医院等级评审应知应会医疗部分（四）

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。第第页医院等级评审应知应会医疗部分相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。

医院质量管理组织主要包括。医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

1、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

3、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

4、有医疗技术风险处置与损害处置预案。有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

5、相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

6、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

7、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程.

8、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

9、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

10、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术医师知晓率100%。

11、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。

12、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。

13、有急诊手术管理的相关制度与流程。相关人员知晓上述制度和流程。

14、.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。

15、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。

16、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。

17、医务人员熟悉手术后常见并发症。

18、有术后患者管理相关制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。

19、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。

20、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。麻醉医师均能知晓。

21、手术麻醉人员有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

22、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

23、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有麻醉科与输血科沟通的流程。积极开展自体输血。有手术用血前评估和用血疗效评估。相关人员知晓术中用血的制度与流程。

24、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

25、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

26、有蒙中医科的工作制度、岗位职责及体现蒙中医特色的诊疗规范，并落实。根据蒙中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

27、蒙中药房与蒙中药煎药室人员知晓本岗位的履职要求。

28、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

29、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

30、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

31、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

32、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

33、有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。

34、医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

35、药剂科人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

36、相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

37、建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。

38、由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。有科室医疗质量与安全控制指标。有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

39、标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

40、员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。

41、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

42、医务人员手卫生知识知晓率100%。

43、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

44、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。相关手术人员均知晓并执行。

45、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。为医务人员提供合格的防护用品。相关人员知晓上述内容并落实

46、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。相关人员知晓相关规范并执行

47、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。

48、明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。

49、有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。相关人员知晓安全教育制度与教育内容。

50、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

51、每一位医师知晓有关病历书写的要求。

52、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

53、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

第二章

1、有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。

2、对急诊留观时间超过

24、

48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。相关医师知晓与履职，及时妥善处。

3、急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

4、用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。有培训与教育，措施落实到位。职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

5、医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。相关科室与人员均能知晓与遵循。

6、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救相关人员均知晓，并能履职。

7、在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。相关人员知晓其制度与流程。

8、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

9、相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

10、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

11、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。

12、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品