肝脏疾病临床诊疗课件

肝脏疾病

AnatomyandPhysiology

LiverCancer概述诊断肝功能评估肝切除术肝移植多学科联合治疗Self-Study讲课内容AnatomyandPhysiologyRightupperquadrantofthe

abdomenGlossyinappearance

and

darkredincolorApproximately1200-1500g肝脏解剖肝脏的韧带Ligament膈面左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带脏面肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝脏的韧带25%oftotalbloodoutputfromtheheart75%portalvein25%hepaticartery肝脏的血供门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门肝后有数条肝短静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门肝门第二肝门肝静脉肝静脉在增强CT中的表现Glisson’s系统门静脉、肝动脉、肝内胆管在肝内走行一致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内，称为Glisson’s系统。肝静脉系统肝血液的流出管道。左、中、右肝静脉，肝短静脉。肝内管道系统——共有两个管道系统肝内解剖

肝脏的功能解剖是由Couinaud于1958年所提出的。将肝划分为八个肝段，每个肝段均以罗马数字代替名称。有人认为他的这种划分不能完全符合肝内的Glisson系统的概念，然而多数人认为他的描述是最为完整和具有实用价值的，是国际上目前最多采用的划分法。Couinaud

classification

CouinaudC,NoguieraC.ActaAnat,1958Couinaud/kwe-no/法国外科医生，1922－2008肝脏是一分段性器官，每一肝段都有它的单独管道系统，可作为一个外科切除单位。以肝静脉为分界，将肝脏分为左肝外叶、左肝内叶、右肝前叶、右肝后叶。以门静脉分支为基础将肝脏分为8段。Couinaud分段原则以肝静脉为分界Couinaud分段原则以门静脉的分支为基础Couinaud分段原则分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能

将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内凝血功能

肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用

通过分解、氧化和结合等力式 而成为无毒吞噬或免疫作用

Kupffer细胞的吞噬作用肝脏生理肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的功能，6周后生长到将近原来的重量人体约需6个月才能恢复到接近原来肝的重量当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术肝脏再生LiverCancer

肝癌可分为原发性和继发性两种，前者常在肝炎后肝硬化的基础上发生，后者是由于其他脏器的肿瘤转移到肝脏所致。原发性肝癌肝癌江苏、上海、浙江、福建、广东和广西等为肝癌高发区全球发病率62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位我国发病人数占全球54%，2015年发病率28.7/10万人，占恶性肿瘤第4位(10.04%)，在肿瘤相关死亡中位居第三全国每年因肝癌死亡人数约42.2万人死亡率与病死率均农村高于城市、男性高于女性肝癌的流行病学Epidemiology肝癌发病率和死亡率高2015年我国发病率最高的五种癌症年龄标化新发病例数（万）2015年我国死亡率最高的五种癌症年龄标化死亡例数（万）Jie

He,etal.CACancerJClin.2016在中国，肝癌的高危人群主要包括：

具有HBV和/或HCV感染、长期酗酒

非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物

各种原因引起的肝硬化

有肝癌家族史等的人群（尤其是年龄40岁以上的男性）AFP联合肝脏超声检查（6个月间隔）是早期筛查的主要手段对超声性但AFP持续升高者需进一步动态增强影像检查高危人群与筛查中国卫计委原发性肝癌诊疗规范（2017版）分类症状体征并发症肝肿瘤本身肝区疼痛肝癌结节破裂肝病乏力、消瘦、全身衰弱肝脾大、腹水、黄疸肝性脑病，出血伴癌综合症自发性低血糖症、红细胞增多症转移灶肿瘤转移之处有相应症状锁骨上淋巴结肿大血性胸腹水最常见表现肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦肝肿大、脾肿大、腹水、黄疸等肝性脑病，消化道出血，肝癌破裂其临床表现一般来源于肝肿瘤本身、

肝病、伴癌综合症、转移灶等肝癌的临床表现早期亚临床期：发病开始至亚临床肝癌诊断成立

仅甲胎蛋白AFP升高亚临床期(Ⅰ期)：影像学诊断(约8～9个月)中期(Ⅱ期)：出现症状或体征（约4个月）晚期(Ⅲ期)：黄疸、腹水出现至死亡（约2个月）自然病程长达2年以上肿瘤的发生时间应当早于AFP异常时肝癌的自然病程高危人群在动态增强影像上，HCC的典型表现为在动脉期快速不匀质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱

