卒中一级预防

卒中一级预防第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二内容1卒中一级、二级预防的概念2一级预防的重要性3卒中危险因素分层4可干预危险因素的控制第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二一、预防的概念一级预防：通过改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使卒中不发生或推迟发病的目的。二级预防：已经发病的人群，通过控制各种危险因素，达到预防复发的目的。第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二二、卒中一级预防的重要性流行病学研究显示，只有一级预防才能降低人群的发病率英国牛津郡20年中开展一级预防，卒中发病率下降40%

70%以上的卒中是首发事件，且卒中的病死率和病残率很高，因此一级预防的意义远大于二级预防第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二三、卒中危险因素分层1、不可干预的危险因素年龄性别种族低出生体重（<2.5kg）家族史第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二2、可干预危险因素心脏病高血压糖尿病房颤血脂异常吸烟饮食因素肥胖体力活动缺乏绝经后激素治疗第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二3、潜在的可干预危险因素代谢综合症酗酒高同型半胱氨酸药物滥用高凝状态口服避孕药炎症过程急性感染CD40配体>3.71ng/mlIL-18（白细胞介素-18）升高CRP升高>3mg/L偏头痛高Lp（a）（脂蛋白（a））高Lp-PLA2人脂蛋白磷脂酶A2

睡眠呼吸障碍第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二4、卒中独立预测因素年龄收缩压高血压糖尿病近期吸烟心血管病房颤心电图显示左心室肥厚第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二四、可干预的危险因素的控制是卒中一级预防的主要内容需要医生与危险人群及家属密切配合是转变生活方式与药物治疗的联合第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二1、高血压血压与心脑血管病风险的关系是持续的、一贯的、且独立于其他危险因素血压越高，卒中风险越大年龄>65岁，2/3以上有高血压抗高血压治疗可使卒中发病率下降35%-44%第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二我国高血压患者的增长速度9000万3000万6000万1.6亿第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

20021991知晓率：30.2％26.6％治疗率：24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％

我国人群高血压的“三率”变化第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二控制高血压的基本措施改变生活方式：控制体重限制饮酒增加有氧运动（30~45min/d）减少钠盐摄入量（<2.34g）增加钾摄入量（>120mmol/d）戒烟富含蔬菜、水果、低脂乳制品饮食，减少饱和脂肪摄入第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二强制降压的适应症有下列疾患之一，血压在120/80mmHg以上的必需使用降压药充血性心力衰竭心肌梗塞糖尿病慢性肾功能衰竭卒中病史第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高高血压知识2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每1个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二2糖尿病糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高1.8～6倍。糖尿病患者容易发生动脉粥样硬化，多合并高血压、肥胖和血脂异常对女性影响大于男性第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

我国人群糖尿病患病率调查资料（年）(%)第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二循证医学证据应用ACEI或ARB严格控制高血压的综合治疗方案能使糖尿病患者的卒中危险降低20%-44%控制血糖未能使卒中风险降低，但是可减少微血管并发症，如肾病、视网膜和周围神经病变他汀类药物可降低糖尿病患者的首次卒中风险第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。建议第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议糖尿病患者应严格控制血压，其血压应<130/80mmHg，药物可选择ACEI或ARB成年糖尿病患者，尤其是伴有其他危险因素的患者，推荐应用他汀类药物治疗以降低首次卒中的风险第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二血糖控制目标（1）项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4～6.14.4～8.0≤7.0≤10>7.0>10

HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5血压（mmHg）<130/80130/80～140/90≥140/90BMI(kg/m2）

男性女性

<25<24<27<26≥27≥26第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二糖尿病的（血脂）控制目标（2）项目理想良好差CHO（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二3房颤单纯房颤的卒中风险增高3~4倍，卒中发病率每年2%~4%80岁以上的人群，约1/4的卒中是房颤导致的房颤患者病死率增高、致残率高华法令可使风险降低约60%，阿司匹林可使风险降低约20%第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二房颤危险分层-CHADS2针对已发卒中或TIA患者五项六分C-充血性心力衰竭1分H-高血压1分A-年龄>75岁1分D-糖尿病1分S-卒中或TIA2分第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二CHADS2的作用能够可靠预测房颤患者卒中风险CHADS2分值风险强度卒中发病率治疗推荐0低1%/年阿司匹林75-325mg/d1分低~中1.5%/年华法令INR2-3或阿司匹林75-325mg/d2分中2.5%/年华法令INR2-33分高5%/年华法令INR2-34分极高7%/年华法令INR2-3第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议无论有无房颤，所有机械瓣膜患者均需抗凝伴有阵发性或持续性房颤和瓣膜病的患者也需抗凝非瓣膜性房颤患者，应根据卒中风险评估出血风险患者的喜好能否进行高质量抗凝监测综合判断，选择华法令或阿司匹林年卒中风险>4%，推荐华法令第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二4其他心脏病扩张性心肌病瓣膜性心脏病二尖瓣脱垂心内膜炎人工心脏瓣膜先天性心内缺损卵圆孔未闭房间隔缺损房间隔瘤心肌梗死各种心脏病均与卒中风险增高有关，心脏射血分数每下降5%，卒中风险增高18%严重左室功能障碍者应考虑华法令治疗第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议（1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物（见表9）。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二5血脂异常总胆固醇水平每增高1mmol/L，缺血性卒中发生率增高6%-25%目前尚未发现LDL与卒中的相关性HDL每升高1mmol/L，卒中风险降低57%HDL水平较低，男性缺血性卒中增多，对女性影响未定TG增高与缺血性卒中相关第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围需治疗水平

CHO<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议

1、成年人应定期复查血脂；

2、重视并采用生活方式治疗；

3、既往有卒中或冠心病史，采用他汀类药物治疗；

4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；

5、无CHD冠心病和＜2个CHD危险因素者：目标：LDL<160mg/dl

无CHD但＞2个CHD危险因素者：目标：LDL<130mg/dl

确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标：LDL<100mg/dl第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二6颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%的检出率为7%～10%，65岁以上女性检出率为5%～7%

颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%狭窄程度年卒中发生率60%～74%3.0%75%～94%3.7%95%～99%2.9%第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

7肥胖与卒中•

定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•

美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•

最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素.BMI指数(身体质量指数，是衡量是否肥胖和标准体重的重要指标)=体重（公斤）除身高（米）的平方Kg/m2.第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。（2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在<28或腰/臀围比<1，体重波动范围在10％以内。第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二8饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加。每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。一次大量饮酒也与卒中危险相关。(1个“drink”相当于12g酒精含量)第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二建议1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二9饮食与营养我国居民的饮食