9．人员身体健康，每年体检一次询问护士或体检中心是否１0.患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供应中心(室）的工作询问体检中心是四、规章制度岗位职责工作流程和持续改进工作相关评审要素（一）规章制度1.有消毒供应中心(室)消毒隔离制度查看资料是2．有消毒灭菌效果监测制度查看资料是3.有设备管理制度查看资料是4.有器械管理制度查看资料是5。有外来器械的管理和准入制度查看资料是６．职业安全防护管理制度查看资料是7．有安全管理制度查看资料是8.有一次性无菌物品管理制度查看资料是9.有质量管理追溯制度查看资料是10.有与相关科室的联系制度查看资料是(二）岗位职责1。有护士长岗位职责询问护长或查看资料是2.有质量控制员岗位职责询问护长或查看资料是3。有库管员岗位职责询问质控员或查看资料是4。有物品下收、下送员岗位职责询问当班员或查看资料是５。有物品清洗员岗位职责询问当班员或查看资料是6．有物品包检员岗位职责询问当班员或查看资料是乐东县第二人民医消毒供应中心质量检查表（试用)类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果四、规章制度岗位职责工作流程和持续改进工作相关评审要素（二）岗位职责７。有物品包装员岗位职询问当班员或查看资料是8．有灭菌员岗位职责询问当班员或查看资料是9.有物品发放员岗位职责询问当班员或查看资料是(三)工作流程１.有下收下送操作流程查看资料是2。有清点/分类操作流程查看资料是3。有手工清洗操作流程查看资料是４.有超声清洗机的操作流程查看资料是5.有烘干机操作流程查看资料是6．有全自动清洗消毒机操作流程查看资料是7。有检查包装操作流程查看资料是8。有灭菌器(压力蒸汽、低温灭菌)操作流程查看资料是9.有灭菌物品存放、发放操作流程查看资料是10。有外来器械接收及发放流程查看资料是11。有特殊感染器械处理流程查看资料是１2。有灭菌效果监测操作流程与判定标准查看资料是１3。有医疗废弃物处理流程查看资料是（四）持续改进1.规章制度及工作流程及时修订、完善，有修订日期，体现持续改进查看资料是2。定期进行临床科室的满意度调查及整改记录查看资料是五、突发事件应急预案相关评审要素(一）突发事件应急预案1。有突发事件应急演练并有记录询问护士或查看记录是2．有突发事件应急人力资源调配制度询问护士、查看资料是３．有停电应急预案询问护士、查看资料是4.有停水应急预案询问护士、查看资料是5.有停汽应急预案询问护士、查看资料是6．有火灾应急预案询问护士、查看资料是７。有检查包装操作流程询问护士、查看资料是8．有灭菌器(压力蒸汽、低温灭菌)操作流程询问护士、查看资料是9.有灭菌物品存放、发放操作流程询问护士、查看资料10.有外来器械接收及发放流程询问护士、查看资料是11。有特殊感染器械处理流程询问护士、查看资料是12。有灭菌效果监测操作流程与判定标准询问灭菌员、查看资料是13.有医疗废弃物处理流程查看记录单是乐东县第二人民医院血液净化中心（血透室）护理管理质量考核标准（试用）检查日期：2014.０８。３０检查人员：袁燕检查项目总分:29分(本院实际检查项目总分2６分）实际得分:２1分最后得分:80分尚未提问护士（7２)（存在问题由于是需要的时间长才能整改,本月不扣罚,9月份检查前还不能完成则按制度执行）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果患者及其家属的教育相关评审要素(一）健康教育1、健康宣教栏宣教资料齐全查看资料否2、健康宣教内容有记录查看记录是3、患者或家属知晓教育内容询问患者或家属是４、护士能够提供书面或其它形式的指导材料查看资料是质量改进与患者安全相关评审要素（一）质量改进1、科室有质量改进项目查看改进资料是2、护士知晓科室质量改进项目提问护士是３、有改进项目的原始数据查看资料是４、有改进成效的维持现场查看改进后效果是(二）不良事件上报1、护士知晓不良事件报告流程提问护士是２、不良事件主动、及时上报查看上报记录、提问护士是３、重大不良事件有根本原因分析查看资料是设施管理与安全相关评审要素（一）抢救设备管理１、有基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器），抢救仪器设备处于完好备用状态。查看现场是否（二）仪器设备维护和使用1、透析设备定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识查看现场是2、设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源,如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内查看现场是3、地面应使用防酸材料并设置地漏，有防滑、防跌倒标示.查看现场否4、透析床、透析椅要有护栏查看现场否5、应配置消防设施、器材，性能完好并有明显标识。查看现场否6、每次血液透析结束透析机进行化学或热+化学消毒，０。0５％含氯消毒液擦洗机器外壳，更换透析单元一次性物品.查看现场是（三）环境管理１、有进出血透室的流程图,有明显的通道标示，清洁区和污染区分开。查看现场否2、清洁区：符合面积要求的水处理间,配液室、透析液储存室，办公室和生活区，清洁库房。查看现场是３、半清洁区：独立的治疗室查看现场是4、污染区：透析间、候诊室、患者卫生间、污物处理室。查看现场是5、透析治疗室：每个透析单元面积3。２m2以上,两床间距大于0．8m,有供氧装置，负压吸引装置.