—“快进快出”对于＞2cm以上的病灶，一种影像学检查显示具有典型“快进快出”表现者即可明确HCC诊断对于≦2cm以下的病灶，则需要2种检查相互印证诊断工具包括：超声增强造影(CEUS)、动态增强CT、Gd-DTPA增强MRI(动态MRI)和Gd-EOB-DTPA增强MRI(EOB-MRI)肝癌的诊断肝癌影像-CTCT平扫绝大多数肝癌表现为低密度，增强动脉期大部分表现为轻度强化，门脉期密度降低，即所谓“快进快出”,延迟期则密度进一步降低。肝癌的影像－MR自左向右的依次顺序为T2WI、DWI、TIWIin及outphase，动脉期、门脉早期、晚期及延迟期T2WI示左肝IV段高信号灶，DWI信号受限，T1WI同反相位呈高信号，未见信号减低(无脂肪显示)增强后动脉期明显强化，门脉早期持续强化，延迟期信号减低，周边包膜环形强化肝癌的定性诊断——病理诊断病理组织学分为肝细胞癌（HCC）肝内胆管癌（ICC）混合性肝癌肝癌的病理组织活检原则CT或MRI显示病灶高度怀疑恶性，但不符合HCC影像学检查标准符合HCC影像学检查标准，但患者不属于HCC高危人群(ie,无肝硬化,慢性乙型肝炎,或HCC现病史及既往病史)CA19-9或CEA升高

，怀疑为肝内胆管细胞癌的患者转移性癌临床决策的制定时需进行病理分级及分子特征识别时

转移途径

1.肝内转移为主

(经门静脉)

2.肝外血行转移至肺

最多见

3.淋巴转移至肝门淋

巴结最多见

4.直接蔓延和腹腔种植性转移

肝内转移肝癌的转移途径Child–Pugh分级终末期肝病模型(MELD)肝体积测定ICG清除率肝静脉压力梯度(HVPG)测定肝静脉楔压(WHVP)与肝静脉游离压(FHVP)的差值，正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg则为门静脉高压。Measurementofportalpressurewedgehepaticvenouspressurepercutaneoustranshepaticcannulationofportalvein肝功能评估Child-Pugh分级指标/肝损伤ABC腹水AbsentSlightModerate血胆红素(mg/dL)22–3

>3血清白蛋白(g/dL)

>3.52.8–3.5

<2.8PT(%)1–34–6>6肝性脑病NoneGrade1–2Grade3–4简单易用，但A级患者行肝切除术也可能会发生肝功能衰竭肝功能评估

术后剩余肝脏组织(futureliverremnant,FLR)

残余有功能肝脏的百分比:

剩余肝脏体积/(肝脏总体积-肿瘤体积)×100%肝功能评估肝癌的血管成像分析3Dreconstructionwithdrainageareaofrightinferiormiddlehepaticveinbranch.Thehepaticveinsareshowninblue,theportalsysteminredandhepatictissueinbrowncolor.Therightinferiorbranchofthemiddlehepaticveinandthedependentdrainageterritoryarerenderedingreen.JONeumann,etal.AmJTransplant,2006肝脏的血管成像分析肝脏储备功能评估－ICG清除率

吲哚氰绿(ICG)清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二个以上肝段或30％以上的肝组织仅能切除一个肝段或最多15％的肝组织切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重禁忌TACE或肝切除治疗ICG15分钟滞留率储备功能评估－ICG15性质病理来源特征性诊断治疗恶性原发

肝细胞性肝癌乙肝病史、AFPB超+MRI影像学手术治疗+化疗等综合治疗胆管细胞性肝癌B超+MRI影像学转移转移性肝癌胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿原发灶表现B超+MRI影像学良性血管瘤B超+MRI影像学、随访手术治疗肝腺瘤腺瘤样增生局灶性结节性增生肝硬化再生结节感染性肝脓肿发热、肝区疼痛和压痛穿刺引流+抗感染肝癌的鉴别诊断肝血管瘤肝囊肿肝癌的鉴别诊断外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能使患者获得长期治愈的手段外科技术和诊断的发展使越来越多的早期肝癌患者得到及时治疗

肝癌外科治疗至关重要肝癌外科治疗的地位基本原则方法分类适应证改进手术技术防止术后转移复发手术禁忌证选择标准术后复发的预防肝移植和肝切除的选择肝切除术肝移植术肝癌的外科治疗解剖性切除肝叶切除肝段切除亚肝段切除非解剖性切除肝移植肝切除术彻底性术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘<1cm，切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。安全性最大限度地保留正常肝组织术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点在术前应对肝功能储备进行全面评价肝脏手术原则非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除解剖性左半肝切除肝癌肝切除术降低中心静脉压全肝血流阻断

