业务学习肩难产月份详解演示文稿

业务学习肩难产月份详解演示文稿当前第1页\共有39页\编于星期六\20点（优选）业务学习肩难产月份当前第2页\共有39页\编于星期六\20点概念●凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operationsforshoulderdystocia）●有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟当前第3页\共有39页\编于星期六\20点肩膀嵌顿当前第4页\共有39页\编于星期六\20点发生率•随出生体重而不同：•2500－4000g0.3％－l％•4000g－4500g5％－7％•其中≥50％发生于正常体重的新生儿。当前第5页\共有39页\编于星期六\20点危险因素•肩难产史•妊娠糖尿病•过期妊娠•巨大儿•孕妇个子矮•骨盆解剖异常。•孕前超重及体重增加过多●第一产程延长或产程停滞●第二产程长●第二产程胎头原地拨露●阴道器械助产当前第6页\共有39页\编于星期六\20点并发症•母亲–软组织损伤–肛门扩约肌损伤–产后出血–子宫破裂–耻骨联合分离•新生儿–臂丛神经瘫痪–锁骨骨折–肱骨骨折–胎儿酸中毒–缺氧性脑损伤（其中臂丛神经瘫痪为7％－20％。患者多在6－12个月内痊愈，只有1％－2％会导致永久性损伤。）当前第7页\共有39页\编于星期六\20点预防•不提倡选择性剖宫产•血糖控制•体重控制–孕前及孕期•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩•助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。当前第8页\共有39页\编于星期六\20点识别•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）•轻轻牵拉不能娩出（至少等待一次宫缩）•开始HELPERR当前第9页\共有39页\编于星期六\20点HELPERR当前第10页\共有39页\编于星期六\20点中文记忆法：会压腿、旋转臂，趴•会：会诊，呼叫帮助•压：耻骨上加压•腿：曲大腿•旋转：阴道内操作•臂：娩后臂•趴：四肢着床当前第11页\共有39页\编于星期六\20点HELPERR•HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以30－60秒之间为合适。尽管3－5分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。当前第12页\共有39页\编于星期六\20点操作的设计要满足下列三条之一（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）减小胎儿的双肩径；（3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。当前第13页\共有39页\编于星期六\20点1.H＝Ｈelp•启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加护士•增加援助人员–新生儿复苏人员–产科及外科人员–麻醉人员当前第14页\共有39页\编于星期六\20点2.E=Evaluape

评估是否要作会阴切开

•肩难产时要考虑会阴切开。

肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解

肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者

的手进人阴道进行阴道内操作。

当前第15页\共有39页\编于星期六\20点3.L=Legs双腿

（McRobert操作）•McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。可以减少≥40%肩难产。当前第16页\共有39页\编于星期六\20点令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（图1），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。当前第17页\共有39页\编于星期六\20点屈大腿助产法⑴助产前腰骶部情况⑵助产时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高当前第18页\共有39页\编于星期六\20点4.P=Pressure

耻骨上加压上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径（图2），同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。当前第19页\共有39页\编于星期六\20点耻骨上加压方法–手的放法同心肺复苏–作用力应能使前肩内收–一开始持续用力，但可以震动样–进行30~60秒钟当前第20页\共有39页\编于星期六\20点McRoberts

操作与耻骨

上加压当前第21页\共有39页\编于星期六\20点5.E＝Ｅnter

内部操作Rubin操作法Ø从后方进入到前肩的后部Ø用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上Ø继续Mcroberts操作当前第22页\共有39页\编于星期六\20点E=Enter(II)

Woods旋转操作Ø从前方进入到后肩的前部Ø向耻骨轻轻旋转肩向耻骨Ø结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转当前第23页\共有39页\编于星期六\20点E=Enter(III)•反向Woods旋转法：Ø从后方进入到后肩的后部Ø与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎肩Ø当以前用的手法失败时，或许此法可获成功当前第24页\共有39页\编于星期六\20点当前第25页\共有39页\编于星期六\20点6.R=RemovetheArm•顺着后臂往下达到肘部–通常在胎儿胸前•在肘部使手臂弯曲•使前臂由胸前娩出–直接抓手并拉出会导致骨折⑴当前第26页\共有39页\编于星期六\20点若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩⑴握住胎儿后肩的手⑵将胎儿后臂拉出产道当前第27页\共有39页\编于星期六\20点7.R=Roll

将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势Ø“四肢着床”操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达20mm。Ø转动及重力作用有利于解除嵌顿当前第28页\共有39页\编于星期六\20点R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作当前第29页\共有39页\编于星期六\20点•这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤应使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。当前第30页\共有39页\编于星期六\20点最后的方法如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下述几种所谓“最后一招”操作法：•(1)人为地将锁骨骨折•(2)Zavnelli操作法•胎头复位后剖宫产方法：做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及手术人员在场。如果脐带已钳夹或剪断，不可尝试这一操作。•(3)肌肉松弛•(4)经腹子宫切开•(5)耻骨联合切开术当前第31页\共有39页\编于星期六\20点Zavanelli操作

还纳入腹内子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产当前第32页\共有39页\编于星期六\20点经腹子宫切开术•有少量病例报告（1998）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法Ø医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩当前第33页\共有39页\编于星期六\20点耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出当前第34页\共有39页\编于星期六\20点记录肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。当前第35页\共有39页\编于星期六\20点总结•肩难产是常见的危及生命的急诊•高危因素有益于预测，但难以预测•预计及准备是处理成功的关键。•对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。•提倡制定本机构的计划当前第36页\共有39页\编于星期六\20点总结•HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。•McRobert操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。•肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作，脐带血pH值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。当前第37页\共有39页\编于星期六\20点合并症处理1.臂丛神经损伤•⑴椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架