查看现场是6、三通道:工作人员通道、病人通道、垃圾通道。查看现场是7、应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-19９5)中规定的Ⅲ类环境。查看现场是8、导管室要达到Ⅱ类环境要求,每天空气消毒或自然通风或有效的机械换气。查看现场是否9、不同区域清洁、消毒用具应分开使用，拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料,用后清洗、消毒、晾干备用.查看现场是１0、患者及家属进入透析室要换鞋，没有特殊原因,不留陪人。查看现场是11、复用室：保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施；复用与贮存应分区;在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制规范,须佩戴眼罩及口罩；乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用；对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。查看现场及查看复用透析器是否乐东县第二人民医院手术室护理管理质量考核标准（试用）检查日期：2０1４.０８。3０检查人员：袁燕检查项目总分:50分(本院实际检查项目总分50分）实际得分:49分最后得分：9８分尚未提问护士（98）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、组织管理评审要素(一）组织管理1、护理部或大科护士长对手术室工作进行检查、指导,对存在问题进行反馈,并提出整改意见。查看资料是二、手术室设施、设备评审要素（一）布局符合要求1、手术间数量应与医院业务及发展规模相适应。手术部(室）应独立成区,与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门路径便捷，医院宜设立急诊手术患者绿色通道。查看现场是2、手术部（室）建筑布局符合功能流程合理、洁污区域分开的原则。查看现场是3、出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则,根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区，各区域有明显的标识。查看现场是４、设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开,流向合理。查看现场是5、手术部（室）的建筑布局应当分为工作区域和辅助区域；区域之间划分明确,满足工作需要.查看现场是6、工作区域设有手术间、刷手间、物品处理间、无菌物品存放间等。查看现场是7、辅助区域设有：工作人员更衣室、办公室、值班室、卫生间等。查看现场是8、刷手间宜分散设置,每2～4个手术间设一个刷手间；洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。查看现场是(二)设施符合要求1、应配置消防设施、器材，性能完好并有明显标识。查看现场是2、手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的原则，地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计,吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁。如有外窗应为双层密闭窗.查看现场是3、手术间内设置的插座、开关、器械柜、观片灯均应嵌入墙内,不得突出墙面；查看现场是4、手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，保证性能完好.查看现场是５、手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源，保证用电可靠性。查看现场是6、每个手术间设独立专用配电箱，配电箱设在走廊侧墙内。查看现场是７、洁净手术室的建筑设施应符合GB50３33要求。查看现场是8、每月由专业人员对室内消防设施、器材进行检查、维护并记录。查看现场是（三)设备配置符合要求1、手术间内基本设施配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。应配备:无影灯、手术床、氧气、负压吸引装置、计时钟表、温湿度计、观片灯、药品柜、器械柜、输液导轨/架、器械台、器械托盘等。查看现场是２、手术间应有冷暖设施、空气净化或其他空气消毒设备。查看现场是３、手术间温度保持在２２～２5℃，相对湿度４0～60%.看现场和记录否4、洁净手术室不得使用普通空调、电扇;普通手术室不得使用电扇.查看现场是5、配备洗手池，水龙头开关为非手触式,功能和数量满足需要，应配备计时装置、洗手流程及说明图。查看现场是６、有除手术床、手术灯外的手术设备使用、保养等相关制度及记录。看现场和记录是(四)净化设备的管理1、设专职人员负责净化设备的管理、日常维护和清洁保养,有记录。查看资料是２、洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭1次，过滤网应每周清洁1次.查看资料或提问护士是３、每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子、正负压力监测并记录。