(BelghitiJetal,AnnSurg,1996)入肝血流阻断(Pringle法)超声吸引手术刀(Ultrasonicdissector）减少术中失血在常温下，肝脏耐受缺血的安全时限能延长，可达90分钟90年代提出观点，获得公认肝切除术中出血量与术后生存率和无瘤生存期明显相关宁可延长阻断时间，尽可能减少出血量，能明显降低手术并发症和死亡率入肝血流阻断肝功正常者能耐受多达60%无瘤肝组织的切除

若剩余肝体积<30-40%，术前门静脉栓塞PVE

能诱导剩余肝的增生联合门静脉右支结扎和肝脏分隔的二步切肝ALPPS剩余肝体积1.摘除左肝外叶肿瘤2.结扎门静脉右支3.离断肝左右实质至下腔静脉术后6-9天增加20%－160%Step1Step2腹腔镜肝切除术的适应证孤立性癌灶，<5cm，位于第2-6肝段

腹腔镜肝切除术的优点：

创伤小、失血量和手术死亡率低。对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除术表现较好。腹腔镜肝切除术LaparoscopicLiverResection腹腔镜肝切的难点体积大，上腹空间较小，腔镜下肝脏手术暴露困难质地脆而易碎，管道系统复杂，血供丰富，操作不当容易出血丧失手的触觉，难以有效应用压迫止血、缝合止血等技术，止血困难达芬奇机器人辅助肝脏手术3DHDVision(720p)Multi-quadrantaccessInteractivevideodisplays3D视野

EndoWrist®

可转腕器械

Intuitive®

直觉式操控3D高清视野(720p)多功能输入输出接口互动式显示，画中画功能3D超高清视野(1080i)双操控台配置更多的新型手术器械支持单孔手术支持FireFly荧光显影第二代达芬奇S第三代达芬奇Si第一代达芬奇第四代达芬奇Xi3D超高清视野(1080p)更方便的手术室设置整合更多辅助功能尚未获得SFDA预计国内至少2018年可售2000200520092014Intuitive运动直觉式的操纵方式，器械完全随着人手的移动而同步同向移动动作被等比例的调整，能有效滤除人手的生理性颤抖EndoWrist可转腕器械器械拥有特殊设计的腕关节，可以如同人手一样作出屈伸和旋转动作旋转范围可达540°，是人手的3倍机器人辅助系统的优势机器人辅助系统的优势微创手术是外科发展趋势，腹腔镜肝脏手术已有较大发展机器人肝脏手术存在优势1.三维立体成像2.放大倍数高，成像清晰3.机械臂以及EndoWrist器械能够精细操作机器人手术系统适宜于在狭小深在的空间进行精细的解剖、缝合以及显微吻合的手术操作左侧卧位（对于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar位置基本原则方法分类适应证改进手术技术防止术后转移复发手术禁忌证选择标准术后复发的预防肝移植和肝切除的选择肝切除术肝移植术肝移植1963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全球首例肝移植近50年的不断探索与追寻，使得肝移植已经成为终末期肝

病的一种成熟有效的治疗手段目前肝移植的手术效果已相当可喜，患者的1年存活率约为90％，5年存活率约为70～80％肝移植中国首例肝移植1977年10月21日瑞金医院完成中国首例肝移植

1980年获得卫生部甲级成果奖林言箴教授

1977年10月21日上海瑞金医院林言箴教授完成了中国首例肝移植———裘法祖院士

2006.3.27肝移植在肝癌治疗中的作用，特别是在合并肝硬化门静脉高压症时的独特优势被逐渐接受和认可研究表明硬化肝脏内的肝细胞其不典型增生是弥漫存在的，且肝癌的生长具有多中心的生物学特点由于门静脉高压症的存在和硬化肝脏贮备功能不良，肝切除的范围受到明显的限制，肝部分切除治疗常不能有效地根治肿瘤肝移植最早由Bismuth提出，1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为：单个肿瘤直径≤5cm多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm不伴有血管及淋巴结的侵犯1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD/PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据。Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。肝癌肝移植选择标准——米兰标准米兰标准的优点：疗效肯定，5年生存率在75%以上，复发率小于10%仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作米兰标准的缺点：Milan标准过于严格，候肝期间肿瘤生长超出标准而被剔除符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选肝癌肝移植选择标准——米兰标准加州大学旧金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径≤6.5cm肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm不伴有血管及淋巴结的侵犯UCSF标准同样扩大了Milan标准，但又不明显降低术后生存率;近年来，支持应用UCSF标准的文献逐渐增多目前更倾向于推荐采用UCSF标准肝癌肝移植选择标准——UCSF标准CadavericandLivingDonorsCadavericdonorsLivingdonorsUS&EUJapan活体肝移植

