江雪杰淋巴瘤课件

淋巴瘤

（Lymphoma）南方医院血液科江雪杰

纲要定义病因及发病机制病理分型临床表现诊断和鉴别诊断治疗预后

定义：

淋巴瘤：起源于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。组织学：淋巴细胞和/或淋巴组织的肿瘤性增生。最具特征的临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常有发热、盗汗、消瘦等全身症状，晚期有恶病质。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。

lymphoma最容易累及的部位：淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓。

lymphomaThomasHodgkin1798-1866London,1832霍奇金病（HD）

组织病理学分类:

霍奇金病（Hodgkindisease,HD）

非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）发病率:

我国男性1.39/10万，女性0.84/10万NHL占90%

美国男性3.6/10万，女性2.6/10万NHL占75%死亡率:

我国1.5/10万，占恶性肿瘤11-13位

美国2.5/10万，占恶性肿瘤7位病因和发病机制

1、病毒感染：EB病毒--Burkitt淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I/II型（HTLV-I/II）--T细胞淋巴瘤Kaposi肉瘤病毒(humanherpesvirus8)--原发于体腔的淋巴瘤2、细菌感染：幽门螺杆菌(Hp)--胃MALT淋巴瘤3、免疫因素遗传性免疫缺陷获得性免疫缺陷医源性免疫抑制淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因

染色体易位累及基因功能

Burkitt淋巴瘤t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因转录因子

t(2;8)(p12;q24)MYC/IgLκ基因转录因子

t(8;22)(q24;q11)MYC/IgLλ基因滤泡型淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH凋亡抑制套细胞淋巴瘤t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgHG1-S弥漫大B淋巴瘤t(3;14)Blc-6凋亡抑制T细胞淋巴瘤t(8;14)(q24;q11)MYC/TCRα转录因子

注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。病理分型按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金氏病（HD）10%

非霍奇金淋巴瘤（NHL）90%二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。

lymphomaHL&NHL病理特点：里斯(Reed-sternberg,R-S)细胞细胞多样化毛细血管增生纤维化霍奇金氏病（HD）

HD病理分型（Rye会议，1965年）

霍奇金病（HD）

HD组织分型R-S临床特点病情预后淋巴细胞为主型少病变局限轻较好结节硬化型多年轻、早期↓↓混合细胞型大量播散倾向↓↓淋巴细胞消减型不等老年、晚期重极差

分型

※国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各

型均较少见。非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特点：鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密分型：（1）1966年Rappaport结节型、弥漫型（2）1982年美国NCIWorkingFormulation(IWF)

低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作分类低、中、高度恶性、无杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型

B细胞淋巴瘤85%T/NK细胞淋巴瘤15%NHL国际工作分类（IWF，1982）

*分类

病人%中位生存期(年)低度恶性A.小淋巴细胞型3.65.8

B.滤泡型，小裂细胞为主型22.57.2C.滤泡性，大小细胞混合7.75.1中度恶性D.滤泡型，大细胞为主型3.83.0E.弥漫型，小裂细胞型6.93.4F.弥漫型，大小细胞混合型6.72.7

G.弥漫型，大细胞19.71.5高度恶性H.大细胞，免疫母细胞7.91.3I.淋巴母细胞4.22.0J.小无裂细胞(Burkitt)5.00.7杂类毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、其他

一、边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)MALT6%

二、滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）22%

三、套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)6%

四、弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)31%

五、Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma)

六、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL）七、间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）八、周围性T细胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)6%

九、蕈样肉芽肿（mycosisfungoides/Sezarysyndrome,MF/SS）WHO（2001）中较常见的淋巴瘤亚型（1）边缘区淋巴瘤：

边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的

地带，此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，CD5＋，

表达bcl-2。属于“惰性淋巴瘤”。

淋巴结：单核细胞样B细胞淋巴瘤

结外组织：粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤

（2）滤泡性淋巴瘤：

发生于生发中心，B细胞来源，CD5+,Bcl-2+，伴

t（14，18），也为“惰性淋巴瘤”，化疗反应好。

（3）套细胞淋巴瘤:

曾被称为外套带淋巴瘤或中介淋巴细胞淋巴瘤。系来

自滤泡外套的B细胞（CD5＋细胞），常有t(11;14)。临

床上，本型发展稍迅速，中位存活期2-3年，属于侵袭

性淋巴瘤。WHO（2001）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型：（4）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL):

最常见的侵袭性NHL，常有t(3;14)染色体异常，与Bcl-6表达有关，5年生存率在50%左右。

（5）蕈样肉芽肿/赛塞里综合征：

常见蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，免疫学呈CD3＋、CD4＋、CD8－，疗效较差。（6）Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkitt

lymphoma/Leukemia）形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型。免疫学呈CD20＋，CD22＋，CD5-。发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义，属高度侵袭性NHL。（7）血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）即过去所谓“血管免疫母细胞性淋巴结病”（AILD），是一种侵袭性T细胞淋巴瘤。发热，淋巴结肿大，常伴有Coombs试验阳性，伴高免疫球蛋白血症。（8）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）亦称Ki-1淋巴瘤，细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30＋，亦即Ki-1（＋），常有t（2；5）染色体异常，ALK基因阳性。免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。（9）周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）

