儿科呼吸机调整技巧

新生儿呼吸机参数调节技巧广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周晓光第一页，共一百零五页。整理ppt要点新生儿呼吸生理特点新生儿呼吸机通气模式新生儿呼吸机参数的意义新生儿呼吸机参数调节方法临床与肺力学监测第二页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为5～8ml/kg

早产儿VT：俯卧位为5.4±0.2ml/kg仰卧位为4.7±0.2ml/kg,第三页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标补吸气量或吸气储藏量：足月新生儿一般为20-25ml/kg补呼气量或呼气储藏量：足月新生儿一般为5-10ml/kg残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml/kg第四页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标深吸气量：

平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量=VT+补吸气量足月儿一般为30ml/kg第五页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标功能残气量〔functionalresidualcapacity，FRC〕：FRC=残气量+补呼气量足月儿一般为25～35ml/kg生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压第六页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量一般为35～40ml/kg

意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标第七页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标每分通气量(MV)

指每分钟进或出肺的气体总量

MV=VT×呼吸频率足月新生儿一般为200～300ml/kg

第八页，共一百零五页。整理ppt新生儿呼吸生理指标死腔(deadspace,VD)和肺泡通气量新生儿解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生儿肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常>2ml/kg肺泡通气量=〔VT-VD〕×呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量第九页，共一百零五页。整理ppt第十页，共一百零五页。整理ppt新生儿机械通气类型

压力控制通气(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通气(VolumeControlVentilation,VCV)压力-调节容量-控制通气(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)第十一页，共一百零五页。整理ppt压力控制通气

目标：到达预设压力可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti到达第十二页，共一百零五页。整理ppt容量控制通气

目标：到达预设Vt可调定参数：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非调定参数：Ti送气停止：Vt到达第十三页，共一百零五页。整理ppt压力调节容量控制通气

目标：应用最低压力保证预定Vt可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti到达第十四页，共一百零五页。整理ppt常用机械通气模式间歇正压通气〔IPPV〕间歇指令通气〔IMV〕同步间歇指令通气〔SIMV〕辅助/控制通气〔A/C〕呼气末正压通气〔PEEP〕持续气道正压通气〔CPAP〕压力支持通气〔PSV〕第十五页，共一百零五页。整理ppt新的机械通气模式压力调节容量控制通气(PRVCV)比例辅助通气〔PAV〕适应性支持通气〔ASV〕第十六页，共一百零五页。整理ppt压力调节容量控制通气PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式；以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要到达的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平〔通常调至计算值的75%〕。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。第十七页，共一百零五页。整理ppt压力调节容量控制通气吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。第十八页，共一百零五页。整理ppt压力调节容量控制通气Siemen’s300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容〞功能；DrägerBabylog8000plus：称为容量保证〔VG〕；GALILEO：称为适应性压力通气模式〔APV〕；VIPBirdGold：称为容量保障压力支持〔VAPS〕。第十九页，共一百零五页。整理ppt比例辅助通气PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步局部支持通气模式；自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。第二十页，共一百零五页。整理ppt比例辅助通气PAV的目的：让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平降低气道压力所需峰值减少对镇静剂和肌松剂的需要降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形第二十一页，共一百零五页。整理ppt比例辅助通气目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：DrägerEvita-4的PPS〔proportionalpressuresupport〕模式用于儿科的仅见Stephanie呼吸机第二十二页，共一百零五页。整理ppt适应性支持通气ASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳答案通气方式的VT和RR，以SIMV〔PC〕＋PS方式进行通气。当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳答案RR通气，理论上可自动从指令通气→支持通气→脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。第二十三页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其调节第二十四页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：PIPPIP是决定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。第二十五页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：PIP第二十六页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：PIP为到达一定的PIP，需要适当的FR，一般设定FR：5～6L/min；高压通气：8～10L/minFR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形第二十七页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：PIPPCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形→方形→矩形第二十八页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：PIP过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。第二十九页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PIPPIP设置水平上下取决于Raw和Crs同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：