LDLT1989年，首例成功活体肝移植，使用左肝外侧叶，Mothertoherson，inAustralia1993年11月2日，首例成人间活体肝移植，使用左半肝，日本1994年，首例使用右半肝的活体肝移植，日本1996年5月，首例成人间使用扩大右半肝的活体肝移植，香港玛丽医院2001年1月，首例双供体活体肝移植，韩国活体肝移植

LDLTAdvantage——TheapplicationofLDLTisassociatedwithseveraltheoreticaladvantages:Dedicatedgiftfromdonor由于可以尽早手术从而潜在地挽救了生命；移植物的质量预先就可保证，尽管可能偏小；有着与尸肝移植同样的长期生存率Disadvantage

RiskstohealthydonorPsychologicalburdenNadalin,etal,TransplInt.2007

活体肝移植的优缺点肝移植及肝切除的选择局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Child-PughC级合并肝硬化符合移植条件肝移植外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准局限性肝癌肝癌多学科治疗（MDT）肝癌发展模式1MVI微血管侵犯肝内播散肝外转移PVTT门静脉癌栓远处转移灶多结节原发肿瘤肝癌病变范围2：局部病变、区域病变、全身病变肝癌治疗方法2局部治疗全肝治疗全身治疗肝切除术消融治疗放射治疗（外照射和粒子植入）超选择性TACE肝移植TACE化疗靶向药物免疫治疗中医药治疗辅助治疗抗病毒抗炎护肝1.Riad

Salem.etal.Hepatology.2012May;55(5)1432–1442.2.肝癌多学科联合治疗策略与方法——广东专家共识.中国实用外科杂志2014局部治疗主要包括消融和TACE：消融(射频,冷冻消融,经皮酒精注射,微波)肿瘤位置应该易于经皮/腹腔镜/开放的方法消融当射频位置靠近大血管、大胆管、膈肌和其它腹腔内脏器时操作要慎重≤3cm的肿瘤是射频治疗的理想适应症。对于部分经筛选的肿瘤小且位置合适的患者，在多学科讨论中应考虑将消融作为最终治疗3-5cm者只要位置合适，可采用TACE以延长生存期或肿瘤位置适宜消融时，可以联合应用TACE和消融局部治疗Pre15minpostRadiofrequencyAblation(RFA)射频治疗经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效TransarterialChemoembolization肝动脉栓塞治疗放疗小肝细胞肝癌不宜手术切除者，立体定向体部放疗（SBRT）与射频消融一样，可作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗对局限于肝内的肝细胞肝癌，TACE后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量索拉非尼、瑞戈非尼是目前获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，且耐受性和安全性较好。奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌化疗适应证为：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者，如肝脏弥漫性病变；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的病人。

全身治疗肝癌的循证治疗治疗目标包括①治愈②局部控制肿瘤，为移植作准备③局部控制肿瘤，开展姑息治疗④提高生活质量肝癌的治疗SecondaryLiverCancer许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝继发性肝癌结直肠癌肝转移手术治疗肝切除是目前治疗结直肠癌肝转移（colorectallivermetastases,CRLM）安全有效且唯一有治愈可能的方法50%5年生存率20%存活>10年9%5年生存率中位生存20月CRLM可切除CRLM未切除根据病人情况及原发癌的病理性质选择肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等不能切除的继发性肝癌治疗Hepatoblastoma肝母细胞瘤发病率为0.7-1/百万15岁以下儿童，占儿童全部恶性肿瘤的1％、肝脏恶性肿瘤的79％男孩：女孩＝1.2-3.6:1约90％的患儿AFP可升高，AFP的高低与病变范围相关诊断性活检是必需的，特别是化疗前治疗首选手术切除，化疗通常也可缩小肿瘤不能切除而无远处转移的(PRETEXTⅢ/Ⅳ期)可考虑肝移植BulterysM,etal.NIHPublication,1999VanTornoutJM,etal.JClinOncol,1997PimpalwarAP,etal.JPediatrSurg,2002Bacterialliverabscess感染途径胆道是引起肝脓肿的主要原因，占1/3以上；门静脉肝动脉淋巴系统外伤隐源性：占1/3；（20%合并糖尿病）病因致病菌－大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠道链球菌等；－多数为G-菌和厌氧菌的双重感染。演变致病菌

肝脏急性炎症反应小脓肿

融合成单个或多个大脓