所谓“周围性”是指T细胞已向辅助性T细胞或抑制T细胞分化，表现为CD4＋或CD8＋，而未分化的胸腺T细胞CD4、CD8均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果比大B细胞淋巴瘤较差。临床表现1、HD多见于青年多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%）向邻近淋巴结发展。可有压迫症状：纵隔、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块肝脾肿大少（10%）。可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）全身症状：持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（30-50%），并发带状疱诊5-16%2、NHL随年龄增长而发病增多。大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HD。结外起病较多：咽淋巴环（10-15%）、胃肠道、骨髓（33－66％）、中枢神经系统、肺门、纵隔、肺（50％）、心包及心脏（30％）、骨骼、皮肤、肾脏（33.5%）肝、脾受累多（25-50%）。易侵犯系统或器官，易发生远处扩散全身症状少，晚期发生（24%）

HD与NHL临床表现的不同点

HDNHL1．发病年龄：年青人多50岁以上多2．起病部位：颈、锁骨上淋巴结结外病变3．全身症状：多见少、多为晚期4．播散方式：单中心起源离心、多中心沿淋巴管向邻近跳越实验室检查1．血象：

HD：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。

NHL：淋巴细胞增多，晚期可成为急性淋巴细胞白血病。2.骨髓

HD：找到R-S细胞有诊断价值。

NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变。3．免疫学

HD：T细胞功能低下

NHL：体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig↑，Coomb’s(+)4.其它

血沉块，LDH升高。染色体：

t(8;14)Burkitt淋巴瘤t(14;18)滤泡细胞淋巴瘤

t(11;14)套细胞淋巴瘤t(2;5)间变性大细胞淋巴瘤

3q27异常弥漫性大细胞淋巴瘤

PCR检测：Bcl-2或T细胞受体的基因重排。

诊断和鉴别诊断

对进行性无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，影像学和病理学检查诊断，组织病理学确诊。完善检查：

（1）X线胸片，骨骼片（2）B超、CT、MRI或PET-CT

（3）骨髓穿刺、活检及涂片（4）淋巴管造影、放射性核素扫描（5）剖腹检查鉴别诊断：

（1）长期不明原因发热：风湿、结核、败血症、结缔组织病（2）浅表淋巴结肿大：炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌（3）深部纵隔、结外病变肺癌、胃癌、肠癌临床分期和分组AnnArbor临床分期法1966Ⅰ期：一个LN区（I）或单一器官（IE）

Ⅱ期：横膈同侧两个或更多LN（Ⅱ）、器官（ⅡE）

Ⅲ期：膈上下（Ⅲ）、伴脾（ⅢS）、器官（ⅢE）、脾＋器官ⅢSE）

Ⅳ期：一个或多个结外器官组织弥漫性受累、播散性受累（如肝、骨髓）

分组：A组：无全身症状

B组：发热（38℃以上×3天）体重减轻（6个月内下降10%以上）盗汗AnnArborStagingSystemStageⅠ:Singlelymphnoderegion(I)orsingleextralymphaticorganorsite(IE)StageⅡ:>2lymphnoderegionsonsamesideofdiaphragm(II)orwithlimited,contiguousextralymphaticTissueinvolvement(IIE)AnnArborStagingSystemStageⅢ:Bothsidesofdiaphragminvolved,mayincludespleen(IIIS)orlocaltissueinvolvement(IIIE)StageⅣ:Multiple/disseminatedfociinvolvedwith>1extralymphaticorgans(i.e.bonemarrow)治疗1、霍奇金病治疗方法的选择临床分期主要疗法

ⅠAⅡA扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式

ⅠBⅡBⅢA联合化疗＋局部照射

ⅢBⅣMOPP、ABVD

A斗篷式B倒“Y”字式C全淋巴照射2、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：（1）惰性淋巴瘤：

发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解（2）侵袭性淋巴瘤：

不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。标准方案：CHOP方案

R-CHOP方案

R：利妥昔单抗（R可提高B细胞淋巴瘤的疗效）3、异基因或自体造血干细胞移植：适应症：

<55岁，重要器官功能正常，中、高度恶性或缓解期短，难治易复发、4个疗程CHOP方案淋巴结缩小超过3/4者方式：

全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后行异基因或自体血干细胞移植

4、生物免疫治疗：

（1）干扰素：

抗增殖及生长调节作用，复发、难治的低

度恶性NHL应用

（2）抗幽门螺杆菌的药物

胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部

分患者症状改善，淋巴瘤消失。

（3）单克隆抗体：

CD20单克隆抗体

5、手术：

仅用于活检、

脾原位淋巴瘤、

脾亢CD20单抗与人体效应细胞的相互作用预后HD是可治愈