课件腹腔镜肝切除术培训课件

课件腹腔镜肝切除术（优选）课件腹腔镜肝切除术主要内容第一部分LLR的发展与开展情况第二部分LLR技术观念的更新第三部分LLR与开腹肝切除在我院临床应用3腹腔镜肝切除的发展第一阶段

起步摸索期（1991—2003）第二阶段

交流发展期（2004—2006）第三阶段

推广应用期（2007—之后）朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-1754腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS国际腹腔镜肝切除共识会议

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.6腹腔镜肝切除的发展美国匹兹堡大学UPMC7腹腔镜肝切除的发展美国匹兹堡大学UPMC8腹腔镜肝切除的发展Thetechniqueoflaparoscopicliverresection(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalconsensusconference.OuraimwastoevaluatetheworldwidespreadofLLRpriortothe2ndInternationalConsensusConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Japan(4–6October2014).TheInternationalSurveyonTechnicalAspectsofLaparoscopicLiverresectionwasdesignedtoassessdisseminationofLLR,indications,andthesurgicaltechniques.Theanonymousquestionnairewase-mailedtoliversurgeonsworldwide.Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurvey.ThepeakagerangeofsurgeonsperformingLLRwas41–50years.Japanhadbyfarthelargestnumberofrespondents(n=223),followedbytheUS(n=38)andFrance(n=20).InJapan,themajorityofsurgeonsperformingLLRbelongedtocommunityhospitals,whereLLRhasbeenincreasinglyusedsinceitsimplementationin2009orlater,comprisingupto40%ofallliverresectioncases.Incontrast,inNorthAmericaandEurope,LLRwasmostlyperformedatacademicmedicalcenters.LLRhasundergoneglobaldisseminationafterthefirstinternationalconsensusconferencein2008.Japanhasexperiencedunparalleled,explosivediffusioncharacterizedbytheadoptionofLLRatmiddle-tier,regionalinstitutions.JHepatobiliaryPancreatSci(2014)T.Hibi(*)·O.Itano·Y.KitagawaDepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JapanD.CherquiHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiverCancerCenter,UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartmentofSurgery,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,Iwate,Japan9HepatoPancreatoBiliaryAssociationIHPBA:InternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepatoPancreatoBiliaryAssociationEAHPBA:EuropeanAfricanHepatoPancreatoBiliaryAssociationAPHPBA:AsianPacificHepatoPancreatoBiliaryAssociation10腹腔镜肝切除的发展Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurveyFig.2Geographicdistributionoftherespondents腹腔镜肝切除的发展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry12腹腔镜肝切除的发展Fig.8Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection腹腔镜肝切除的发展

5年完成LLR例数占总LR比例：亚洲与欧洲分布情况接近北美LLR比例最高大部分亚洲中心LLR比例介于总LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔镜肝切除的手术方式解剖性肝切除预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范围肝切除(minorhepatectomy):

<3个肝段的

肝切除大范围肝切除(majorhepatectomy):≥3个肝段的

肝切除152006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术ConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,TechniqueforparenchymaltransectionLLR与开腹肝切除在我院临床应用大的血管推荐使用切割闭合器requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.全腹腔镜下解剖性肝切除术的12例患者的临床资料可以有选择的进行术前模拟e-mailedtoliversurgeonsworldwide.肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。HepatoPancreatoBiliaryAssociationHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,France推荐使用能量器械进行实质离断Europe,LLRwasmostlyperformedatacademicmedical禁忌症——相对禁忌症:expertise,asinOLR.duringthepast5years[2009–2013](LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalMedicine,Iwate,Japan能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择腹腔镜肝切除的类型全腹腔镜肝脏切除术(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔镜下完成肝切除术手助腹腔镜肝脏切除术(Handassistedlaparoscopicmethod):将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术腹腔镜辅助肝脏切除术(Laparoscopyassistedmethod):在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。以上3种肝切除术均可在机器人手术系统辅助下完成。腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）16腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症适应征:良性疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生、腺瘤；有症状或最大径超过10cm的肝囊肿；肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌征:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:

不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；

病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；

肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。InternationalConsensusConferenceonLLR:

TheLouisvilleStatement,2008孤立病灶(Solitarylesions)≤5cm(5cmorless)位于2到6段(Liversegments2to6)左外叶切除应当常规开展(lateralsectionectomyshouldbeconsideredstandardpractice)19腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌症——相对禁忌症:中央肝段、靠近肝门区、大血管腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症LLR技术观念的更新Bleedingcontrol

WhataretheessentialsofbleedingcontrolinLLR?1.LaparoscopicsuturingskillsareessentialforLLR.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备

技能2.Lowcentralvenouspressure(<5cmH2O)isrecommendedduringLLR,asinOLR.

低CVP（＜5cmH2O）有助于减少术中出血3.AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血LLR技术观念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推荐使用能量器械进行实质离断

大的血管推荐使用切割闭合器

能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技术观念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广LLR技术观念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模拟导航在LLR的作用是怎样?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有选择的进行术前模拟

对于评估残余肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系、规划切除平面具有一定帮助推荐术中超声导航（建议术中常规使用超声）Theanonymousquestionnairewas腹腔镜肝切除的手术方式AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症美国匹兹堡大学UPMC全腹腔镜肝脏切除术(Purelaparoscopicmethod):EuropeanAfricanHepatoPancreatoBiliaryAssociationLLR与开腹肝切除在我院临床应用farthelargestnumberofrespondents(n=223),followedby1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除2015年6月-2016年3月期间在我院实施区域血流阻断theUS(n=38)andFrance(n=20).JHepatobiliaryPancreatSci(2014)firstinternationalconsensusconferencein2008.Itano·Y.11Theproportionoflaparoscopicliverresections腹腔镜肝切除术肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。可以有选择的进行术前模拟ThepeakagerangeofLLR与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开腹肝切除在我院临床应用duringthepast5years[2009–2013]DepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35美国匹兹堡大学UPMC肝脏恶性肿瘤包括原