查看资料是手术室护理管理质量考核标准(试用）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果三、手术室的质量与安全管理评审要素（一）制度管理1、建立健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和各项规章制度，内容适用、可操作性强,护士知晓并遵照执行.查看资料是2、对手术室护士分层次进行岗位培训，有计划、有考核.查看资料是3、应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度、手术部（室）外来器械管理制度等预防医院感染制度，并建立手术环境、空气、手术用品的消毒灭菌效果定期监测制度。制度健全，认真落实。查看资料是4、建立手术部（室）质量管理制度,成立质量管理小组,完善护理管理、消毒隔离、岗位职责等工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施。查看资料是5、有手术物品清点制度，有实施记录.查看资料是6、有手术患者交接制度并执行。查看资料、现场是7、与临床科室加强联系，密切合作,建立沟通制度,定期征求临床意见，有反馈和改进措施。查看资料是8、开展优质护理服务，严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序并落实到位。查看现场或提问护士是(二)人力管理1、根据手术床数和手术量等综合因素合理配置足够数量的护士，护士与手术间之比不低于3：1。查看排班是2、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。查看资料是3、三级医院手术部(室）护士长具有主管护师以上职称、5年以上手术室工作经验和一定管理能力;二级医院护士长具有护师以上职称、３年以上手术室工作经验和一定管理能力。查看档案是4、根据手术量及工作需要，配备辅助工作人员和设备技术人员,须经培训后上岗。查看档案是5、护士持证上岗，分层次使用护士人力资源，弹性排班。查看排班是６、各层级护士工作职责明确。查看资料或提问1名护士是7、手术室护士长定期做好相关人员的学习培训与考核工作，有计划、有实施、有考核、有记录.查看资料是8、建立继续教育制度,每年有计划的派出人员进修或参加省市级以上专业培训、学术交流，定期接受手术室护理知识与技术的再培训。查看资料是9、护士获专科护士资格人数占总人数比例≥５0％。查看档案是（三)手术安全核查（★）1、严格执行《手术安全核查制度》,护士与麻醉医师、手术医师在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前核查患者身份、麻醉方式、手术名称、手术部位及用物、过敏史等内容；检查手术野皮肤准备和各种留置管道情况；巡回护士与麻醉医师做好术中用药、输血的核查。查看资料并提问1名护士手术核查方法是(四）手术标本管理1、严格执行手术标本管理制度，有标本的保存、登记、送检等流程。查看资料并提问1名护士是2、手术标本有固定存放位置,易于保管,登记及时、准确,无差错或丢失。查看现场、资料是（五）急救、突发事件及不良事件的管理1、严格执行安全用药制度，抢救器械、仪器、物品应定位放置,保证性能完好，完好率1０0％。查看现场查看现场是２、有火灾、停水、停电、急用手术器械、急救手术等突发事件应急预案.查看资料并提问１名护士是3、有定期(至少每年一次）突发事件应急演练,有演练记录。查看现场是４、坚持对手术护理不良事件的报告、调查和分析,确保医疗质量及患者安全。查看资料和提问护士是乐东县第二人民医院新生儿区护理管理质量考核标准（试用）检查日期:2０１4．08．30检查人员：袁燕检查项目总分：35分（本院实际检查项目总分29分)实际得分：29分最后得分：100分尚未提问护士（８２)类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果布局、设施、设备（一)布局符合要求１、新生儿病房应远离传染源、靠近产科病房；布局合理，符合功能流程，通风和采光良好，病区安静整洁,生活区与医疗区有明显的划分标志。现场查看是否2、病区有工作人员通道、患者通道、物流通道及污物通道，入口处设有换鞋、更衣、洗手设施。现场查看是否3、新生儿每张床位面积不少于3㎡,床间距不小于1m，NICU床位使用面积不少于一般新生儿床位的２倍。现场查看是否（二）设施符合要求１、按需要设置普通新生儿病房、NICU、早产儿室、隔离室;每个病区安装非手触式洗手设施，有淋浴间：有新生儿淋浴设备，洗澡前后分别使用不同的操作台，洗澡用物一用一消毒,各种布类保持干燥、清洁、存放合理;隔离室门口设有非手触式水龙头等洗手设施、更衣设施，并有隔离患儿专用洗澡设施。现场查看是否２、配奶室:应设有配奶操作台、奶具柜、冰箱、热源、水池及配奶、哺乳用物.现场查看是否3、应配置消防设施、器材,性能完好并有明显标识。现场查看是否４、新生儿病房设有空调,室温保持在２4～26℃，相对湿度５５～65%;新生儿床、保温箱,蓝光治疗箱，红外线辐射抢救台，空气消毒设备等设施齐全。物品放置有序,标识明显。现场查看是否5、根据医院级别设置NICU或抢救室,抢救室配备心电监护仪、输液泵、抢救车、呼吸气囊、吸氧和吸痰装置等抢救设施,NICU还要求备有无创呼吸机、吸氧浓度监测仪等.现场查看是否6、有基本设备维修、保养记录。查看资料是否三：仪器管理１、有常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。