循证医学课件 临床经济学证据的分析与评价

临床经济学证据的

分析与评价朱畴文复旦大学临床流行病学/循证医学中心2015.11Self-introduction中山医院内科/消化科副教授1984-1992北京协和医科大学毕业，医学博士1991 交流学生,SchoolofMed,UCSF1992-今 中山医院内科，消化科1994-1996泰国Chulalongkorn大学研究生院、医学院

临床流行病学硕士1999 美国纽约州Rochester大学医学中心，访问学者1999-2003 中山医院医务处副处长

2003-2011

复旦大学外事处副处长2008-2011 复旦大学医学中心办公室主任201103-201208复旦大学外事处执行处长201208- 复旦大学外事处处长cwzhu@ 临床流行病学/循证医学ClinicalEpidemiology临床流行病学将流行病学的原理和方法应用于临床，以解决临床上遇到的问题；是一门科学地解释和观察、解决临床问题的方法学是临床医学的基础科学核心内容：DMEDesign设计Measurement测量Evaluation评价临床流行病学/循证医学Evidence-basedMedicine(EBM)循证医学遵循证据的医学国际近年医学领域发展迅速核心思想任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究证据，即 临床医师开处方 专家制定治疗指南 政府制定医疗卫生决策等都应依据现有的最可靠的科学依据进行实践EBM的步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。临床医师与病人的关注点（过去）临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断治疗措施是否能取得明显的效果病人及家属关注：诊断是否正确治疗是否有效医疗费用临床医师与病人的关注点（现在）共同关注：诊断是否正确治疗是否有效生命质量医疗费用etc/yzwb/2010-11/05/content_222204.htm?div=-1韩启德院士抨击医疗高消费胃癌的诊断和治疗的费用上升与20年前相比，诊断440元--》》基础诊断2830元，最高端诊断技术8千到1万元化疗每人次平均100元--》》15050元胃癌的诊断和治疗的费用上升与20年前相比，诊断440元--》》基础诊断2830元，最高端诊断技术8千到1万元化疗每人次平均100元--》》15050元币值的改变？--通货膨胀率？贴现率？GDP的增长？卫生总费用的增加？诊断的准确性？提前性？可接受程度？国产药？进口药？延长生命？生活质量？谁支付？胃癌的诊断和治疗的费用上升诊断的精度提高和化疗的副作用减轻，但胃癌5年生存率并没有显著提高2010年4月美国FDA正式批准的一种肿瘤生物治疗药物，临床应用的统计学结果显示，该药物只能延长病人4.1个月的生存寿命，却要付出约合人民币30万元的高昂代价。胃癌的诊断和治疗的费用上升诊断的精度提高和化疗的副作用减轻，但胃癌5年生存率并没有显著提高2010年4月美国FDA正式批准的一种肿瘤生物治疗药物，临床应用的统计学结果显示，该药物只能延长病人4.1个月的生存寿命，却要付出约合人民币30万元的高昂代价。谁支付？生活质量？韩启德院士的几点意见医药生产、流通企业对医疗技术的过度使用起了推波助澜的作用；还有就是高技术本身研发及审批成本很高，势必会把这部分成本转嫁到患者的身上。限制医疗技术发展是不切实际的，但可以通过效价评估等方式限制医疗技术的准入，通过设立应用规范控制医疗技术的使用范围；通过医药卫生体制改革保障社会医疗公平。医疗保健的需求不断增加：人口老年化医疗技术的高科技化新药的不断出现高级仪器设备投入使用病人对医疗保健期望值的提高患者数量增加个体和社会的期望值增加

就诊障碍减少

老年患者增加医疗成本

雇员相关费用增加

材料成本增加诊断、治疗成本增加（新技术、新仪器）药品支出增加多因素决定医疗费用的增加XX=支出疾病严重程度增加伴随疾病增多所有的价格驱动因素都在增加XX=如果不加以行动，医疗费用的支出将以指数形式增加，直至失去控制！！！美国、加拿大人均卫生支出的费用

（经通涨率调整，以1995年美元价值计算）AdhikariAnesthAnalg2003;96:311-4中国卫生医疗费用的增加人民币元Source:AbstractofStatisticalYearbookofHealthCare,China中国卫生支出的总费用

（单位：10亿人民币元）Year￥BillionSource:ZhaoYX,WangQ,TaoS,.Etal.,AnalysisandresultonChinahealthaccountassessmentfortheyearof2002,ChineseHealthEconomics2004,23(3).中国人均的卫生支出