因人而异〔胎龄、体重〕

因病而异〔病种、病情、病期〕

个别化、动态化

并根据血气进行调节开放肺工具〔openlungtool)有助选择PIP以减少肺的压力损伤第三十页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PIP正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：>35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。一般不宜＞30cmH2O，防止出现“鸟咀〞现象。第三十一页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PIP第三十二页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。第三十三页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PEEP分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；＞8cmH2O为高PEEP。第三十四页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PEEP第三十五页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PEEP初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。第三十六页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：PEEP第三十七页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：RR决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类：RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。第三十八页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：RR第三十九页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：FiO2呼吸器的FiO2为0.21-1.0。FiO2调节原那么：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg〔足月〕，50-70mmHg〔早产〕。毋须使用高FiO2来到达高PaO2，以防止氧中毒〔如早产儿BPD和ROP〕发生。常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者＜0.4在有肺部病变时为0.4-0.8第四十页，共一百零五页。整理ppt时间常数〔TC〕时间常数〔timeconstant，TC〕：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力到达平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99％的潮气量能排出第四十一页，共一百零五页。整理ppt时间常数〔TC〕TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：TC〔sec〕=CL〔L/cmH2O〕×Rt〔cmH2O/L.sec〕第四十二页，共一百零五页。整理ppt时间常数〔TC〕正常足月儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L.sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L.sec

TC=0.003×120=0.36sec第四十三页，共一百零五页。整理ppt第四十四页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数及其预调：Ti和I:ETi一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间〔尤其反I:E时〕，可提高PaO2。第四十五页，共一百零五页。整理ppt

呼吸机参数及其预调：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR到达MV的2.5倍〔4-10L/min〕足以去除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR〔8-10L/min〕到达，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至〔4-8L/min〕。第四十六页，共一百零五页。整理ppt第四十七页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:压力波形波形由相关因素互相作用决定

VCV时：多呈斜坡形

坡度随FR、TI而变化

PCV时：FR决定压力上升速度

TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间〔Trise〕：5％、10％、20％调节吸气末停顿〔Tpause〕：10％、20％、30％可改变波形，改善效果！第四十八页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:压力波形许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形〔斜坡形、正弦形、方形〕正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低

防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。方形、矩形：优缺点恰好相反第四十九页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:MAP是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。提高MAP的方法：提高PIP提高PEEP延长Ti增加FR〔加速吸气压上升时间〕第五十页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:MAP无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。第五十一页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:潮气量新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在管道死腔量的增加肺保护性通气：小潮气量(5～8ml/kg)第五十二页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:

SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数触发灵敏度〔Strigger〕：一般调至－1cmH2O过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发压力支持〔PSV〕：补充自主吸气压的缺乏，一般调至较PIP低2～4cmH2O即可容量支持〔VSV〕：补充自主呼吸潮气量的缺乏，一般调至5～6ml/kg即可第五十三页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节:

卸载〔Unloading〕或PAV通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力，减轻弹性和〔或〕阻力负荷，减少呼吸作功。弹性〔E〕卸载旋钮：0～4mbar/ml阻力〔R〕卸载旋钮：0～200mbar/L.S实际上可视为对患儿吸气努力的放大第五十四页，共一百零五页。整理ppt初调参数是否适宜？初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%血气结果是判断参数调定的重要指标肺力学监测可指导参数调节第五十五页，共一百零五页。整理ppt不同疾病的初调参数：RDS呼吸机初调参数快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kg血气目标pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg第五十六页，共一百零五页。整理ppt不同疾病的初调参数：BPD呼吸机初调参数低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT：5-8ml/kg血气目标pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg第五十七页，共一百零五页。整理ppt不同疾病的初调参数：