查看资料是否２、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容.提问1名护士3、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、温箱、辐射保暖台等常用仪器和抢救设备.抽考2名护士是否4、对使用中可能出现的意外有处理预案及措施。现场查看、提问1名护士是否患者服务要素（一)护理措施１、床单位整洁、无污迹查看2名患者是否２、病人个人卫生清洁（口腔、头发、会阴、指趾甲等)查看2名患者是否3、护理措施落实到位并有记录查看２名患者是否4、能及时处理专科急救情况查看现场或提问两名护士是否５、掌握专科护理常规抽查两名患者及提问两名护士是否乐东县第二人民医院新生儿区护理管理质量考核标准(试用）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果患者服务要素(二)输血护理1、护士知晓输血相关制度(取血、输血、保存，输后处置等)查看现场或提问两名护士是否2、输血查对方法正确查看现场或提问两名护士是否３、输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）查看现场或提问两名护士是否4、血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）抽查两分输血病历或提问两名护士是否5、输血评估记录(输血开始时、输血１5分钟后、输完血后）符合要求,有反应及时评估提问两名护士是否6、护士知晓常见输血反应提问两名护士是否７、护士知晓输血反应处理流程及预案提问两名护士是否8、输血后处置符合要求查看保存方法或提问两名护士是否质量改进要素（一)质量改进１、科室有质量改进项目查看改进资料是否2、护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务提问两名护士是否３、有改进项目的原始数据查看资料4、有改进成效的维持现场查看改进后效果是否（二）不良事件上报1、有护理安全(不良)事件的报告制度与流程。查看制度是否２、有途径便于护士报告护理安全(不良）事件.查看报告途径是否３、护士知晓不良事件报告流程提问护士是否4、不良事件主动、及时上报查看不良事件记录是否5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析记录是否是否乐东县第二人民医院产房护理管理质量考核标准(试用）检查日期：2014.０8。3０检查人员：袁燕检查项目总分：6３分（本院实际检查项目总分57分）实际得分：56分最后得分：９８．2分尚未提问护士(88．8）类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、产房布局(一）产房布局设置合理，分区明确,标识清楚。１、产房相对独立,周围清洁无污染源并与产科病房及新生儿室相邻。现场查看是否2、分娩区总面积应在10０平方米以上,应集中设在病区一端,远离污染源，应有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。现场查看是３、产房应有调温、控湿设备,温度保持在26—28℃,湿度以5０—60％为宜，新生儿抢救台温度在30－32℃.各房间应设足够的电源接口。现场查看是4、有缓冲区，面积不小于20平方米。现场查看是５、分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。现场查看是否６、有单独的可陪产的独立分娩室。现场查看是否7、产房设有独立的产科手术室,或产房有到达手术室的快速通道。现场查看是否二、人力资源管理(一)助产人员有相应的资质开展助产技术服务。1、医院具备卫生行政部门核准相关资格.查看资料是２、助产技术人员应取得护士执业资格和《母婴保健技术考核合格证书》。查看资料是3、科室设有助产士执业资格资料。查看资料是4、每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。查看资料是５、助产人员有继续教育培训计划和执行记录。查看资料是(二）合理配置护理人力资源,能满足工作需求。１、每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。现场查看是否２、助产士专业技术职称聘任人符合医院聘任制度规定。查看资料是3、在岗助产士中具有大专及以上学历者≥50%。查看资料是4、按照护理人员的学历、资历、技术水平和工作能力分配岗位，排班实行新老搭配。现场查看是5、分层次管理助产士，岗位职责明确.提问1名助产士是6、有紧急护理人力资源调配预案.查看资料是三、规章制度及工作流程（一）有完善的制度、员岗位职责，专科疾病护理，专科常用护理技术操作规程，并实施1、有院科护理核心工作制度,查看资料是2、护理人员掌握并落实各项护理核心制度。提问1名助产士是３、制定各级各助产人员岗位职责。查看资料是4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程，并及时修订。查看资料否5、对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。查看资料并提问1名助产士是６、科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈及整改。查看资料是四、护理质量管理(一）成立质量控制管理小组1、科室成立护理质量控制小组，有明确职责.查看资料是2、建立