(人民币元)Year￥Source:ZhaoYX,WangQ,TaoS,.Etal.,AnalysisandresultonChinahealthaccountassessmentfortheyearof2002,ChineseHealthEconomics2004,23(3).Rapidincreaseinhealthcareexpenditure（1978-2009）Source:HealthStatisticYearbook中国城乡的人均卫生支出750600450300150卫生支出占GDP的百分比%5.62%卫生资源是有限的美国： 年代 卫生投资 占国民生产总值

1950年 100亿 3.8％

1980年 2550亿 8.7% 1990年 11% 2000年 15%中国：

2000年 5.2%051015美国瑞士德国法国加拿大澳大利亚意大利日本英国墨西哥全球各国卫生支出占GDP的百分比Source:OrganizationforEconomicCooperationandDevelopmentYear2013卫生总费用THE据初步核算，2013年全国卫生总费用预计达：3166.15BillionYuan人均卫生费用：@2326.8yuan(Euro300)卫生总费用占GDP百分比为5.57%

城乡差别人口Urban/Rural30%/70%卫生资源分配Urban/Rural70%/30%乡村卫生支出在全国的总比例37.5%(1997)to32.7%(2000)年均增长incr%(1991-2000)13.1%National12.8%inRural15-20%inUrban国家卫生支出的结构组成Source:theInstituteforHealthEconomics,MOH占GDP％个人承担(%)政府、社会承担(%)中国5.1359.041.0发达国家8.527.073.0转型国家5.330.070.0最不发达国家4.440.759.3其他发展中国家5.642.857.2全球平均5.738.261.8全国卫生支出，按国家组别，分组

2000China’sHealthSystemPerformance(WHO2000) (outof191nations) RankingHealthindicators 81Responsiveness 88Fairnessof

HealthAccessibility 188

(India43,Iraq56;only>Brazil,BurmaandSierraLeone)Efficiency 144As-an-all

132

(131Bengal,133Pakistan)32SomepositivechangesindividualGovern’tSocial/employerYear2013THE:3166.15BillionYuanGov:952.14BillionYuan（30.1%）Society:1141.34BillionYuan（36.0%）Personal:1072.68BillionYuan（33.9%）

卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式，分配和利用有限的卫生资源当人们对健康的需求欲望的无限性与资源的稀缺或有限性产生矛盾时什么是卫生经济学？是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。运用经济学的基本原理和方法来研究卫生资源的筹措、配置和利用卫生服务的需求、定价与供给中的经济学问题卫生经济的政策和策略药物经济学评估在医药领域中的应用指导新药的研制生产和推广应用药品价格的制订和控制用于制订《医疗用药报销目录》制订基本药物目录，保证基本医疗服务帮助病人正确选择药物确定药物的适用范围，有助于标准诊疗操作程序的制定帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药为卫生决策和评估提供科学依据药物经济学评估的目的优化成本效果 提高治疗效率“合理” “经济”疗效相等或相近 降低成本成本相等或相近 提高疗效降低成本的同时 提高疗效疗效大幅度提高 成本稍微提高成本大幅度下降 疗效稍微下降药物经济学评估的适用时机成本

高于 等于 低于

高于

yes no no

效果 等于

no 无所谓

no

低于

no no yes问题1：肝癌的普查方式选择AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？问题2：壶腹部肿瘤的诊断：B超？CT？MR？ERCP？问题3：肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择药物？内镜？手术？联合治疗？问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：H2受体拮抗剂?

质子泵抑制剂?

抗Hp治疗：质子泵抑制剂+抗生素?铋剂+抗生素?问题5：终末期肾病(尿毒症)的治疗：长期血液透析？腹膜透析？肾移植？问题6：晚期恶性肿瘤的处理：积极支持治疗？对症治疗，减轻痛苦？您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。临床经济学临床经济学临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。垂体后叶素治疗，有效率50％善宁治疗，有效率为90％垂体后叶素治疗费用，200元善宁费用：2700元；资料1：食管静脉曲张出血治疗资料2:活动性乙肝的治疗治疗活动性乙型肝炎，干扰素，一疗程（1年）需花费20000元，HBsAg阴转在40%左右拉米夫丁，一疗程（1年）需花费7000元，HBsAg阴转在40%左右副作用？资料3:球部溃疡的药物治疗H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元学习临床经济学的目的阅读有关卫生经济、临床经济学的论文；指导临床实践中合理选择各种诊疗措施；在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价。临床经济学的评价设计要求两种或两种以上的措施，比较成本、效果成本资料的来源：本地费用支出估计平均费用支出估计效果资料的来源：本地随机对照临床试验结果文献RCT或者Meta分析结果贴现计算、敏感性分析，推广及应用价值临床经济学评价方法

