重症肌无力临床诊疗课件

重症肌无力MyastheniaGravis

神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)

获得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神经肌肉接头概念概念神经-肌肉接头

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病电冲动必须通过NMJ&突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动

一个运动神经元发出一根轴突，在到达肌纤维之前分成许多神经末梢，每根末梢到达一根肌纤维形成神经肌肉接头（突触）概念运动单位:运动神经元及支配的肌纤维NMJ传递是复杂的电化学过程

突触:突触前膜:内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(acytylcholinereceptor,AChR)结合概念

部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重临床特征概念

人群发病率8~20/10万患病率约50/10万

20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍,

中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见,<10岁仅10%

家族性病例少见

流行病学特点MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型频率较高,提示可能与遗传因素有关1.遗传学说病因&发病机制

MG动物模型的大鼠血清可测到

AChR-Ab,与突触后膜结合免疫荧光法检测AChR数目显著减少2.免疫学说病因&发病机制

正常MGAChRAbAChAChR80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,

其他肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义病因&发病机制

15%的MG患者合并胸腺瘤,约70%的MG患者胸腺肥大,淋巴滤泡增生

胸腺可检出AChR亚单位mRNA,正常&增生的胸腺可发现“肌样细胞”(myoidcell),具有横纹并载有AChR

推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面

AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-Ab病因&发病机制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病2.诱因可诱发重症肌无力危象

发病年龄

诱因可发于任何年龄，但有以下特点:20~40岁，女性较多40~60岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现

1.受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现

1.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现

MG典型临床特点:肌无力呈斑片状分布>90%的病例眼外肌麻痹皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断颈肌受损时抬头困难2.临床特征面肌受累咀嚼肌受累口咽肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现

四肢肌肉受累近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难，上肢重于下肢,近端重于远端

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累偶心肌受累可突然死亡重症表现临床表现

患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象.

是MG常见的致死原因肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状危象(Crisis)受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,

短期休息后好转是MG特征性表现3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

临床表现

1.Osserman分型被国内外广泛采用经>2年从Ⅰ型发展为Ⅱa\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:轻度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重症激进型Ⅳ型:迟发重症型临床分型

Ⅴ肌萎缩型(少见)Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA轻度全身型（30％）眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。临床分型

Ⅲ重症激进型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气，死亡率较高Ⅳ迟发重症型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演变而来常合并胸腺瘤、预后较差Ⅴ

肌萎缩型(少见)

肌无力伴肌萎缩临床分型

可发现胸腺瘤

>40岁以上患者常见辅助检查

1.胸部X线&CT平扫

约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)

眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断2.电生理检查辅助检查

低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经神经传导速度正常3.AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查

1.诊断

根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断&鉴别诊断

可疑病例可通过下述检查确诊

重复活动后受累肌肉肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定诊断&鉴别诊断

1.诊断

AChR-Ab增高敏感性88%

特异性99%

但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)

新斯的明0.5-1mg肌注,20min肌力改善,约持续2h为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后诊断&鉴别诊断

阿托品0.5-1mg肌注可拮抗流涎增多\腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验1.诊断

腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg无变化,随即i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约10min为(+)抗胆碱酯酶药物试验诊断&鉴别诊断

②腾喜龙(tensilon)试验1.诊断

用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%

应停用抗胆碱酯酶药24h后检查,否则可假阴性

神经重复电刺激检查诊断&鉴别诊断

1.诊断

胸部X线&CT平扫2.鉴别诊断

(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断&鉴别诊断

明确的病史为突触前膜病变，表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪新斯的明&腾喜龙试验阴性(2)肉毒杆菌中毒诊断&鉴别诊断

2.鉴别诊断

1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,3-4次/d(根据症状确定个体化剂量)

吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg

少数患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善症状,不能影响病程治疗

腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用阿托品可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗

1.抗胆碱酯酶药

抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&

疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗治疗

2.皮质类固醇①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗

2.皮质类固醇①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3109/L停用治疗

3.免疫抑制剂病因治疗疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象治疗

4.血浆置换病因治疗剂量0.4g/(kg.d),i.v

滴注,连用3~5d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解治疗

5.免疫球蛋白病因治疗胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗

6.胸腺切除<60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解治疗

6.胸腺切除病因治疗

症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张\肺感染等)是抢救成功的关键

治疗

7.危象的处理抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象

最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复

治疗