MAS(无PPHN〕呼吸机初调参数相对快频率：40-60bpm〔视PaCO2而定〕低-中PEEP：0-3呼气时间：0.5-0.7sec如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1sec，PEEP降至3-4血气目标pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg第五十八页，共一百零五页。整理ppt不同疾病的初调参数：PPHN呼吸机初调参数相对高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%血气目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg第五十九页，共一百零五页。整理ppt不同疾病的初调参数：呼吸暂停呼吸机初调参数RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血气目标pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg第六十页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节机械通气原那么：以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。适当的血气范围：pH7.35-7.45，PaO260-80mmHg〔足月儿〕，50-70mmHg〔早产儿〕，PaCO240-50mmHg。一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。第六十一页，共一百零五页。整理ppt新生儿PaO2与低氧血症正常新生儿PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血症：PaO2<10.66kpa(80mmHg)称为低氧血症轻度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中度：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)第六十二页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节呼吸机参数的调整范围：一般每次调整1-2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低参数值时，那么先调条件偏高者。FiO2：PaO2正常可降5％；PaO2>100mmHg可降10％；RR：每次可调2-10次/分；PIP：每次可调2-3cmH2O；PEEP：每次调1-2cmH2O；Ti或TE：每次调0.1-0.2秒。第六十三页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节调节方法及目的：提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延长Ti及吸气平台。第六十四页，共一百零五页。整理ppt呼吸机参数的调节调节方法及目的：降低PaCO2：增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量，促进CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。第六十五页，共一百零五页。整理ppt机械通气的监护与管理第六十六页，共一百零五页。整理ppt机械通气时肺力学监测三种波型

流速-时间曲线压力-时间曲线容量-时间曲线二个图形

压力-容量环流速-容量环第六十七页，共一百零五页。整理ppt肺力学监测的意义监测机械通气的参数是否适宜动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果第六十八页，共一百零五页。整理ppt容量-时间曲线InspirationExpiration时间(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI第六十九页，共一百零五页。整理ppt漏气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero第七十页，共一百零五页。整理ppt压力-时间曲线InspirationPaw(cmH2O)时间(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE第七十一页，共一百零五页。整理ppt患者触发12345630SecPawcmH2O-10第七十二页，共一百零五页。整理ppt压力-时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气Expiration容量通气第七十三页，共一百零五页。整理ppt流速-时间曲线123456SEC120120呼气吸气V.LPMInspirationExpiration第七十四页，共一百零五页。整理ppt流量与时间加速波波型减速波波型正弦波波型方波波型第七十五页，共一百零五页。整理ppt不适当的吸气流量Flow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸气不同步Patient’seffort第七十六页，共一百零五页。整理ppt对支气管扩张剂的反响BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE第七十七页，共一百零五页。整理pptAUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第七十八页，共一百零五页。整理ppt吸气时间

ShortNormalLong第七十九页，共一百零五页。整理ppt适宜的吸气时间500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第八十页，共一百零五页。整理ppt压力-容量环(P-V环)

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第八十一页，共一百零五页。整理ppt肺顺应性变化与P-V环Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第八十二页，共一百零五页。整理ppt肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第八十三页，共一百零五页。整理ppt肺过度扩张Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT变化很小PawrisesNormalAbnormal第八十四页，共一百零五页。整理ppt第八十五页，共一百零五页。整理ppt气漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak第八十六页，共一百零五页。整理ppt呼吸功〔WOB〕

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第八十七页，共一百零五页。整理ppt阻力〔Raw〕增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope第八十八页，共一百零五页。整理pptCMV的压力/容量环

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRex第八十九页，共一百零五页。整理pptPCV的压力/容量环-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF第九十页，共一百零五页。整理ppt压力-容量环

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp第九十一页，共一百零五页。整理ppt压力-容量环

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp第九十二页，共一百零五页。整理ppt机控和自控的压力/容量环变化第九十三页，共一百零五页。整理ppt流量-容量环〔F-V环〕Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT第九十四页，共一百零五页。整理pptAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal第九十五页，共一百零五页。整理pptAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal第九十六页，共一百零五页。整理ppt气道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout〞