是否同时成本和效果 否 是是否两种 否 检查成本 成本效果描述或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小成本分析 成本分析 成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析成本及其测定成本的定义：是处理疾病过程中所需的人力、物力和土地资源的价值成本的计算：是站在一定的立场上的病人医疗费用支付者医疗服务提供者政府或社会收费成本成本组成直接成本医疗&非医疗成本间接成本无形成本成本组成直接成本，即卫生服务成本直接医疗成本：用于诊疗、预防、保健等方面的成本，如初级保健、社区服务、门诊和住院、诊断、化验、手术、药品（包括OTC药物）、康复、假肢等直接非医疗成本：因病而花费的属于非医疗服务的成本，如伙食、交通、住宿等和家属看护的费用（食、住、行等）成本组成直接成本医疗&非医疗成本间接成本无形成本成本组成间接成本是指与其他干预措施或项目共同分享的资源，需要重新分配到其他活动中去因病缺勤、误工、病休、失能、死亡、提早退休、失业对病人及家属劳动力的影响所造成的经济损失与病残有关的成本与死亡有关的成本成本组成直接成本医疗&非医疗成本间接成本无形成本成本组成无形成本疼痛、不适、悲痛、焦虑、悲伤等非经济的结果成本组成和计算只计算与研究疾病有关的成本，不包括其他伴随疾病的治疗费用不同年份的医疗成本相加时，需要考虑通货膨胀的因素成本的研究方法从全社会角度（要考虑间接的生产力成本）成本的收集（文献、DRG费用、病史分析、数据库、Delphi专家咨询）受各国经济、医疗实践、卫生资源利用、贴现率的影响意愿支付法多国、多中心研究结果的可比性效果指耗用资源后得到的结果效果effectiveness效用utility效益benefit

效果Effectiveness：常用治疗的临床指标来表示，如抢救病人数、治愈率、延长的生命年效用Utility：主要用生活质量来表示治疗结果，常用生命质量调整年(qualityadjustedlifeyears，简称QALY)和健康等价年来表示效益Benefit：一般用货币来表示，常用的测算方法是人力资本法(humancapital)和意愿支付法(willingnesstopay)临床经济学评价方法

是否同时成本和效果 否 是是否两种 否 检查成本 成本效果描述或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小成本分析 成本分析 成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析

经济学研究的方法学模型2疾病负担研究的方法学疾病负担(burdenofdisease)是指由于疾病给病人本人、家庭和社会带来的损失疾病负担健康的负担经济的负担生命年（长期）健康问题（短期）症状体征失能状况质量调节生命年失能调节生命年直接卫生保健负担直接非卫生保健负担发展性服务和特殊教育负担间接经济负担生命质量无形负担疾病经济负担的测算疾病经济负担，即因疾病而引发的各种费用直接卫生保健费用：诊断、治疗和康复等费用直接非卫生保健费用：交通费和住宿费等发展性服务和特殊教育费用为改善出生缺陷病人症状、提高其生活适应性而发生的费用康复器材费、保健品费、看护费和特殊教育费等间接疾病负担患者本人因疾病而导致劳动时间减少或劳动能力降低所造成的经济损失病人家属因疾病而照料病人导致劳动时间减少所造成的经济损失临床经济评价方法(1)最小成本分析

(Cost-MinimizationAnalysis,CMA)假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的成本，成本最小的措施就应该是被选择的又称为“成本确认分析(Cost-identificationAnalysis)”例骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较

住院治疗 早期出院 节余 直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271 510临床经济评价方法(2)成本-效果分析

(Cost-EffectivenessAnalysis,CEA)分析成本消耗后产生的结果计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的成本这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。临床经济评价方法(2)效果的表示：健康结果的自然单位临床的功效指标（治愈率、终末期事件等）临床的中间指标（如血压、血糖、胆固醇等生化、血清学标志）健康指标（期望寿命、病残/减寿年数）效用指标（QALY、DALY）效果的表示中间结果(intermediateorsurrogatemeasures)：症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度、血压下降百分率健康结果(healthmeasures)：病残天数、生命年延长、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日食管静脉曲张出血治疗：成本-效果比(Cost/Effectiveness)

成本 效果(有效率)垂体后叶素 200 0.5善宁 2700 0.9垂体后叶素： C/E=200/0.5=400善宁：

C/E=2700/0.9=3000增量分析

(incrementalanalysis)两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。边际成本效益比(C1-C2)/(E1-E2)=C/E增量成本效果分析决策点新药A老药BD成本

=成本A-成本BD结果

=结果A-结果B比较成本A成本B结果A结果B食管静脉曲张出血治疗：增量分析

成本 效果(有效率)垂体后叶素 200 0.5善宁 2700 0.9垂体后叶素： C/E=200/0.5=400善宁：

C/E=2700/0.9=3000 ∆C/∆E =(2700-200)/(0.9-0.5) =6250/增加1个疗效敏感度分析

(sensitivityanalysis)双向敏感度分析改变总住院费用，床日费用，平均住院日改变治愈率（%）改变生存率（%）改变贴现率（一般为5%）基本情况的估计分析basecaseestimateanalysis--最好的情景（best-casescenario）--最差的情景（worst-casescenario）结果和成本的贴现未来的结果和成本应使用同样的贴现率贴现率=1/(1+r)n对贴现率应进行敏感度分析根据可能的利率成本效果分析的四种可能结果

成本 高低效高？？

采用果低淘汰

？？成本-效果分析图

最大的意愿支付成本效果的范围效果的差异成本的差异成本-效果分析的用途和局限性在一定的资源条件下，从多种干预措施中选择一个能产生最大效果的措施确定卫生部门的优先重点：将资源从较差成本效果的项目中转移到较好成本效果的项目可以提高资源的配置效率（allocativeefficiency）许多高新技术需要进行成本效果评价仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较没有考虑生命质量临床经济评价方法(3)成本－效用分析

(Cost-UtilityAnalysis,CUA)是成本－效果分析的特殊形式以病残或病死为结果由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位(QALY)。生命质量(Qualityoflife)生命质量可以用效用表估计由病人自我测量健康结果（patient-reportedoutcomemethodology，PRO）常用的调查表有WHO-QoL,SF-36,SF-12,EuroQol（EQ-5D）,Nottinghamhealthprofile（NHP）,Rosserindex,Sicknessimpactprofile（SIP）等生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自我保健、日常活动心理功能：压抑、愤怒、忧虑社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐认知功能：记忆、警觉和判断一般健康：健康、感觉、生活满意度效用值资料健康状况 效用值健康 1高血压治疗副作用 0.95-0.99肾移植 0.84中度心绞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64严重心绞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知觉 <0.00QALY(QualityAdjustedLifeYears)QALY=(LifeExpectancy)*(QualityofLife)If,QOL=0.7AND,某治疗可使生命延长10年QALY=0.7*10=7即，某治疗可获得7个QALY效用值测定标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选择间做出判定时间交换法：好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些等级尺度法(0-10等分)时间交换法某心绞痛病人，如果不治疗可以活25年（X年）如果有一种治疗可以使心绞痛完全缓解，但要缩短寿命如何选择？如果缩短到能活15年愿意选治疗，而如果活14年宁愿选择不治疗即，没有心绞痛的15年就相当于有心绞痛的25年心绞痛的效用值：15/25=0.6临床经济评价方法(4)成本－效益分析

(Cost-BenefitAnalysis,CBA)在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果换算成货币单位再进行比较。常为领导为分配资源作决策时提供经济学依据例：尿路感染的处理方法A:SMZ预防； B:无预防用药,感染时治疗疗效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人费用:预防85元/年/人； 治疗:126元/人次人均费用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元净效益：B－A=274元“效益－成本>0”?or“效益/成本>1”?疫苗接种肿瘤普查戒烟关闭卷烟厂婚检…….CUA、CBA的进一步分析增量分析敏感性分析贴现分析敏感性分析目的是观察不确定因素在一定范围内变化对预期结果的影响单因素敏感性分析、多因素敏感性分析对于所估计的概率都应进行敏感性分析估计概率的可信限的宽窄决定了敏感性分析范围的宽窄效用值也应该进行敏感性分析

临床经济学评估方法的比较方面最小成本分析成本效果分析成本效用分析成本效益分析研究要求治疗效果相同成本、效果成本、效用成本、效益结果单位货币单位临床效果指标生活质量调整年货币单位结果表示成本差别成本效果比值成本效用比值净效益疾病间比较不能 不能能够 能够与非医疗不能 不能不能 能够开支比较常用的决策分析模型决策树模型Markov模型CEA实例：十二指肠球部溃疡的治疗比较OA组和AMT组的治疗方案根除Hp并防止溃疡复发的效果基于随机临床试验观察终点溃疡愈合、Hp根除、溃疡复发费用直接医疗、直接非医疗、间接费用敏感性分析陈世耀新消化病学杂志1997:5(5)文献评阅的方法

－循证实践的基础研究结果是否正确－科学性评价研究结果的大小－如何表示研究结果能否应用－循证实践文献评阅

(1)结果是否正确：0.本身研究的可信程度如何？是否提供了完整的经济分析；是站在何人的立场上进行评价；是否比较了所有相关的临床措施；成本和效果的测量是否正确；成本和效果资料是否进行增量分析；是否进行了敏感性分析；估计的成本和效果是否来源于干预人群。文献评阅

(2)结果是什么：增量成本和效果是多少各亚组增量成本和效果有无不同年龄组，不同病因组，不同功能状态组允许变化的不确定值是多少不同人群，不同时间，不同地点治疗有效率、材料费用文献评阅

(3)结果能否用于临床实践：病人是否有预期的相似的临床结果；人群是否相同临床处理是否相似依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率病人的成本是否与文献中的相似成本的组成，成本的来源，每一项目的费用临床医师的挑战选择最适宜的诊断方法；提供最安全、经济、有效的治疗方法；进行最精确的预后估计。－应用循证医学方法病人的意愿！！病人自己的选择：在目前的状态下，最终仍需要病人为自己的治疗做出选择；前提是：临床医生应用循证医学方法，如实地告诉病人疾病的诊断、目前的状态、处理与不处理的利弊、处理的方法以及各自的优缺点、可能的好处与风险以及经济负担。

谨慎地应用临床经济分析结果：国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国外文献报告与国内存在很大差别；收费项目的明显差别资料的病例人群与国内有一定差别；疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别国内外人们对生命价值的取向不同。循证实践从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料(证据)的科学性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。食管静脉曲张首次出血预防患者徐XX，男性，45岁；临床诊断为慢性乙肝肝硬化；临床表现为腹胀、腹水征，轻度黄疸，白蛋白30g/L，凝血酶元时间15秒(正常11秒)；B超检查提示肝硬化、脾肿大，腹水，门脉16mm；胃镜检查显示距门齿30-40cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。临床问题病人的问题：我该怎么办？医生的问题：诊断：乙型肝炎肝硬化、肝功能失代偿(ChildC级)治疗：一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)；保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)；对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)；预防和处理并发症治疗。临床问题

－预防首次曲张静脉破裂出血食管静脉曲张破裂出血相关的死亡率在30％-70％；无出血病史，肝功能失代偿(ChildC级)；基于循证医学的观点，提出的问题是：是否需要采取措施预防食管静脉曲张破裂出血？如果需要，采取何种措施更合适，是药物预防、内镜下治疗、介入治疗或者手术治疗？该措施对病人的利弊如何？文献检索数据库为美国国立医学图书馆PubMed系统；主题词为：“primaryesophagealvaricesbleeding(第一次食管静脉曲张出血)”；限定(Limited)：“clinicaltrial或者Meta分析，human，English”(临床试验或Meta分析，人类，英文文献)。把检索范围局限于在英文发表的，人体的、预防第一次食管静脉曲张出血的临床试验范围内。文献检索结果(1)处理上述问题的方法：选择观察而不给予任何预防出血的处理；选择药物预防，包括心得安和单硝酸异山梨醇酯；选择内镜下治疗的方法，包括内镜下注射硬化剂和套扎治疗；没有手术分流或断流用于预防食管静脉曲张首次出血的临床试验报道，同时病人处于肝功能失代偿状态，目前不具备手术条件。文献检索结果(2)处理上述问题的选择：无论内镜治疗、药物治疗均优于临床观察即不采取干预措施。焦点问题内镜下治疗？vs.心得安药物干预？参考文献

(2)文献评价(1)决定Meta分析科学性的原则包括：系统综述的目的是否明确具体，并且是我们所关心的问题；方法学部分收集原始文献是否全部，并且评价了原始文献的真实性；不同原始文献的结果是否相似。文献评价(2)Imperiale报告:纳入了9项随机对照临床试验；5项601例病人比较了套扎治疗与不处理；4项283例病人比较了套扎治疗与心得安治疗；检查论文的方法学部分均符合上述三项Meta分析的原则。因此结果科学可信。预防首次肝硬化食管静脉出血Meta分析结果项目试验数病例数RR(CI95%)RRRNNT(CI95%)套扎vs.观察首次出血56010.36(0.26-0.50)64%4